Современные проблемы науки и образования. Переношенная и пролонгированная беременность. диагностика. осложнения. тактика родоразрешения. Переношенная или пролонгированная беременность Возможные опасности перенашивания

Перенашивание или пролонгированная беременность

Беременность, которая продолжается на 10-14 дней дольше, называют переношенной. Большинство беременных женщин не видят проблемы в том, что их ребенок может появиться на свет на 1-2 недели позже предполагаемого срока. Однако это не так, и перенашивание тоже может стать источником серьезных неприятностей для мамы и малыша.

Возможно как пролонгирование (удлинение) физиологической беременности, так и истинное перенашивание. Пролонгированная беременность продолжается дольше нормальной на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.

Истинное же перенашивание встречается в 2% случаев и характеризуется рождением ребенка с отчетливо выраженными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщиванием кожи. Уменьшается также и количество околоплодных вод. При значительном перенашивании в водах появляются примесь мекония (первородного кала), и цвет их становится зеленоватым или сероватым.

Среди причин перенашивания особое место занимают эндокринные нарушения – изменения в работе щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения центральной нервной системы, изменение соотношения женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона.

У женщин, перенесших аборты или воспалительные заболевания органов малого таза может снижаться сократительная способность матки, что также нередко становится причиной перенашивания. Перенашиванием часто страдают женщины, имеющие различные заболевания печени, желудка, кишечника. Эти болезни могут являться предрасполагающими факторами, так как при поражении печени нарушаются процессы обмена эстрогенов, что часто приводит к снижению возбудимости матки.

Было замечено, что у женщин, перенашивающих беременность, обычно бывает изменен характер менструаций: раннее и позднее начало менструаций. Нерегулярные месячные, длинный цикл (более 32 дней). У беременных, длительное время соблюдающих постельный режим, головка плода может своевременно не опуститься во вход в малый таз и не оказать раздражающего действия на рецепторный аппарат шейки матки.

Кроме вышеперечисленных существуют и другие факторы риска по перенашиванию беременности:

• различного рода нарушения функции яичников;
• угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами;
• наличие сопутствующей патологии;
• поздний гестоз ;
• сидячий, малоподвижный образ жизни женщины до и во время беременности.

Как же избежать возможных осложнений перенашивания?

На 41-й неделе беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных. Там проводят дообследование и решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов. Иногда врачам приходится прибегать к стимуляции (родовозбуждению). Тревожными сигналами при этом являются снижение двигательной активности плода, ухудшение его сердечной деятельности.

Если шейка матки не готова к родам, то на протяжении нескольких дней проводят ее подготовку при помощи специальных гормоносодержащих гелей – шейка матки размягчается, ее канал расширяется. Выполнение всех рекомендаций врачей, а также регулярное посещение женской консультации поможет вам родить здорового и зрелого малыша самим и в срок.

Невынашивание беременности и преждевременные роды на сегодняшний день, к сожалению, остаются открытыми вопросами в отрасли акушерства и гинекологии. Причем, данные проблемы являются актуальными не только для медицины и социума в целом, но нередко трагедией для каждой женщины, перенесшей срыв беременности.

Невынашивание беременности и преждевременные роды приводят к высоким перинатальным рискам и осложнениям как для женщины, так и для плода. Количество преждевременно рожденных детей во всех развитых странах мира исчисляется в миллионах, не смотря на высокие достижения медицинских ученых, представителей фармацевтической отрасли, колоссального опыта специалистов (акушер-гинекологов, перинатологов, неонатологов). Около 70 % всех случаев неонатальной смертности, составляют недоношенные дети. Большинство из выживших детей имеют неврологические нарушения различной степени выраженности.

Рождение недоношенного ребенка (особенно с низкой и экстремально низкой массой тела) подразумевает тяжелое испытание как для самого малыша, так всей его семьи. Связанно это не только с тяжелыми переживаниями о его жизни и здоровье, но и с огромной материальной нагрузкой, ложащейся на плечи родителей. В зависимости от срока гестации, в котором был рожден малыш, он будет нуждаться в большей или меньшей медикаментозной, социальной, физической поддержке. И в основном, все эти факторы «выживания» напрямую зависят от финансовых возможностей семьи.

Чем выше срок гестации и выше уровень оказания реанимационной помощи, тем выше шанс на благоприятный исход с минимальными осложнениями в ближайшем и отдаленном будущем. Наиболее фундаментальной профилактикой столь тяжелых испытаний, является предупреждение преждевременных родов. Проблема требует дополнительных, новых подходов и глубокого изучения.

На сегодняшний день, представителями «акушерского звена», должны выполняться следующие задачи:

• Раннее выявление угрозы преждевременных родов
• Подготовка плода к преждевременному рождению

В случаях раннего выявления предрасположенности к невынашиванию, появляется шанс проведения эффективной профилактики, дополнительной диагностики и лечения патологий, ведущих к преждевременным родам.

Среди этиологической мультифакторности проблемы, можно выделить следующие факторы риска :

• инфекционный;
• неблагоприятный социально-экономический фактор;
• отягощенный анамнез предыдущих беременностей;
• неадекватный иммунный ответ иммунной системы на имплантацию плодного яйца;
• тяжелые метаболические, эндокринные заболевания;
• ранний возраст беременной (или наоборот);
• вредные привычки у беременной;
• отягощенная наследственность и др.

Диагностика риска преждевременных родов и их профилактика

Если женщина со всей ответственностью занимается подготовкой к беременности, факторы риска по невынашиванию/преждевременным родам выявить гораздо легче. Нередко, у некоторых из женщин уже есть в анамнезе потери беременности. В таких случаях, они обычно систематически наблюдаются у врача, проходят необходимые исследования, что в разы повышает шансы на более позднее родоразрешение (чем больше гестационный возраст, тем лучше и для матери и для плода), и служит надежной профилактикой преждевременных родов.

К показательным диагностическим мероприятиям относятся:

• цервикометрия трансвагинальным датчиком при УЗИ;
• обнаружение в 24 недели с слизистом слое матки плодового фибронектина (гликопротеина);
• наличие связывающего протеина инсулинподобного фактора роста в цервикальном канале;
• повышение в 20 недель уровня кортикотропин-рилизинг-гормона в плазме (в три раза и более);
• повышение эстриола в слюне (выше 2,1 нг/мл);
• определение цитокинов TNF-a, ИЛ-1b, ИЛ-6 в крови матери указывает не только на риск преждевременных родов, но и на наличие внутриутробной инфекции;
• тест на определение фосфорилированной формы протеина-1, диагностическая значимость которого равна 89%, специфичность – 100%.

Мероприятия для пролонгирования беременности

Для крошечной внутриутробной жизни каждый дополнительный день в оптимальных условиях является крайне важным. Порой, всего несколько суток определяют умение ребенка дышать, бороться с гипоксией и инфекциями.

К мероприятиям по пролонгированию беременности относятся:

• токолитическая терапия (профилактика респираторного дистресс-синдрома плода), препаратами которой являются: селективные β-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина, блокаторы кальциевых каналов;
• назначение кортикостероидных препаратов;
• назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин);
• назначение сернокислой магнезии.

Отношение к использованию магнезии, как токолитика остается неоднозначным. Не смотря на имеющиеся положительные результаты многократного применения, к назначению его все же относятся с опаской (ввиду некоторых отрицательных эффектов). Чем ниже срок беременности, тем более выраженный эффект, касающийся предупреждения преждевременных родов (при приеме магнезии). По этой причине, на ранних сроках, обязательно должна проводиться диагностика дефицита макроэлементов с дальнейшей его коррекцией.

И запоздалые роды очень часто осложняют течение беременности. Но ведь существует и пролонгированная беременность. Чем же они отличаются.

Переношенная беременность – это такая беременность, которая продолжается на 10-14 дней больше, чем физиологическая беременность и общая ее продолжительность составляет 290-294 дня (42 недели). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Беллентайна-Руни).

Пролонгированная беременность , так же продолжается до 290-294 дней, но ребенок рождается функционально зрелый, без признаков переношенности.
Частота перенашивания, по мнению различных авторов, составляет 1,4 - 42%.

Осложнения, которые могут возникнуть при переношенной беременности:

• Плацентарная недостаточность
• Гипоксия плода
• Родовая травма (как у ребенка, так и у матери)
• 
  Синдром дыхательных расстройств и пневмопатия
• 
  Внутриутробное инфицирование
• 
  Перинатальная смертность
• 
  Перинатальная заболеваемость
• 
  В отдаленном периоде может быть отставание ребенка в физическом и нервно-психическом развитии
• 
  Во время родов могут возникнуть аномалии родовой деятельности
• 
  Кровотечение в послеродовом периоде
• 
  Высокий процент кесарева сечения при переношенной беременности

Причины переношенной беременности:

• Нейроэндокринные заболевания, ожирение
• 
  Возраст старше 30 лет
• 
  Перестройка в центральной нервной системе с преобладанием влияния парасимпатической нервной системы
• 
  Изменение соотношения гонадотропных гормонов, прогестерона, снижение уровня эстрогенов, кальция, калия, ацетилхолина
• 
  Перенесенные аборты в анамнезе
• 
  Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы в анамнезе
• 
  Запоздалое созревание плаценты
• 
  Хроническая плацентарная недостаточность
• 
  Изменение иммунного статуса
• 
  Пороки развития центральной нервной системы у плода
• 
  Врожденные пороки развития у плода

Изменения в околоплодных водах при переношенной беременности:

При переношенной беременности происходит изменение как количества, так и качества . При перенашивании количество околоплодных вод уменьшается и возникает маловодие. В норме к доношенному сроку количество околоплодных вод составляет 800-900 мл, тогда как при перенашивании количество околоплодных вод уменьшается на 100-200 мл в неделю.

Происходит изменение прозрачности околоплодных вод. При легкой степени перенашивания воды приобретают опалесцирующую, беловатую окраску, за счет растворения смазки плода в водах. При тяжелых формах переношенной беременности цвет околоплодных вод может становиться зеленоватым и даже желтоватым, за счет выхода мекония в околоплодные воды.

При переношенной беременности меняется состав околоплодных вод. Изменяется соотношение белков лецитина и сфингомиелина. Эти белки в норме способствуют образованию сурфактанта в легких плода. При дисбалансе этих белков сурфактант перестает образовываться и у ребенка возникает синдром дыхательных расстройств и пневмопатия.

Изменяется бактерицидное свойство околоплодных вод. Чем дольше срок перенашивания, тем больше бактерий накапливается в водах.

Возникают изменения в пуповине, которые приводят к уменьшению количества вортонова студня («тощая пуповина»), за счет чего нарушается пуповинный кровоток, что приводит к централизации кровообращения у плода с недостаточным питанием перифирических отделов.

Диагностика переношенной беременности трудна не только в отсутствии достоверных признаков перенашивания, но и в невозможности точно установить срок беременности в каждом конкретном случае. Во время диагностики переношенной беременности опираются на следующие критерии:

Наличие переношенной беременности в анамнезе.
- Систематическое наблюдение за женщиной во время беременности позволяет более точно ориентироваться в правильном сроке беременности.
- Проведение амниоскопии
- Проведение амниоцентеза
- Проведение кардиотокографии
- Проведение допплерометрии
- Проведение кольпоцитологического теста

После рождения и осмотра ребенка, можно сделать точное заключение была ли беременность переношенной или пролонгированной. В этом помогают признаки переношенности - синдром Беллентайни-Руни:

Отсутствие пушковых волос на теле ребенка
- Отсутствие первородной смазки
- Повышенная плотность костей черепа ребенка
- Узость швов и родничков между костями черепа ребенка
- Удлинение ногтей на руках и ногах малыша
- Зеленоватый оттенок кожи ребенка
- «Пергаментная» сухая кожа
- Мацерация стоп и ладоней (руки, ноги «прачки»)
- Снижение тургора кожи малыша
- Слабо развита подкожно-жировая клетчатка

Срок беременности определяют по дате последней менструации, по данным предполагаемой овуляции, по данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективных методов исследования (формулам Скульского, Жорданиа, Фигурнова и др.). Наименьшее расхождение в установлении срока беременности и даты родов наблюдается при определении но дате последней менструации (при правильном цикле).

При установлении срока беременности и даты предполагаемых родов, следует обратить внимание на общее состояние беременной, течение данной беременности (гестоз), срок менархе и особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе.

При диагностике перенашивания учитывают данные объективных методов исследования, приведенные выше в разделе "Клиническая картина".

При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только значительные размеры плода и высокое стояние дна матки.

В диагностике истинного перенашивания беременности большую роль играют результаты амниоскопии, ультразвукового исследования, фоно- и электрокардиографии плода, КТГ, исследования амниотической жидкости, допплерометрической оценки кровотока, цитологического исследования влагалищного мазка и др.

Если на основанных данных указанных методов исследования нельзя поставить диагноз переношенной беременности , их следует повторить.

Динамическое наблюдение с помощью амниоскопии (через каждые 2 дня, начиная с 6-гo дня после предполагаемого срока родов) позволяет своевременно обнаружить изменения, типичные для перекашивания: уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество (или отсутствие) хлопьев казеозной смазки, их слабая подвижность. На ранних стадиях перенашивания воды "мутные" опалецирующие, что объясняется наличием в них эпидермиса плода. Отслаиваемость плодного пузыря при переношенной беременности наименьшая. Описанная амниоскопическая картина не характерна для пролонгированной беременности (Лампе Л., 1979; Перснанинов Л.С. и соавт., 1973; Чернуха Е.А., 1982; Савельева Т.М., 2000).

Примерно в восьми случаях из сотни от последней менструации до родов проходит более 42 недель. Такую беременность, длящуюся дольше, чем большинство других, в медицине называют переношенной.

Это явление отнюдь не безобидно: довольно часто его последствиями становятся родовые травмы, необходимость кесарева сечения, развитие различных заболеваний у ребенка и другие родовые осложнения . Однако далеко не всегда врачи спешат вызывать роды: ведь порой «перенашивание» объясняется всего лишь ошибкой при определении предположительной даты появления малыша на свет.

Стоимость контроля за переношенной беременностью

• 3 500 Р Первичная консультация акушера-гинеколога + УЗИ
• 114 000 Р Контракт на ведение беременности
• 136 000 Р Контракт на ведение многоплодной или осложненной беременности

Когда беременность считается переношенной?

Перенашивание беременности может быть как истинным, так и мнимым. Первое также называют биологическим, а второе - хронологическим (допустимо и использование термина «пролонгированная беременность»). В случае мнимого перенашивания рождается здоровый ребенок без признаков внутриутробного страдания. По наблюдениям врачей, такое явление нередко наблюдается у женщин с продолжительным менструальным циклом (более тридцати дней).

Биологическое перенашивание беременности длится дольше двух недель после наступления предполагаемой даты родов. У появившегося на свет малыша неонатологи наблюдают признаки перезрелости: плотные кости черепа (из-за этого выход головы ребенка через родовые пути нередко затруднен) и сморщенную кожу. Пуповина после такой беременности бывает зеленоватого или желтоватого оттенка.

Специалисты

Диагностика

Переношенная беременность выявляется по результатам:

• анализа крови, околоплодных вод и секрета молочных желез;