Protocol clinic pentru avortul spontan spontan. Avort spontan spontan codul ICD 10 avort spontan

Sarcina poate fi amenințată de un număr foarte mare de afecțiuni patologice. O femeie ar trebui să fie conștientă de astfel de condiții și de măsurile posibile pe care le poate lua. Desigur, este greu să se facă fără participarea medicilor în astfel de situații dacă o femeie dorește să-și continue sarcina.

Amenințare de avort spontan: cod ICD-10

Ce spune clasificarea internațională a bolilor despre această situație problematică? Acesta este codul O20.0, care în această clasificare se numește amenințare de avort. ICD-10: amenințare de avort spontan (timpul) - ce se poate spune despre ele? În acest caz, există pericolul separării fătului de peretele uterin. Săptămâna a opta până la a zecea poate fi considerată cea mai periculoasă în acest sens.

Ultrasunete: amenințarea de avort spontan (MCD) este o reamintire a faptului că, cu diagnosticarea cu ultrasunete adecvată, după ce o femeie rămâne însărcinată, o astfel de problemă poate fi prevenită dacă se suspectează probleme la timp.

Semne ale unui avort spontan în stadiile incipiente

Primul simptom care ar trebui să alerteze o femeie este apariția durerii. În abdomenul inferior, puteți simți o senzație dureroasă de înghițit, care poate fi localizată și în regiunea lombară. În prezența unei răni sau a unei situații stresante, pot apărea dureri severe, care se transformă rapid în crampe. În acest caz, este posibil să aveți și sângerări intense. Dacă începe sângerarea, trebuie să apelați urgent o ambulanță, deoarece în acest caz vă puteți pierde propria sarcină.

Dacă există o amenințare de întrerupere a sarcinii, puteți observa și prezența scurgerii sângeroase. Uneori, astfel de secreții pot să nu existe atunci când există o amenințare. Dacă nu luați măsuri după apariția unei mici scurgeri sângeroase, aceasta se poate intensifica și dobândi o culoare stacojie sângeroasă. De ce apare o astfel de descărcare când există amenințarea de avort spontan? Faptul este că ovulul fertilizat începe treptat să se desprindă de pe peretele uterin, în urma căruia vasele de sânge sunt deteriorate.

Alte simptome includ o scădere a temperaturii bazale și o scădere a nivelului de gonadotropină corionică umană. Temperatura bazală a femeii trebuie monitorizată în mod regulat și numai atunci când se ajunge la un verdict cu privire la prezența unei amenințări. Dacă o femeie a avut probleme în a rămâne însărcinată de mult timp sau are dezechilibre hormonale persistente, va fi familiarizată cu programul de monitorizare a temperaturii bazale.

Amenințarea de avort spontan în stadiile incipiente: tratament

Medicii ruși preferă să adopte o abordare integrată pentru tratarea femeilor cu risc de avort spontan. Cu cât tratamentul este oferit mai devreme, cu atât este mai mare probabilitatea ca sarcina să fie salvată. Terapia utilizată trebuie să fie atât medicamentoasă, cât și de altă natură. De asemenea, trebuie să urmați o rutină zilnică și o alimentație adecvată.

Primul lucru de menționat este utilizarea terapiei de bază. Acest concept include respectarea regimului și alimentația alimentară adecvată. Femeile însărcinate ar trebui să evite activitatea fizică intensă uneori se recomandă să rămână în pat. Este important să dormiți suficiente ore pe zi și să vă mențineți odihna sexuală. În plus, este important ca dieta unei femei să conțină cantități adecvate de proteine, carbohidrați și grăsimi. Uneori, dacă o femeie este într-o stare nervoasă, va avea nevoie de ședințe de psihoterapie și auto-antrenament.

Ca mijloc de calmare, este indicată administrarea de tinctură de valeriană sau de mușcă.

Tratamentul amenințării cu avort spontan cu medicamente

Când amenințarea avortului spontan și simptomele sunt cunoscute, putem începe să vorbim despre metode de tratament cu medicamente.

Amenințarea cu avortul: forum - ce fel de cerere este aceasta? De foarte multe ori, dacă o femeie a fost diagnosticată cu acest lucru, ea caută undeva să găsească sprijin, atât moral, cât și sub formă de sfaturi. Și de foarte multe ori sursa unui astfel de sprijin sunt diversele tipuri de forumuri.

Amenințarea de avort spontan: ce să faci în acest caz? Medicii decid adesea să prescrie antispastice unei femei. Ele sunt reprezentate de drotaverină, noshpa, care duc la relaxarea mușchilor uterini. Cu toate acestea, de regulă, astfel de medicamente sunt administrate intramuscular. Un remediu excelent este Magne B6, care conține vitamina cu același nume și magneziu. Se mai folosesc supozitoare rectale cu papaverină. Papaverina este capabilă să facă față rapid durerii.

Adesea, atunci când există o amenințare de avort spontan, sunt utilizați agenți hormonali, și anume progesteronul. În stadiile incipiente, Duphaston este prescris într-o doză de 40 mg, patru comprimate deodată. După aceasta, trebuie să luați un comprimat la fiecare opt ore. Dacă nu este posibilă oprirea amenințării avortului spontan, atunci doza trebuie crescută. Un alt remediu prescris frecvent este Utrozhestan.

Sarcina după amenințarea de avort

Dacă o femeie are un avort spontan, ea este îngrijorată de ce să facă în continuare și de cât timp poate încerca să conceapă din nou un copil. Desigur, aceasta este o mare tragedie nu numai pentru femeia însăși, ci și pentru întreaga ei familie. De aceea, primul pas pe calea de recuperare poate fi considerat normalizarea propriei stări psiho-emoționale. Dacă o femeie nu poate face față singură, atunci trebuie să caute ajutor de la un psiholog sau psihoterapeut. Desigur, o femeie vrea să încerce să conceapă din nou un copil cât mai curând posibil. Dar nu este nevoie să te grăbești în asta.

Medicii recomandă femeilor să aștepte cel puțin șase luni înainte de a încerca să rămână însărcinată din nou. În această perioadă, trebuie să aveți grijă de contracepție fiabilă. Faptul este că, dacă o sarcină ulterioară are loc imediat după un avort spontan, probabilitatea ca situația să se repete de mai multe ori crește. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când planificați o sarcină ulterioară, dacă o femeie dorește să o ducă la termen.

Avortul spontan (avortul spontan) este întreruperea spontană a sarcinii înainte ca fătul să atingă o vârstă gestațională viabilă.

Conform definiției OMS, avortul este expulzarea sau extracția spontană a unui embrion sau făt cu o greutate de până la 500 g, ceea ce corespunde unei perioade de gestație mai mică de 22 de săptămâni.

COD ICD-10

O03 Avort spontan.
O02.1 Avort spontan eșuat.
O20.0 Amenințarea cu avortul.

EPIDEMIOLOGIE

Avortul spontan este cea mai frecventă complicație a sarcinii. Frecvența sa variază între 10 și 20% din toate sarcinile diagnosticate clinic. Aproximativ 80% dintre aceste pierderi apar înainte de 12 săptămâni de sarcină. Atunci când sarcinile sunt luate în considerare prin determinarea nivelurilor de hCG, rata de pierdere crește la 31%, 70% dintre aceste avorturi având loc înainte ca sarcina să poată fi recunoscută clinic. În structura avorturilor spontane sporadice precoce, 1/3 din sarcini sunt întrerupte înainte de 8 săptămâni din cauza tipului de anembrion.

CLASIFICARE

În funcție de manifestările clinice, există:

· amenințarea cu avortul;
· a început avortul;
· avort în curs (complet și incomplet);
· sarcina nedezvoltatoare.

Clasificarea avorturilor spontane adoptată de OMS este ușor diferită de cea utilizată în Federația Rusă, combinând începutul unui avort spontan și un avort în curs într-un singur grup - avortul inevitabil (adică continuarea sarcinii este imposibilă).

ETIOLOGIA (CAUZELE) AVARORULUI

Factorul principal în etiologia avortului spontan este patologia cromozomială, a cărei frecvență ajunge la 82–88%.

Cele mai frecvente variante ale patologiei cromozomiale în avorturile spontane precoce sunt trisomiile autosomale (52%), monosomia X (19%) și poliploidiile (22%). Alte forme sunt observate în 7% din cazuri. În 80% din cazuri, apare mai întâi moartea și apoi expulzarea ovulului fecundat.

Al doilea ca importanță dintre factorii etiologici este metroendometrita de diverse etiologii, care provoacă modificări inflamatorii la nivelul mucoasei uterine și împiedică implantarea și dezvoltarea normală a ovulului fecundat. Endometrita cronică productivă, mai des de origine autoimună, a fost observată la 25% dintre femeile așa-numite sănătoase din punct de vedere reproductiv care au întrerupt sarcina prin avort indus, la 63,3% dintre femeile cu avort spontan recurent și la 100% dintre femeile cu NB.

Printre alte cauze ale avorturilor spontane sporadice precoce se numără factori anatomici, endocrini, infecțioși, imunologici, care, într-o măsură mai mare, servesc drept cauze ale avorturilor spontane obișnuite.

FACTORI DE RISC

Vârsta este unul dintre principalii factori de risc la femeile sănătoase. Conform datelor obținute dintr-o analiză a rezultatelor a 1 milion de sarcini, la grupa de vârstă a femeilor între 20 și 30 de ani riscul de avort spontan este de 9-17%, la 35 de ani - 20%, la 40 de ani. - 40%, la 45 de ani - 80%.

Paritate. Femeile cu antecedente de două sau mai multe sarcini au un risc mai mare de avort spontan decât femeile nulipare, iar acest risc nu depinde de vârstă.

Istoricul avortului spontan. Riscul de avort spontan crește odată cu numărul de avorturi spontane. La femeile cu antecedente de un avort spontan, riscul este de 18–20%, după două avorturi spontane ajunge la 30%, după trei avorturi spontane ajunge la 43%. Spre comparație, riscul de avort spontan pentru o femeie a cărei sarcină anterioară s-a încheiat cu succes este de 5%.

Fumat. Consumul a peste 10 țigări pe zi crește riscul de avort spontan în primul trimestru de sarcină. Aceste date sunt cele mai revelatoare atunci când se analizează avorturile spontane la femei cu un complement cromozomial normal.

Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene în perioada anterioară concepției. Au fost obţinute date care indică un efect negativ al inhibării sintezei PG asupra succesului implantării. La utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene în perioada anterioară concepției și în primele etape ale sarcinii, rata avorturilor spontane a fost de 25% față de 15% la femeile care nu au primit medicamente din acest grup.

Febră (hipertermie). O creștere a temperaturii corpului peste 37,7 °C duce la o creștere a frecvenței avorturilor spontane precoce.

Traume, inclusiv metode invazive de diagnostic prenatal (coriocenteză, amniocenteză, cordocenteză) - riscul este de 3–5%.

Consumul de cofeina. Odată cu un consum zilnic de peste 100 mg de cofeină (4-5 căni de cafea), riscul avorturilor spontane precoce crește semnificativ, iar această tendință este valabilă pentru un făt cu un cariotip normal.

Expunerea la teratogene (agenți infecțioși, substanțe toxice, medicamente cu efecte teratogene) este, de asemenea, un factor de risc pentru avortul spontan.

Deficitul de acid folic. Când concentrația de acid folic în serul sanguin este mai mică de 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), riscul de avort spontan crește semnificativ de la 6 la 12 săptămâni de sarcină, ceea ce este asociat cu o incidență mai mare a cariotipului fetal anormal. .

Tulburările hormonale și stările trombofile sunt într-o mai mare măsură cauzele nu ale avorturilor spontane sporadice, ci ale avorturilor spontane obișnuite, a căror cauză principală este o fază luteală inadecvată.

Potrivit numeroaselor publicații, între 12 și 25% dintre sarcinile după FIV se termină prin avort spontan.

TABLA CLINICĂ (SIMPTOME) A ABORTULUI SPONTAN ȘI DIAGNOSTICUL

În cea mai mare parte, pacienții se plâng de scurgeri sângeroase din tractul genital, dureri în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui atunci când menstruația este întârziată.

În funcție de simptomele clinice, se face distincția între amenințarea de avort spontan, în curs, avortul în curs (incomplet sau complet) și sarcina înghețată.

Un avort amenințat se manifestă prin dureri sâcâitoare în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui și poate exista sângerare redusă din tractul genital. Tonul uterului este crescut, colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este închis, corpul uterului corespunde perioadei de sarcină. Ecografia înregistrează bătăile inimii fetale.

Când începe un avort, durerea și scurgerea sângeroasă din vagin sunt mai pronunțate, canalul cervical este ușor deschis.

În timpul unui avort, sunt detectate contracții contractive regulate ale miometrului. Dimensiunea uterului este mai mică decât vârsta gestațională așteptată, în etapele ulterioare ale sarcinii, este posibilă scurgerea OB. Faringele intern și extern sunt deschise, elementele ovulului fecundat sunt în canalul cervical sau în vagin. Descărcările de sânge pot fi de intensitate variabilă, adesea abundentă.

Avortul incomplet este o afecțiune asociată cu reținerea elementelor ovulului fertilizat în cavitatea uterină.

Lipsa contracției complete a uterului și închiderea cavității acestuia duce la sângerare continuă, care în unele cazuri provoacă pierderi mari de sânge și șoc hipovolemic.

Mai des, avortul incomplet este observat după 12 săptămâni de sarcină în cazul în care avortul spontan începe cu ruptura OB. Cu o examinare bimanuală, uterul este mai mic decât vârsta gestațională așteptată, există scurgeri sanguine abundente din canalul cervical, cu ajutorul ultrasunetelor, resturile de ovul fertilizat sunt determinate în cavitatea uterină, iar în al doilea trimestru - resturile de țesut placentar.

Avortul complet este mai frecvent la sfârșitul sarcinii. Ovulul fertilizat iese complet din cavitatea uterină.

Uterul se contractă și sângerarea se oprește. În timpul examinării bimanuale, uterul este bine conturat, dimensiunea sa este mai mică decât vârsta gestațională, iar canalul cervical poate fi închis. În cazul unui avort spontan, cavitatea uterină închisă este determinată cu ultrasunete. Poate exista o ușoară sângerare.

Avortul infectat este o afecțiune însoțită de febră, frisoane, stare de rău, durere în abdomenul inferior și scurgeri sângeroase, uneori purulente, din tractul genital. Examenul fizic evidențiază tahicardie, tahipnee, dezumflarea mușchilor peretelui abdominal anterior, iar examenul bimanual evidențiază un uter moale, dureros; Canalul cervical este dilatat.

În caz de avort infectat (în caz de infecții virale bacteriene mixte și tulburări autoimune la femeile cu avort spontan recurent, agravate de moartea fetală antenatală, antecedente obstetricale, infecții genitale recurente), imunoglobulinele sunt prescrise intravenos (50–100 ml soluție 10% din Gamimune©, 50–100 ml soluție 5% octagama© etc.). Se efectuează și terapia extracorporeală (plasmafereză, filtrare cu plasmă în cascadă), care constă în purificarea fizico-chimică a sângelui (eliminarea autoanticorpilor patogeni și a complexelor imune circulante). Utilizarea filtrării cu plasmă în cascadă implică detoxifierea fără îndepărtarea plasmei. În absența tratamentului, este posibilă generalizarea infecției sub formă de salpingită, peritonită locală sau difuză și septicemie.

Sarcina nedezvoltare (moartea fetală antenatală) este moartea unui embrion sau a fătului în timpul unei sarcini de mai puțin de 22 de săptămâni, în absența expulzării elementelor ovulului fertilizat din cavitatea uterină și adesea fără semne de amenințare de avort spontan. . Se efectuează o ecografie pentru a pune un diagnostic. Tactica de întrerupere a sarcinii se aleg în funcție de vârsta gestațională. Trebuie remarcat faptul că moartea fetală antenatală este adesea însoțită de tulburări ale sistemului hemostatic și complicații infecțioase (a se vedea capitolul „Sarcina în curs de dezvoltare”).

În diagnosticarea sângerării și dezvoltarea tacticilor de management în primul trimestru de sarcină, evaluarea ratei și volumului pierderii de sânge joacă un rol decisiv.

Când ultrasunetele prezintă semne nefavorabile în ceea ce privește dezvoltarea ovulului în timpul sarcinii intrauterine, se iau în considerare următoarele:

· lipsa bătăilor inimii embrionare cu CTE mai mare de 5 mm;

· absența unui embrion atunci când dimensiunea ovulului fetal, măsurată în trei planuri ortogonale, este mai mare de 25 mm cu scanarea transabdominală și mai mare de 18 mm cu scanarea transvaginală.

Semne ecografice suplimentare care indică un rezultat nefavorabil al sarcinii includ:

· un sac vitelin anormal care nu corespunde cu vârsta gestațională (mai mult), de formă neregulată, deplasat la periferie sau calcificat;

· Frecvența cardiacă fetală mai mică de 100 pe minut la 5–7 săptămâni;

· dimensiuni mari ale hematomului retrocorial (mai mult de 25% din suprafața oului fetal).

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Avortul spontan trebuie diferențiat de bolile benigne și maligne ale colului uterin sau vaginului. În timpul sarcinii, este posibilă scurgerea sângeroasă din ectropion. Pentru a exclude bolile cervicale, se efectuează o examinare atentă în speculum și, dacă este necesar, colposcopie și/sau biopsie.

Secreția de sânge în timpul unui avort spontan este diferențiată de cea din timpul unui ciclu anovulator, care este adesea observată atunci când menstruația este întârziată. Nu există simptome de sarcină, testul subunității b hCG este negativ. La examinarea bimanuală, uterul este de dimensiune normală, nu este înmuiat, colul uterin este dens, nu cianotic. Poate exista un istoric de nereguli menstruale similare.

Diagnosticul diferențial se realizează și cu alunița hidatiformă și sarcina ectopică.

Cu alunița hidatiformă, 50% dintre femei pot avea scurgeri caracteristice sub formă de bule; uterul poate fi mai lung decât sarcina aşteptată. Imagine tipică la ultrasunete.

Cu o sarcină ectopică, femeile se pot plânge de pete, dureri bilaterale sau generalizate; Leșinul (hipovolemie), o senzație de presiune pe rect sau vezică urinară și un test bHCG pozitiv sunt frecvente. Examenul bimanual evidențiază durere la mișcarea colului uterin. Uterul este mai mic decât ar trebui să fie în stadiul așteptat al sarcinii.

Puteți palpa o trompe uterine îngroșată, adesea cu bolți bombate. O ecografie poate detecta un ovul fecundat în trompa uterine, iar dacă se rupe, se poate detecta o acumulare de sânge în cavitatea abdominală. Pentru clarificarea diagnosticului este indicată puncția cavității abdominale prin fornixul vaginal posterior sau laparoscopia diagnostică.

Un exemplu de formulare de diagnostic

Sarcina 6 saptamani. Avort spontan incipient.

TRATAMENT

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Scopul tratării amenințării de avort spontan este de a relaxa uterul, de a opri sângerarea și de a prelungi sarcina dacă există un embrion sau un făt viabil în uter.

În SUA și țările Europei de Vest, amenințarea cu avort spontan înainte de 12 săptămâni nu este tratată, considerând că 80% dintre astfel de avorturi spontane se datorează „selecției naturale” (defecte genetice, aberații cromozomiale).

În Federația Rusă, o tactică diferită pentru gestionarea femeilor însărcinate cu amenințare de avort spontan este în general acceptată. Pentru această patologie se prescrie repaus la pat (repaus fizic și sexual), o dietă nutritivă, gestagene, vitamina E, metilxantine, iar ca tratament simptomatic - medicamente antispastice (drotaverină, supozitoare cu papaverină), sedative din plante (decoct de motherwort, valeriană).

TRATAMENT NON-medicament

Oligopeptidele și acizii grași polinesaturați trebuie să fie incluse în dieta unei femei însărcinate.

TRATAMENTUL MEDICAL

Terapia hormonală include progesteron micronizat natural 200-300 mg/zi (de preferat) sau didrogesteron 10 mg de două ori pe zi, vitamina E 400 UI/zi.

Drotaverina este prescrisă pentru durerea severă intramuscular la 40 mg (2 ml) de 2-3 ori pe zi, urmată de trecerea la administrarea orală de la 3 la 6 comprimate pe zi (40 mg în 1 comprimat).

Metilxantine - pentoxifilină (7 mg/kg greutate corporală pe zi). Supozitoarele cu papaverină 20–40 mg de două ori pe zi se administrează rectal.

Abordările privind tratamentul amenințării cu avortul spontan diferă fundamental în Federația Rusă și în străinătate. Majoritatea autorilor străini insistă că este nepotrivit să continui sarcina mai puțin de 12 săptămâni.

De remarcat faptul că efectul oricărei terapii - medicinale (antispastice, progesteron, preparate cu magneziu etc.) și nemedicinal (regim de protecție) - nu a fost dovedit în studii multicentre randomizate.

Prescrierea medicamentelor care afectează hemostaza (etamsilat, vikasol©, acid tranexamic, acid aminocaproic și alte medicamente) pentru sângerare la femeile însărcinate nu are nicio bază și efecte clinice dovedite, datorită faptului că sângerarea în timpul avorturilor spontane este cauzată de detașarea corionului (placenta timpurie). ) mai degrabă decât tulburări de coagulare. Dimpotrivă, sarcina medicului este de a preveni pierderea de sânge care duce la tulburări de hemostază.

La internarea în spital, trebuie efectuat un test de sânge pentru a determina grupa de sânge și afilierea Rh.

Cu un avort incomplet, se observă adesea sângerări abundente, care necesită asistență de urgență - îndepărtarea instrumentală imediată a resturilor de ovul fertilizat și chiuretajul pereților cavității uterine. Golirea uterului este mai blândă (este de preferat aspirația cu vid).

Datorită faptului că oxitocina poate avea un efect antidiuretic, dozele mari de oxitocină trebuie întrerupte după ce uterul s-a golit și sângerarea s-a oprit.

În timpul și după operație, se recomandă administrarea intravenoasă a unei soluții izotonice de clorură de sodiu cu oxitocină (30 de unități la 1000 ml soluție) în debit de 200 ml/h (la începutul sarcinii, uterul este mai puțin sensibil la oxitocină) . Se efectuează și terapie antibacteriană și, dacă este necesar, tratamentul anemiei posthemoragice. Femeilor cu sânge Rh negativ li se administrează imunoglobulină anti-Rhesus.

Este recomandabil să monitorizați starea uterului folosind ultrasunete.

În cazul unui avort complet în timpul unei sarcini de mai puțin de 14-16 săptămâni, este recomandabil să se efectueze o ecografie și, dacă este necesar, chiuretajul pereților uterin, deoarece există o probabilitate mare de a găsi părți ale ovulului fertilizat și deciduală. țesut din cavitatea uterină. La o dată ulterioară, când uterul s-a contractat bine, chiuretajul nu se efectuează.

Este recomandabil să se prescrie terapie antibacteriană, să se trateze anemia după cum este indicat și să se administreze imunoglobulină anti-Rhesus femeilor cu sânge Rh negativ.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical al sarcinii congelate este prezentat în capitolul „Sarcina în curs de dezvoltare”.

Management postoperator

La femeile cu antecedente de BIP (endometrită, salpingită, ooforită, abces tubo-ovarian, pelvioperitonită), terapia antibacteriană trebuie continuată timp de 5-7 zile.

La femeile rhesus-negative (în timpul sarcinii de la un partener rhesus-pozitiv), în primele 72 de ore după aspirarea sau chiuretajul în vid în timpul sarcinii mai mult de 7 săptămâni și în absența rhesus AT, imunizarea rhesus este prevenită prin administrarea de imunoglobuline antirhesus la o doză de 300 mcg (intramuscular).

PREVENIRE

Nu există metode specifice pentru prevenirea avortului spontan sporadic. Pentru prevenirea defectelor tubului neural, care duc parțial la avorturi spontane precoce, se recomandă prescrierea acidului folic cu 2-3 cicluri menstruale înainte de concepție și în primele 12 săptămâni de sarcină în doză zilnică de 0,4 mg. Dacă o femeie are antecedente de defecte ale tubului neural fetal în timpul sarcinilor anterioare, doza profilactică trebuie crescută la 4 mg/zi.

INFORMATII PENTRU PACENT

Femeile trebuie informate cu privire la necesitatea de a consulta un medic în timpul sarcinii dacă au dureri la nivelul abdomenului inferior, partea inferioară a spatelui sau sângerări din tractul genital.

URMARE

După chiuretajul cavității uterine sau aspirația cu vid, se recomandă evitarea folosirii tampoanelor și abținerea de la actul sexual timp de 2 săptămâni.

PROGNOZA

De regulă, prognosticul este favorabil. După un avort spontan, riscul de a pierde o sarcină ulterioară crește ușor și ajunge la 18-20% față de 15% în absența unui istoric de avort spontan. Dacă există două avorturi spontane consecutive, se recomandă efectuarea unei examinări înainte de apariția sarcinii dorite pentru a identifica cauzele avortului spontan la acest cuplu căsătorit.

Avort spontan– întreruperea spontană a sarcinii, care se încheie cu nașterea unui făt imatur și neviabil înainte de a 22-a săptămână de sarcină sau cu nașterea unui făt cu greutatea mai mică de 500 de grame (1)

Avort spontan obișnuit– întreruperea spontană a 3 sau mai multe sarcini înainte de 22 de săptămâni (OMS).
Riscul de avort spontan recurent este semnificativ mai mare la gravidele cu anticorpi antifosfolipidici sau anticoagulant lupus (LA) (2, 3, 4, 5). Anticorpii anticardiolipină (ACL) (anticorpii antifosfolipidici cel mai frecvent detectați) sunt prezenți la mai puțin de 10% dintre gravidele normale (2, 3, 6). Femeile cu anticorpi LCA au un risc de pierdere fetală de 3 până la 9 ori mai mare în comparație cu cele care nu au acești anticorpi (2, 3, 6). Anticorpii antifosfolipidici promovează tromboza arterială și venoasă.

Avort spontan eșuat(sarcină în curs de dezvoltare, avort ratat) - Termenul „moarte prenatală a fătului” se referă la situațiile în care fătul a murit deja, dar uterul nu a început încă să-l expulzeze. Anterior, mulți termeni au fost folosiți pentru a descrie această afecțiune, inclusiv „sac gol”, „avort spontan eșuat” și „sarcină înghețată”. În practică, în astfel de situații, fătul este mort, dar canalul cervical rămâne închis. Diagnosticul se face ecografic după depistarea simptomelor clinice precum spotting vaginal, absența bătăilor inimii fetale la auscultatie electronică (de la 12 săptămâni), absența mișcărilor fetale (de la 16 săptămâni) sau dacă dimensiunea uterului este mult mai mică decât era de așteptat (2).

În orice etapă, motivele întreruperii sarcinii pot fi:
- genetică;
— imunologic (APS, antigene HLA, histocompatibilitate);
- infectioase;
- anatomice (anomalii congenitale, infantilism genital, sinechii intrauterine, insuficienţă istmico-cervicală);
- endocrin (deficit de progesteron).

I. PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Avort spontan
Cod protocol:

Cod(uri) ICD-10:
O03 – Avort spontan
020.0 – Amenințare cu avort spontan
O02.1 – Avort spontan eșuat

Abrevieri utilizate în protocol:
Ecografia – examinare cu ultrasunete
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
NP - sarcina nedezvoltata
APS - sindromul antifosfolipidic
VA – anticoagulant lupus

Data elaborării protocolului: aprilie 2013.

Utilizatori de protocol: obstetricieni-ginecologi, medicii de familie.

Clasificare

Clasificare clinică (OMS)

După vârsta gestațională:
- precoce - avort spontan înainte de a 12-a săptămână de sarcină.
- Tarziu - avort spontan in termeni de sarcina de peste 12 saptamani pana la 21 saptamani.

După manifestările clinice:
- amenintare cu avort spontan;
- avortul este in desfasurare;
- avort spontan incomplet;
- avort spontan;
- avort spontan eșuat (sarcină care nu se dezvoltă).

Avortul este în desfășurare, avorturile spontane incomplete și complete sunt însoțite de sângerare (vezi protocolul: „Sângerări la începutul sarcinii”).

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază

De bază:
1. Studiul plângerilor, anamneză (întârzierea menstruației cu 1 lună sau mai mult), examen obstetrical special: examen obstetric extern (înălțimea fundului uterin), examinarea colului uterin pe speculum, examen vaginal.
2. Examenul cu ultrasunete este principalul pentru NB.
3. O scurtă listă de studii pentru spitalizare - nu este furnizată.

Criterii de diagnostic

Plângeri și anamneză
Spoting ușoară în cazul amenințării de avort spontan și în prezența manifestărilor clinice ale unui avort spontan eșuat, uneori însoțite de durere în abdomenul inferior, când menstruația este întârziată cu 1 lună sau mai mult sau când sarcina este stabilită. Poate exista o istorie de avorturi spontane, infertilitate și disfuncție menstruală.

Când sarcina nu se dezvoltă, semnele subiective ale sarcinii dispar, glandele mamare scad în dimensiune și devin moi. Menstruația nu se întoarce. Nu este observată nicio mișcare la ora estimată. Cu toate acestea, dacă apar mișcări fetale, acestea se opresc. Semnele clinice ale unei sarcini nedezvoltate (durere, sângerare din tractul genital, întârziere în dimensiunea uterului față de vârsta gestațională așteptată) apar la 2-6 săptămâni după încetarea dezvoltării embrionului. Stadiile de întrerupere a NB corespund stadiilor avortului spontan: amenințare de avort spontan, avort în curs, avort incomplet.

Este necesară o examinare amănunțită a istoricului medical pentru a determina criteriile clinice pentru prezența APS pentru a determina domeniul de aplicare al examinării și managementul ulterioară.

În cazul amenințării cu avort spontan la femeile cu avort spontan recurent, dacă nu a fost examinată înainte de debutul sarcinii reale; la femeile cu antecedente de naștere mortală, la femeile cu antecedente de complicații tromboembolice, este necesar să se efectueze o examinare în timpul acestei sarcini pentru a preveni avortul spontan și/sau nașterea prematură. În cazul unui avort spontan ratat, este necesar un istoric complet al APS pentru gestionarea ulterioară după îndepărtarea ovulului fertilizat.

Examenul fizic

Oexamen obstetric
1. VSDM – corespunde vârstei gestaționale în caz de amenințare de avort spontan, nu corespunde NB.
2. Examinarea colului uterin pe speculum, examen vaginal:
- sangerare usoara;
- colul uterin este închis;
- uterul corespunde varstei gestationale preconizate in cazul amenintarii cu avort spontan si nu corespunde in cazul NB.

Cercetare de laborator:
— determinarea concentrației de hCG în sânge. Concentrația de hCG corespunde duratei sarcinii în cazul amenințării de avort spontan, mai mică - în cazul sarcinii care nu se dezvoltă;
- examinarea pentru suspectarea SPA: anticoagulant lupus și prezența anticorpilor antifosfolipidici și anticardiolipidici, AChTV, antitrombină 3, D-dimer, agregare plachetar;
- studiul indicatorilor de hemostază în caz de avort spontan eșuat: timpul de coagulare a sângelui, concentrația de fibrinogen, APT, INR, timpul de protrombină.

Studii instrumentale

Examinare cu ultrasunete:
— prezența fătului și a bătăilor inimii acestuia, eventual prezența unui hematom retroplacentar;
- absența unui embrion în cavitatea ovulului după 7 săptămâni de sarcină sau absența bătăilor inimii în timpul unei sarcini nedezvoltate.

Indicatii pentru consultarea specialistilor:
— dacă se suspectează APS, consultați un terapeut/hematolog cu rezultatele testelor de laborator;
- în cazul unui avort spontan eșuat cu abateri severe ale hemostazei - consultarea medicului hemostaziolog.

Diagnostic diferenţial

Tratament

Obiectivele tratamentului: prelungirea sarcinii in caz de sarcina amenintata si indepartarea ovulului fertilizat in cazul avortului esuat.

Tactici de tratament

Amenințarea cu avort spontan

Tratament non-medicament (7):
- Tratamentul medicamentos nu este de obicei necesar.
— Sfătuiți femeia să se abțină de la activități obositoare și de la actul sexual, dar odihna la pat nu este necesară.
— Dacă sângerarea sa oprit, continuați observarea în tractul gastrointestinal. Dacă sângerarea reapare, reevaluați starea femeii.
— Dacă sângerarea continuă, evaluați viabilitatea fetală (test de sarcină/ecografia) sau posibilitatea unei sarcini extrauterine (ecografia). Sângerarea continuă, mai ales dacă uterul este mai mare decât era de așteptat, poate indica gemeni sau aluniță hidatiformă.
- Dacă se suspectează ICI, determinați lungimea colului uterin folosind o ecografie folosind un senzor vaginal la 18-24 săptămâni de sarcină (A,8).

Tratamentul medicamentos
A fost efectuată o revizuire a studiilor controlate randomizate sau cvasi-randomizate care au comparat progestativ cu placebo, niciun tratament sau orice alt tratament prescris pentru tratamentul amenințării de avort spontan. Două studii (84 de participanți) au fost incluse în meta-analiză. Într-un studiu, toți participanții au îndeplinit criteriile de includere, iar în celălalt, doar subgrupul de participanți care au îndeplinit aceste criterii a fost inclus în analiză. Nu a existat nicio dovadă că progesteronul vaginal a fost mai eficient în reducerea riscului de avort spontan decât placebo (risc relativ 0,47; interval de încredere (IC) 95% 0,17 până la 1,30). Datele rare din două studii metodologic slabe nu au furnizat dovezi care să susțină utilizarea de rutină a progestativelor pentru tratamentul amenințării de avort spontan. Nu există informații despre potențialele vătămări aduse mamei sau copilului, sau ambelor, atunci când se utilizează gestagens. Mai mult, sunt necesare studii mari, randomizate, controlate cu privire la efectul progestinelor în tratamentul amenințării de avort spontan, pentru a examina potențialele daune și beneficii (9,10).

Progesteronul nu este prescris în mod obișnuit pentru amenințarea de avort spontan. Poate fi prescris pentru amenințarea de avort spontan cauzată de insuficiența gestagenă a corpului galben. RecomandăriFDAcategorieD(Categoria D — există dovezi ale riscului de efecte adverse ale medicamentelor asupra fătului uman obţinute în timpul cercetării sau practicii. Cu toate acestea, beneficiile potențiale ale consumului de medicamente la femeile însărcinate pot justifica utilizarea acestora, în ciuda posibilelor riscuri).

Progesteronul micronizat natural nu este prescris în mod obișnuit pentru amenințarea de avort spontan. Poate fi prescris pentru amenințarea de avort spontan cauzată de insuficiența gestagenă a corpului galben. RecomandăriFDAcategorieD. (Există dovezi ale riscului de efecte adverse ale medicamentului asupra fătului uman, obținute din cercetare sau practică. Cu toate acestea, beneficiul potențial la utilizarea medicamentului la femeile însărcinate poate justifica utilizarea acestuia, în ciuda riscului posibil).

Didrogesteronul nu este prescris în mod obișnuit pentru amenințarea cu avort spontan. Poate fi prescris pentru amenințarea de avort spontan cauzată de insuficiența gestagenă a corpului galben, prezența endometritei cronice, prezența hematomului retrocorial, prezența anticorpilor la progesteron. Categoria de recomandare FDAnedefinit.(În absența unor informații obiective care să confirme siguranța utilizării medicamentelor la femeile însărcinate și/sau care alăptează, ar trebui să vă abțineți de la a le prescrie acestor categorii de pacienți).

O revizuire a studiilor controlate randomizate sau cvasi-randomizate la femei gravide care au avut cel puțin un istoric de pierdere fetală, prezența anticorpilor antifosfolipidici (APL) și care au primit orice terapie a constatat că singurul beneficiu semnificativ al terapiei observate a fost că combinația de heparină nefracționată și aspirină a redus rata pierderii fetale cu 54% (risc relativ [RR] 0,46, interval de încredere [IC] 95%: 0,29 până la 0,71) comparativ cu aspirina în monoterapie. Când studiile cu heparină cu greutate moleculară mică (LMW) și heparină nefracționată au fost reunite împreună, a existat o reducere cu 35% a avortului spontan și a nașterii premature (RR 0,65, IC 95%: 0,49 până la 0,86). Dozele diferite de heparină utilizate în diferitele studii incluse în revizuire nu au afectat rezultatele. Prin urmare, doza optimă de heparină (cea care aduce beneficii maxime în timp ce provoacă un rău minim) nu este încă cunoscută. Niciunul dintre celelalte tratamente studiate nu a avut un efect benefic semnificativ asupra rezultatului sarcinii în comparație cu placebo, deși nu poate fi exclus un mic efect benefic al aspirinei (11,12,13,14).

Alte tratamente– utilizarea pisarelor pentru un col uterin scurt după dispariția simptomelor unui avort spontan amenințat, dar astăzi nu există date sigure despre eficacitatea acestuia.

Intervenție chirurgicală: în prezența ICN, este posibil să se aplice o sutură pe uter, dar astăzi nu există date sigure despre eficacitatea acesteia.

Măsuri preventive: prevenirea nașterii premature în grupurile de risc:
Examinarea pentru APS în prezența criteriilor anamnestice și clinice (vezi mai jos) - anticoagulant lupus și prezența anticorpilor antifosfolipidici și anticardiolipidici, APT, antitrombină 3, D-dimer, agregare trombocitară.

Management în continuare: observatie clinica, conform protocolului de management al gravidei.

Avort spontan eșuat

Tratament non-medicament: Nu.

Tratamentul medicamentos
Utilizarea intravaginală a misoprostolului este o metodă eficientă pentru întreruperea unei sarcini înghețate până la 24 de săptămâni de gestație. Deși doza optimă pentru primul trimestru nu a fost încă stabilită clar, conform studiului Gilles (15), utilizarea intravaginală a 800 mcg repetată la fiecare trei zile a fost eficientă la 79% dintre femei până în ziua a șaptea (sau 87% în ziua a 30-a). ). În al doilea trimestru (10-24 săptămâni), se recomandă o doză mai mică de 200 mcg repetată intravaginal după 12 ore (studiul Jain (16)).

Alte tratamente- Nu

Intervenție chirurgicală: evacuarea oului fertilizat până la 14-16 săptămâni, de preferință aspirație manuală în vid (17,18,19).

Măsuri preventive
Prevenirea infecției în timpul evacuării oului fertilizat - menținerea asepsiei, prescrierea terapiei antibacteriene preventive.
Prevenirea avortului spontan la grupurile de femei cu pierdere recurentă a sarcinii sau insuficiență verificată a funcției corpului galben, inclusiv sarcinile induse și sarcinile după FIV, se realizează prin utilizarea:
- progesteron micronizat natural (vezi recomandările FDA de mai sus) 200-400 mg intravaginal în trimestrul 1-2 de sarcină pentru a preveni avortul spontan obișnuit și amenințat.
- kraynona (progesteron) - Recomandări FDA categoria D, pentru menținerea fazei luteale în timpul utilizării tehnologiilor de reproducere asistată (ART) 1 aplicator (90 mg progesteron) intravaginal zilnic, începând din ziua transferului embrionului, timp de 30 de zile de la data sarcinii confirmate clinic.
- didrogesteron (vezi recomandările FDA de mai sus) 10 mg de 2 ori pe zi până la 16-20 săptămâni de sarcină în caz de avort spontan recurent.

Management în continuare
— Prescrierea microdozelor de contraceptive orale combinate din prima zi a întreruperii sarcinii.
— Screening pentru ITS
— Consilierea genetică medicală este recomandată cuplurilor cu BN recurentă.
— Tratamentul inflamației cronice – endometrită cronică, salpingită cronică, vaginită, vaginoză, dacă este prezentă.
— Testarea pentru APS, dacă este disponibil criterii de diagnostic (Sapporo, 1999) ccompletări (MiyakisS. Etal.,2006): Anamnestic: cefalalgie, cardiopatie ischemică, tromboză arterială și venoasă, accidente cerebrovasculare tranzitorii, sindrom de pierdere a fătului, preeclampsie, eclampsie.
Clinic:
1. Tromboza vasculară
2. Patologia sarcinii: - unul sau mai multe cazuri de deces intrauterin a unui făt morfologic normal după 10 săptămâni de gestație, sau - unul sau mai multe cazuri de naștere prematură a unui făt morfologic normal înainte de a 34-a săptămână de gestație din cauza preeclampsiei severe sau eclampsie sau insuficiență placentară severă, sau - trei și mai multe cazuri consistente de avorturi spontane înainte de a 10-a săptămână de sarcină (excepție fac defecte anatomice ale uterului, tulburări hormonale, tulburări cromozomiale materne sau paterne).
- Manifestări persistente ale amenințării avortului spontan în timpul terapiei, dezvoltarea preeclampsiei severe în stadiile incipiente ale gestației.
— Determinarea anticoagulantului lupus și prezența anticorpilor antifosfolipidici și anticardiolipidici, AChTV, antitrombină 3, D-dimer, agregare trombocitară.

Avort spontan obișnuit:
a) cercetare genetică (studiul cariotipului părinților) pentru avortul spontan recurent în stadiile incipiente;

b) dacă se suspectează motive anatomice, se efectuează următoarele:
— Ecografia în prima fază a ciclului menstrual poate diagnostica un uter submucos, sinechii intrauterine, în a 2-a fază a ciclului - un sept intrauterin și un uter bicorn;
— RMN al pelvisului;
- histerosalpingografia în prima fază a ciclului menstrual ne permite să identificăm prezența ganglionilor miomatoși submucoși, sinechiilor și septului.

Dacă există cauze anatomice, este indicată îndepărtarea chirurgicală. Îndepărtarea chirurgicală a septului intrauterin, sinechiilor și nodurilor fibrom submucoși este însoțită de eliminarea avortului spontan în 70-80% din cazuri (categoria C). Cel mai eficient tratament chirurgical este utilizarea histeroresectoscopiei. Metroplastia abdominală este asociată cu un risc de infertilitate postoperatorie (categoria B) și nu îmbunătățește prognosticul sarcinilor ulterioare. După intervenția chirurgicală de îndepărtare a septului intrauterin, sinechii, în funcție de severitatea patologiei și de volumul intervenției chirurgicale, se prescriu medicamente contraceptive estrogen-gestagene, în caz de leziuni extinse, se introduce în uter un contraceptiv intrauterin sau un cateter Foley; cavitatea pe fondul terapiei hormonale pentru 3 cicluri menstruale, urmată de îndepărtarea acestora și continuarea terapiei hormonale pentru încă 3 cicluri de tratament fizic. Când apare sarcina, progesteron micronizat natural 200-400 mg până la 20 de săptămâni de sarcină.

ICI este o cauză frecventă de avort spontan în al doilea trimestru de sarcină. Semnele patognomonice ale ICI sunt scurtarea nedureroasă și deschiderea ulterioară a colului uterin care se termină cu avort spontan, care în trimestrul 2 duce la prolapsul sacului amniotic și/sau ruperea lichidului amniotic, iar în trimestrul 3 la nașterea unui copil prematur. De obicei, este imposibil să se evalueze probabilitatea de ICI înainte de sarcină.

c) dacă sunt suspectate cauze infecțioase ale avortului spontan recurent (avorturile spontane tardive și nașterile premature sunt cele mai tipice), se efectuează următoarele:
- microscopie Gram a frotiurilor din vagin și col uterin,
- examen bacteriologic al canalului cervical cu determinarea cantitativă a gradului de colonizare prin microfloră patogenă și oportunistă și a conținutului de lactobacili;
— detectarea infecțiilor gonoreice, chlamydia, trichomonas, purtător de HSV și CMV prin PCR;
— determinarea IgG și IgM la HSV și CMV în sânge;
- se efectuează biopsie endometrială în ziua 7-8 a ciclului menstrual cu examen histologic, PCR și examen bacteriologic al materialului din cavitatea uterină pentru a exclude o cauză infecțioasă a avortului spontan.

d) În cazul insuficienței hormonale a funcției corpului galben cauzată de insuficiența corpului galben în programul de pregătire a preconcepției, utilizarea progesteronului, progesteronului natural micronizat, didrogesteronului.

Indicatori ai eficacității tratamentului:
— Posibilitatea de prelungire suplimentară a sarcinii în cazul amenințării cu avort spontan la femeile cu avort spontan recurent.
— Absența complicațiilor precoce după evacuarea ovulului fertilizat în timpul unui avort eșuat.

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare:
- urgență - amenințare cu avort spontan cu sângerare crescută; avortul eșuat.

Avortul spontan, sau avortul spontan, este o întrerupere spontană neașteptată a sarcinii până la 24 de săptămâni. În cele mai multe cazuri, există sângerări vaginale anormale și dureri de crampe în abdomenul inferior.

Un număr semnificativ de avorturi spontane au loc înainte de 14 săptămâni, iar uneori avortul spontan apare atât de devreme încât femeia nici măcar nu bănuiește că a fost însărcinată.

Mai mult de 25% din toate sarcinile se termină cu avort spontan sau pierderea fătului înainte de a 24-a săptămână de sarcină.

Grupuri de risc

Cel mai adesea, avortul spontan apare la femeile sub 16 ani sau peste 35 de ani. În unele cazuri, este o consecință a patologiei cromozomiale sau genetice a fătului. Factorii de risc includ fumatul și consumul de alcool sau droguri în timpul sarcinii. Grupul de risc pentru avorturile spontane tardive include și femeile cu diabet.

În aproximativ 6 din 10 cazuri, cauza avortului spontan este prezența unei boli genetice sau a unei patologii la făt.

Avortul spontan precoce este tipic pentru sarcini multiple și poate apărea din cauza nivelurilor scăzute ale hormonului progesteron. Cauza avortului spontan tardiv (între săptămânile 14 și 24) poate fi slăbiciune a colului uterin sau o boală infecțioasă acută a mamei. Patologia formei uterului sau o tumoare benignă în peretele uterului poate duce, de asemenea, la avort spontan.

Clasificare după tipul de scurgere

• Amenințarea cu avortul. Fătul este în viață, colul uterin este închis. Deși poate apărea sângerare vaginală și este de obicei nedureroasă, sarcina va persista de obicei. Copilul se dezvoltă pe toată perioada alocată nașterea are loc în jurul săptămânii 40. Cu toate acestea, în unele cazuri, un avort amenințat se poate transforma într-un avort în curs.
• Avortul este în curs. De obicei, se caracterizează prin moartea fătului și dilatarea colului uterin. În cele mai multe cazuri, este însoțită de dureri cauzate de contracțiile uterului, cu ajutorul cărora fătul este expulzat. Durerea poate varia de la ușoară, similară cu ceea ce se confruntă o femeie în timpul menstruației, până la severă și poate include sângerare vaginală cu cheaguri. Un astfel de avort poate fi complet (întregul conținut al uterului este expulzat) sau incomplet (părți din ovulul fertilizat rămân în uter).
• Avort eșuat. Fătul moare, dar este posibil să nu existe sângerare sau durere. Uterul nu se contractă, colul uterin rămâne închis, iar fătul mort rămâne în interiorul uterului.

Diagnosticare

Dacă este necesar, medicul va folosi un dilatator vaginal pentru a examina colul uterin. Dacă colul uterin rămâne închis, există încă șansa de a continua sarcina. Pentru a se asigura că fătul nu a murit, pacienții sunt de obicei trimiși pentru o ecografie. Dacă colul uterin se deschide și fătul moare, se efectuează o scanare cu ultrasunete pentru a determina dacă tot conținutul uterului a fost expulzat.

Dacă o femeie este diagnosticată cu amenințarea de avort, ea va fi sfătuită să rămână în pat câteva zile până când sângerarea se oprește. În plus, medicul va prescrie tratament pentru orice cauză identificată a afecțiunii, cum ar fi o boală infecțioasă.

Dacă are loc un avort spontan, alegerea opțiunilor de tratament va depinde dacă avortul a fost complet sau incomplet. De obicei, se efectuează un curs de tratament medicamentos pentru a obține expulzarea completă a fătului din uter, în plus, în caz de durere severă, acestea pot fi prescrise.

Dacă apare un avort spontan incomplet, pacientul va necesita spitalizare. Pentru a preveni infectarea uterului, țesutul rămas în uter va fi îndepărtat chirurgical în spital. Aceeași procedură se efectuează și în cazul unui avort precoce eșuat. Dacă un avort eșuat are loc mai târziu în timpul sarcinii, travaliul poate fi indus artificial.

Pierderea unui copil este întotdeauna dureroasă pentru mamă și trebuie să treacă ceva timp înainte ca ea să se împace cu ceea ce s-a întâmplat. Dacă pacienta are îndoieli cu privire la viitoarele sarcini, ar trebui să le discute cu medicul.

1. Protocoale pentru diagnosticarea și tratamentul bolilor ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan (Ordinul nr. 764 din 28 decembrie 2007)
   1. 1. Avort spontan și sarcină prematură//Manual pentru medici și stagiari/Okhapkin M.B., Khitrov M.V., Ilyashenko I.N.-Yaroslavl 2002, p.34 2.Sângerare obstetricală/Recomandări metodologice.- Bishkek, 2000, p. 3, p. 3 în timpul sarcinii complicate și al nașterii./ Ghid pentru moașe și medici. Sănătatea reproductivă și cercetarea, OMS, Geneva, 2002 4. Daylene L. Ripley MD. Atonie, inversare și ruptură. Îngrijire de urgență Urgențe uterine. Clinici de Obstetrică și Ginecologie, V.26, No. 3, Sept.1999 5.Allan B MacLean, James Neilson. Morbilitatea și mortalitatea maternă. Raport al OMS, 2000 6.Manualul de practică de familie al Universității din Iowa, ediția a patra, 2002 7.McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D Sintometrină profilactică vs oxitocină în a treia etapă a travaliului (Revista Cochrane) Biblioteca Cochrane, 1998, 2, Actualizare software Oxford, Prendiville 1996 8. Prendiville WJ, Prevenirea hemoragiei postpartum: optimizarea managementului de rutină al treilea stadiu al travaliului Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996, 69, 19-24 9. Khan GQ, John IS, Chan T, Wani S, Hughes AO, Stirrat GM Abu Dhabi a treia etapă de studiu: oxytocin versus Syntometrine în managementul activ al treilea stadiu al travaliului Eur J Obstet Gynaecol și Reprod Biol, 1995, 58, 147-51 10. K. Niswander, A.Evans. Obstetrică / Manualul Universității din California, 1999 11. Gestionarea complicațiilor în sarcină și naștere: un ghid pentru moașe și medici. Departamentul de Sănătate Reproductivă și Cercetare Sănătate Familiei și Comunităților. Organizația Mondială a Sănătății, Geneva, 2003 12. Modulul Hemoragii postpartum: Material educațional pentru profesorii de moașă. Programul de sănătate maternă și maternitate în siguranță. Sănătatea familiei și a reproducerii. Organizația Mondială a Sănătății, Geneva, 1996 13. Hemoragia: Grupul de intervenție 6. Foaie de calcul pentru pachetul mamei-bebe. Sănătatea familiei și a reproducerii. Organizația Mondială a Sănătății, Geneva, 1999 14. Prendeville WD, Elburn D, McDonald S. Managementul activ versus expectativ al celui de-al treilea stadiu al travaliului (Cochrane Library Abstract, numărul 1, 2003). 15. Karoli G., Bergel E. Injecții în vena cordonului ombilical pentru a elimina un defect în placenta/rămășițe ale placentei (Cochrane Library Abstract, numărul 1, 2003 Vorobiev A. Hematologie în lupta pentru viața umană). 2005.-Nr. 9. p.2-5. 16. Eliasova L.G. Indicatori ai mortalității materne ca criterii pentru calitatea și nivelul de organizare a activității instituțiilor obstetrice..//Academia de Stat de Medicină Pediatrică din Sankt Petersburg 10. 02.06.-p.1-3. 17.Barbara Shane. Perspective: Număr special privind sănătatea maternă și neonatală. //Volum 19, Number 3 18.Sara Mackenzie MD Obstetrică: Hemoragie antepartum tardivă. //Manualul Universității de Medicină de Familie din Yova. Ed. 4, capitolul 14.

Informaţii

Bazylbekova Z.O. Doctor în științe medicale Șef al Departamentului Femeii însărcinate cu Patologie Obstetrică și Boli Extragenitale al Centrului Republican de Cercetare pentru Sănătatea Maternei și Copilului (RNICMHMR).

Nauryzbaeva B.U. Doctor în științe medicale Departamentul de Fiziologie și Patologia Nașterii a Centrului Republican de Cercetare pentru Sănătatea Maternei și Copilului (RNICMHMR).