Predčasný výtok plodovej vody. Predčasné pretrhnutie plodovej vody: príčiny, taktika lekára

Plodová voda nie je len vodná škrupina, ktorá chráni plod pred poranením a umožňuje dieťaťu voľný pohyb. Bez plodovej vody (a ak aj je, ale jej množstvo je menšie ako normálne) sa dieťa nemôže plne rozvinúť. Žena by preto mala vedieť určiť únik plodovej vody jednoduchými príznakmi a pomocou domácich testov.

Plodová voda sa tvorí od okamihu počatia. Postupne sa ich počet zvyšuje, pričom vrchol dosahuje v druhom trimestri. V čase pôrodu sa plodová voda netvorí tak intenzívne. Únik vody počas tehotenstva môže nastať kedykoľvek. Do 22 týždňov je to znak potratu, ktorý sa začal po - nástupe pôrodu.

Prečo odteká plodová voda

Dôvody úniku plodovej vody v rôznych obdobiach sú rôzne. V závislosti od toho sa buduje taktika vedenia tehotnej ženy.

Na začiatku tehotenstva

V tomto čase sa ojedinele pozoruje izolovaný únik plodovej vody. Častejšie sa spontánny potrat začína krvavým výtokom a až potom, keď sa maternica stiahne a vajíčko je vypudené, sa uvoľní plodová voda. Mieša sa s krvou a je ťažké ho izolovať samostatne.

Uprostred a na konci tehotenstva

Aj najmenší únik plodovej vody pred 22. týždňom sa považuje za začiatok potratu. Po tomto období až do 37. týždňa je odtok plodovej vody signálom blížiaceho sa nástupu predčasného pôrodu. Avšak ani v tomto období nie je prognóza v mnohých prípadoch úplne priaznivá. Po 37 týždňoch sa výskyt plodovej vody považuje za normu a naznačuje nástup pôrodu.

K úniku plodovej vody dochádza z rôznych príčin, ktoré nie je možné vždy zistiť ani po dôkladnom vyšetrení. Medzi hlavné patria nasledujúce:

• Infekčné choroby. Sexuálne infekcie a TORCH-komplex (nedávno prenesená rubeola, cytomegalovírus, herpes) sú v 95% prípadov príčinou predčasného odtoku plodovej vody v prvom a druhom trimestri. Keď je ohnisko zápalu lokalizované vo vagíne a krčku maternice, patogény prenikajú ďalej do cervikálneho kanála, dutiny maternice a fetálnych membrán. Infekcia membrán je príčinou predčasného prasknutia plodovej vody.
• Chronické procesy. Závažné chronické ochorenia, ako je pyelonefritída, autoimunitné patológie, môžu tiež nepriamo spôsobiť odtok vody.
• Rhesus konflikt. Pri inkompatibilite krvných skupín plodu a matky podľa Rh faktora dochádza k Rh senzibilizácii. Telo sa v takejto situácii snaží „zbaviť“ nechceného tehotenstva, ktoré je príčinou úniku vody.
• Viacnásobné tehotenstvo. Pri nosení dvoch a viacerých plodov má žena zvýšené riziko predčasného pôrodu v dôsledku nadmerného stresu organizmu. Mnohopočetné tehotenstvo je často sprevádzané istmicko-cervikálnou insuficienciou krčka maternice (ICN, predčasné otvorenie krčka maternice). Pri monochoriálnych dvojčatách, trojčatách (jedna placenta pre všetky) sa môže vyskytnúť „syndróm kradnutia“. Výsledkom je, že jedno dieťa vyvinie polyhydramnion, druhé - oligohydramnios. To všetko často sprevádza aj únik plodovej vody.
• Patológia krčka maternice. ICI vedie k predčasnému odtoku vody. Zároveň, ako sa gestačný vek zvyšuje, krčka maternice nevydrží zaťaženie a začne sa otvárať. Výsledok - močový mechúr plodu prolapsuje (spadne) do cervikálneho kanála a dôjde k jeho prasknutiu.
• Manipulácie na krku. Pri aplikácii pôrodníckeho stehu v prípade insolventnosti krčka maternice môže dôjsť k náhodnému prepichnutiu močového mechúra plodu s následným vyliatím vody.
• diagnostické postupy. Amniocentéza (prepichnutie maternice cez prednú brušnú stenu a odber malého množstva plodovej vody), kordocentéza (prepichnutie pupočnej šnúry na odber krvi alebo transfúziu), biopsia choriových klkov (postup je podobný ako pri amniocentéze, ale choriové bunky sa zbierajú) sú pre svoju invazívnosť vždy sprevádzané rizikovými únikmi vody.
• Myóm maternice. V prítomnosti niekoľkých uzlov myómu alebo dokonca jedného veľkého sa rozťažnosť myometria znižuje. A po 12-16 týždňoch začína intenzívny rast maternice. Ak do toho uzly „zasahujú“, pod tlakom sa naruší celistvosť fetálnych membrán a voda uniká.
• Anomálie v štruktúre maternice. V tomto prípade sa vyvinie podobný obraz ako pri uzloch. Maternicová priehradka, jeden roh alebo sedlovitý tvar môžu viesť k výronu vody.
• Patológia plodu. Ak má dieťa nejaký druh malformácie, pravdepodobnosť odtoku vody pred nástupom donoseného tehotenstva je tiež vyššia.
• Zranenia. Poranenia v oblasti brucha (tupé, ostré) môžu viesť k stlačeniu plodového vaku a prasknutiu membrán.
• trombofília. Zmena vlastností spojivového tkaniva a krvi vedie k deštruktívnym transformáciám krčka maternice a membrán, ktoré vyvolávajú prasknutie močového mechúra plodu.
• Diabetes . Zmeny metabolizmu, najmä s dekompenzáciou cukru, zvyšujú riziko predčasného pôrodu a úniku plodovej vody.

Predčasný pôrod sa niekedy vyskytuje na pozadí špecifických okolností, napríklad infekcie, patológie plodu. Ale často neexistujú žiadne zjavné dôvody pre skorý nástup pôrodu.

Ako to vyzerá

Únik plodovej vody môže vyzerať rôzne. Všetko závisí od úrovne stresu.

• Bohaté a stredné vypúšťanie. Keď vytečie prevažná časť plodovej vody, ktorá sa nachádza pred prítomnou časťou plodu (ako „klin“), žena poznamená, že „tečie po nohách“, obyčajné maxi vložky nedokážu absorbovať všetku plodovú vodu. tekutina.
• Menší výtok. Pri vysokom natrhnutí močového mechúra plodu alebo pri vzájomnom posunutí vrstiev membrán sa môže defektná zóna prekrývať a plodová voda prestane vytekať. V tomto prípade môže byť množstvo vody zanedbateľné - až 200 ml alebo menej. V takejto situácii je niekedy ťažké diagnostikovať a potvrdiť, či išlo o plodovú vodu alebo nie.
• Farba a prítomnosť nečistôt. Plodová voda môže byť s krvou (v tomto prípade je nutné vylúčiť odtrhnutie placenty), s prímesou mekónia - zeleného alebo žltého (príznak hypoxie plodu). Normálne by sa farba plodovej vody počas úniku mala priblížiť k priehľadnej, s mliečnym odtieňom, môže obsahovať jemné vlasy plodu a častice jeho epitelu - to všetko poskytuje určitý druh suspenzie.
• Vôňa . Plodová voda nemá štipľavý zápach, povedzme jemne kyslý. Fetid, nepríjemný - príznak infekcie membrán a pravdepodobne aj dieťaťa.
• S kontrakciami alebo bez nich. Voda môže unikať tak pri nástupe kontrakcií a sťahov maternice, ako aj bez nich.

Únik môže nastať ako po fyzickej aktivite, tak aj počas pohody, napríklad počas spánku alebo po nočnom odpočinku. Pri zmene polohy tela môže plodová voda prúdiť výdatnejšie.

Hlavné príznaky úniku plodovej vody sú teda nasledovné:

• zvýšené množstvo vaginálneho výtoku;
• sekréty sú tekuté;
• objavujú sa pravidelne alebo neustále unikajú.

Ako pochopiť, aký druh výtoku

Pri predčasnom tehotenstve je mimoriadne dôležité rozlíšiť skutočný únik od bežnej vaginálnej leukorey. Nie je vždy ľahké to urobiť bez dodatočného vyšetrenia a dynamického pozorovania. Stanovenie diagnózy je obzvlášť ťažké v nasledujúcich prípadoch.

• S inkontinenciou moču. Aj u mladých žien, najmä po opakovaných pôrodoch, môže dôjsť k zníženiu tonusu svalov panvového dna, čo má za následok inkontinenciu moču – pri namáhaní, kýchaní, kašli. To je charakteristické najmä v neskorších štádiách, keď maternica vytvára dodatočný tlak na močový mechúr a panvové dno. Ak si to tehotná žena nevšimne, môže nastať dojem úniku vody.
• S nasadeným pesarom. Po inštalácii RAP (vyloženie pôrodníckeho pesaru) - cudzieho telesa - sa množstvo vaginálneho výtoku zvyšuje v dôsledku neustáleho zápalu. Zhromažďujú sa v zadnom fornixe a pri otáčaní tela môžu prúdiť výraznejšie. Niekedy sa zdá, že je to voda.
• So zápalom vo vagíne. Infekčný proces vo vagíne je vždy spojený so zvýšením množstva výtoku. V závislosti od povahy zápalu môžu byť priehľadné, biele, žlté alebo zelené.
• Keď sa uvoľní hlienová zátka. Keď sa blíži moment pôrodu a otvorí sa krčok maternice, vyteká hlien, ktorý počas tehotenstva „ako korok“ uzatvára krčný kanál pred infekciou. Niekedy má dosť tekutú konzistenciu a môže pripomínať vodu.

Akými znakmi je možné odlíšiť únik vody od iných stavov, ukazuje nasledujúca tabuľka.

Tabuľka - Ako rozlíšiť vodu od iných sekrétov

Aby bolo možné rozpoznať únik plodovej vody a odlíšiť ho od iných stavov, vykoná sa nasledovné.

• Pohľad do zrkadiel. Vo väčšine situácií sa pri skúmaní sliznice vagíny a krčka maternice v gynekologických zrkadlách dá pochopiť, či ide o vodu alebo len výtok.
• Namazať. Pri pozitívnej analýze sa po zafarbení výtoku zistí „príznak papradie“ - pri zväčšení po vysušení sa obrázok na podložnom sklíčku podobá listom tejto rastliny.
• Amniotest. Na zistenie prítomnosti plodovej vody existujú špeciálne testovacie prúžky. Sú založené na zmene pH pošvového sekrétu pri zmiešaní s plodovou vodou. Je voľne predajný v lekárni a žena si ho môže vykonať sama doma.
• Fetálny ultrazvuk. Identifikovaný oligohydramnión ultrazvukom plodu je podozrenie na prasknutie plodovej vody ďalším príznakom „za“. Normálny index plodovej vody však nevylučuje únik, najmä vysokú trhlinu.
• Laboratórne metódy. V niektorých ambulanciách existujú metódy na identifikáciu niektorých látok v pošvovom sekréte, ktoré sa objavia až po vniknutí plodovej vody do nich. Metóda je však drahá a nie vždy informatívna, takže sa používa zriedka.

V pochybných prípadoch sa používa očakávaná taktika. Žena je sledovaná v nemocničnom prostredí. Sekréty sú starostlivo monitorované, ultrazvuk sa vykonáva v dynamike, teste a laboratórnej štúdii.

Manažment tehotných žien s únikom

Ak sú zjavné známky úniku plodovej vody alebo existuje spoľahlivé potvrdenie tohto procesu, tehotná žena absolvuje sériu vyšetrení, po ktorých sa stanoví ďalšia taktika manažmentu. V mnohom závisí od obdobia, v ktorom voda tiekla.

• 1 trimester. Krvavý výtok a voda v tomto období začínajú spolu, ak je narušená integrita močového mechúra plodu a potrat postupuje. Je indikované lekárske alebo chirurgické ukončenie tehotenstva.
• 2 trimestri. Do 22. týždňa sa akýkoľvek únik plodovej vody rovná začiatku potratu. Vykonáva sa jej ďalšia stimulácia a následná kyretáž dutiny maternice.
• 3. trimester. Taktika sa určuje na základe obdobia, stavu matky a plodu. Pri odtoku vody do 37 týždňov je možné predĺžiť tehotenstvo z niekoľkých dní na mesiac alebo aj viac pri súčasnej antibiotickej terapii a zavedení liekov na dozrievanie pľúc plodu. Existujú metódy, ako zabrániť ďalšiemu úniku plodovej vody, čo pomáha ešte nejaký čas rásť bábätku v maternici. Keďže sa vody obnovujú každé štyri až osem hodín, ich objem sa čoskoro zvýši na normálne hodnoty. Pri známkach odlúčenia, zápalu alebo podľa svedectva ženy môže byť pôrod okamžitý. Vyliatie vody po 37 týždňoch sa rovná začiatku pôrodu.

Je to nebezpečné pre plod

Výtok vody počas donoseného tehotenstva je najčastejšie sprevádzaný nástupom aktívnych kontrakcií na nasledujúci deň. Preto je v tomto čase najmenej nebezpečný. Pri úniku plodovej vody od 22. do 37. týždňa je závažnosť stavu dieťaťa určená príčinou, ktorá k tomu viedla, ako aj stupňom odtoku vody. Najpriaznivejšia prognóza je s vysokou trhlinou močového mechúra bez sprievodného zápalu. Vo všetkých ostatných prípadoch sa výron vody končí predčasným pôrodom.

Následky začiatku úniku vody pre dieťa v predstihu sú nasledovné:

• zvýšené riziko infekčných komplikácií- chorioamnionitída, vrodená pneumónia;
• vzniká hypoxia- odtok vody ovplyvňuje uteroplacentárny prietok krvi, najmä ak sa vyskytuje na pozadí toho, aké choroby ženy;
• existuje šanca, že sa narodí predčasne- s odtokom vody v počiatočných štádiách je ťažké (až 30-32 týždňov) udržať tehotnú ženu dlhšie ako mesiac;
• časti tela plodu môžu vypadnúť - pri bezhlavej prezentácii môžu spolu s vodami cez otvorený krk vypadnúť aj slučky pupočnej šnúry alebo časti plodu (zvyčajne ruky, nohy), čo môže ohroziť jeho život.

Ak žena dokáže doma tušiť alebo dokonca presne určiť únik plodovej vody, tak čím skôr vyhľadá lekársku pomoc, tým lepšie, keďže stav bez plodovej vody je pre plod nebezpečný. Nezáleží na tom, aký je gestačný vek, keď sa voda vyleje, iba odborník môže v každom prípade určiť najvhodnejšiu taktiku.

Počas tehotenstva je dutina maternice naplnená špeciálnou tekutinou - plodovou vodou. Samotný názov vysvetľuje, že táto tekutina obklopuje plod. Rastúce bábätko je potrebné chrániť pred vonkajšími vplyvmi – otlakmi, stláčaním, podchladením a prehriatím, chráni ho pred prenikaním vírusov a baktérií. Prítomnosť vody navyše umožňuje dieťaťu dostatočne voľný pohyb, čo prispieva k správnemu vývoju.

Nebezpečenstvo prenatálneho prasknutia plodovej vody
Normálne dochádza k pretrhnutiu membrán a odtoku vody v prvej fáze pôrodu. V niektorých prípadoch však močový mechúr plodu praskne dlho pred začiatkom pôrodu. Po viac ako 22 týždňoch sa to nazýva prenatálna ruptúra ​​plodovej vody (PAI). Delí sa na dva typy: DIV pred začiatkom predčasného pôrodu – s pretrhnutím blán pred úplným 37. týždňom tehotenstva – a DIV pred začiatkom pôrodu v termíne, ak k nemu dôjde neskôr.
Prenatálny odtok vody v skutočnosti komplikuje priebeh predčasného tehotenstva len v 2 % prípadov, no spája sa so 40 % predčasných pôrodov a v dôsledku toho je príčinou významnej časti novorodeneckej morbidity a úmrtnosti. Riziko pre matku je spojené predovšetkým s chorioamnionitídou - zápalom plodových membrán (chorion a amnion), ktorý je výsledkom ich infekcie.
Frekvencia prenatálneho odtoku vody počas donoseného tehotenstva je asi 10%. U väčšiny žien po DIV sa pôrodná aktivita vyvíja nezávisle:
. takmer 70 % – do 24 hodín;
. 90 % - do 48 hodín;
. v 2-5% pôrod nezačne ani do 72 hodín;
. u takmer rovnakého podielu tehotných žien nenastáva pôrod ani po 7 dňoch.
V 1/3 prípadov je príčinou DIV počas donoseného tehotenstva infekcia (subklinické formy).
Existuje dokázaná súvislosť medzi vzostupnou infekciou z dolného genitálneho traktu a prenatálnym prasknutím plodovej vody. Každá tretia pacientka s DIV počas predčasného tehotenstva má pozitívne testy na prítomnosť urogenitálnej infekcie, navyše štúdie preukázali možnosť prieniku baktérií aj cez intaktné membrány.

Ďalšie tehotenstvo alebo pôrod?
Hovoria o vysokom pretrhnutí membrán, keď sa fetálny mechúr nezlomí v dolnom póle, ale vyššie. V prípade pochybností, či ide o vodu alebo len tekutú leucorrhoeu z vagíny (typická situácia s vysokým bočným pretrhnutím blán), je nutné po umiestnení „kontrolnej“ plienky urýchlene navštíviť gynekológa, aby lekár hodnotí charakter výtoku. V pochybných prípadoch sa odoberie vaginálny výter na prítomnosť plodovej vody alebo sa vykoná amniotest.
Ak sa potvrdí odtok plodovej vody, no nedochádza ku kontrakciám, o ďalšom vedení tehotenstva rozhoduje lekár v závislosti od jeho trvania. Do 34. týždňa pôrodníci robia všetko pre to, aby to predĺžili, keďže pľúca plodu sú nezrelé a po pôrode môžu byť u novorodenca zistené poruchy dýchania.
Žena je pod neustálym dohľadom (meria sa telesná teplota, štúdium obsahu leukocytov v krvi, klinický krvný test, ultrazvuk, CTG - štúdium srdcovej aktivity plodu, štúdium sekrétov z pohlavného traktu pri infekciách) sa vykonáva. Nastávajúcej matke je predpísaný prísny pokoj na lôžku v nemocnici, v prípade potreby sa vykonáva antibiotická terapia, zavádzajú sa lieky, ktoré urýchľujú dozrievanie pľúc plodu (Dexametazón, Betametazón). Ak nie je možné predĺžiť tehotenstvo a pôrod nastane pred 35-36 týždňami, potom sa na liečbu respiračných porúch u novorodencov používa povrchovo aktívna látka.
Pri absencii príznakov infekcie a dostatočnom množstve vody v močovom mechúre plodu ultrazvukom sa môže tehotenstvo predĺžiť až na 35 týždňov. Ak sa v dôsledku štúdie zistí, že maternica tesne pokrýva plod a nie sú tam žiadne vody, nie je možné čakať dlhšie ako 2 týždne, aj keď neexistujú žiadne známky infekcie (táto situácia je však extrémne zriedkavé). S obdobím 34 a viac týždňov, s únikom vody, je žena pripravená na nadchádzajúci pôrod.

Dve taktiky na skoré vypustenie vody
V prípade predčasnej plodovej vody si lekári vyberajú medzi expektačným a aktívnym manažmentom a pacientka a jej rodina by mali byť plne informovaní o výhodách a rizikách oboch prístupov.
Výhodou expektačného manažmentu je teda rozvoj spontánnej pôrodnej aktivity, zníženie podielu pôrodov cisárskym rezom a s tým spojené komplikácie anestézie, samotnej operácie a pooperačného obdobia. To však výrazne zvyšuje pravdepodobnosť infekcie.
Použitie aktívnej taktiky zabraňuje infekcii. Potom sa však výrazne zvyšujú riziká, ktoré sú nevyhnutné pri vyvolávaní pôrodu: hyperstimulácia, zvýšená frekvencia cisárskych rezov, bolesť, nepohodlie a rozvoj septických komplikácií u rodičky. Voliteľný cisársky rez v porovnaní s vaginálnym pôrodom nezlepšuje výsledky pre predčasne narodené dieťa a zvyšuje morbiditu matiek. Preto sa uprednostňuje pôrod prirodzeným spôsobom pre nedonosený plod v podobe hlavičky, najmä po 32. týždni vnútromaternicového vývoja. Rozhodnutie o výbere spôsobu pôrodu sa robí striktne individuálne na základe klinických údajov a chirurgický zákrok sa vykonáva podľa obvyklých pôrodníckych indikácií.

Význam predĺženia tehotenstva
Problém predčasného pôrodu má dôležitý sociálny aspekt. Narodenie predčasne chorého dieťaťa je pre rodinu psychickou traumou. Asi 5 % predčasne narodených detí sa rodí pred 28. týždňom tehotenstva (hlboká nedonosenosť), s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou do 1000 g; 15 % sa objaví v 28. – 31. týždni s hmotnosťou do 1500 g (ťažká nedonosenosť); 20% - po 32-33 týždňoch. Vo všetkých týchto skupinách je zaznamenaná výrazná nezrelosť pľúc. Navyše, čím kratší je gestačný vek, tým výraznejšie sú príznaky respiračného zlyhania. Napokon, 60 – 70 % detí sa rodí v 34. – 36. týždni. Predĺženie tehotenstva nepriamo prispieva k príprave predčasne narodeného plodu na pôrod. Špecialisti petrohradskej pôrodnice číslo 16 preto dodržiavajú vyčkávací prístup. Pri donosených a nezrelých pôrodných cestách je predpísaná terapeutická tokolýza (dlhodobá, asi 6 hodín, intravenózna kvapkanie Ginipralu).

Naše dlhoročné skúsenosti so zvládaním predčasného pôrodu pomocou DIV ukazujú, že práve maximálnym možným predĺžením tehotenstva je možné dosiahnuť dobré výsledky z hľadiska prežívania plodov s extrémnou telesnou hmotnosťou. Okrem iného sa využíva kvalifikovaná prenatálna starostlivosť, účinná prevencia rozvoja syndrómu respiračnej tiesne, antibiotická terapia a šetrný pôrod. Ročne sa v 16. pôrodnici narodí okolo 5000 detí, z toho približne 10 % pripadá na predčasné pôrody. Takmer v polovici prípadov sa tehotenstvo ich matiek predĺžilo, a to aj na maximálne možné obdobie – od 23. do 27. týždňa. Okrem toho máme skúsenosti s dlhodobým predlžovaním tehotenstva dvojčiat v prípade predčasného odtoku vody u prvého plodu v období hlbokej nedonosenosti. To umožňuje, aby sa deti narodili, aj keď v predstihu, ale celkom životaschopné. Navyše, čím dlhší bezvodý interval trval, tým boli pľúca plodu zrelšie. Predčasne narodené deti a niekedy aj plody s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou mohli dýchať samé.

Analýza očakávaného riadenia pôrodu v donosenom tehotenstve a DIV odhalila prudký pokles pôrodnej traumy novorodencov v súvislosti so stimuláciou pôrodu, vykonanej skôr so zvýšením bezvodého intervalu o viac ako 2 hodiny a absenciou pôrodnej aktivity. . Percento operatívneho pôrodu u žien, ktoré podstúpili predĺženie tehotenstva, sa znížilo 4-krát. Ženy začali pôrod samy, bez ďalšej stimulácie. Skúsenosti ukazujú, že očakávaný manažment pri plnom tehotenstve sa môže vykonávať až do 4 dní a iba dlhšie bezvodé obdobie je plné vážnych problémov.

Na záver by som chcela poznamenať, že predčasné odtekanie plodovej vody nie je dôvodom na paniku, ale na skorú návštevu lekára. Ak rýchlo prijmete potrebné opatrenia, tehotenstvo sa vo väčšine prípadov môže predĺžiť do obdobia, keď je život aj predčasne narodeného dieťaťa mimo ohrozenia. Preto je pre budúcu matku hlavnou vecou vedieť, kde a na koho sa obrátiť, aby dostala kvalifikovanú lekársku starostlivosť.

Vladimír Shapkaits, vedúci lekár petrohradského štátneho zdravotného ústavu "Pôrodnica č. 16",

doktor lekárskych vied, profesor, pôrodník-gynekológ najvyššej kvalifikačnej kategórie

Elena Rukoyatkina, zástupkyňa hlavného lekára pre medicínske záležitosti, Štátna zdravotná starostlivosť v Petrohrade "Pôrodnica č. 16",

Kandidát lekárskych vied, pôrodník-gynekológ najvyššej kvalifikačnej kategórie

Popis:

Predčasné pretrhnutie membrán (PROM) je komplikáciou tehotenstva, ktorá sa vyznačuje porušením integrity membrán membrán a odtokom plodovej vody (pred začiatkom pôrodu) v ktorejkoľvek fáze tehotenstva.

Voda často odchádza naraz vo veľkom množstve a diagnostika PROM nie je zložitá, ale v 47%23 prípadoch, keď sa vyskytnú mikrotrhlinky alebo laterálne praskliny bez masívneho výpotku, lekári pochybujú o správnej diagnóze, čo hrozí nadmernou diagnózou a bezdôvodnou hospitalizáciou. , alebo naopak, s infekčnými komplikáciami pri neskorom objavení.

PROM sprevádza takmer každého tretieho a v dôsledku toho je príčinou významného podielu novorodeneckých ochorení a úmrtí. Tri hlavné príčiny neonatálnej smrti spojenej s PROM v predčasnom tehotenstve sú predčasnosť a hypoplázia (nedostatočný rozvoj) pľúc.

Symptómy:

Klinický obraz PRPO závisí od stupňa poškodenia membrán.

Klinický obraz s masívnym prasknutím plodovej vody.

Ak došlo k prasknutiu močového mechúra plodu, potom:
žena zaznamená uvoľnenie veľkého množstva tekutiny, ktoré nie je spojené s močením;
výška fundu maternice sa môže znížiť v dôsledku straty významného množstva plodovej vody;
pôrod začína veľmi rýchlo.

Klinický obraz s vysokými laterálnymi ruptúrami.

Náročnejšie je to vtedy, keď sú tam mikroskopické trhlinky a plodová voda vyteká doslova po kvapkách. Na pozadí zvýšenej vaginálnej sekrécie počas tehotenstva prebytočná tekutina často zostáva bez povšimnutia. Žena si môže všimnúť, že v polohe na chrbte sa množstvo výtoku zvyšuje. Toto je jeden zo znakov PRPO. Symptómy, ktoré by mali upozorniť: zmena charakteru a množstva výtokov - stávajú sa hojnejšími a vodnatejšími, okrem bolesti sa spája aj bolesť v podbrušku alebo špinenie (treba však poznamenať, že bolesť a špinenie nie sú trvalé symptóm a môžu chýbať). Stojí za to upozorniť, ak sa vyššie uvedené príznaky objavili po zranení alebo páde alebo na pozadí viacnásobného tehotenstva a / alebo infekčného procesu u matky.

Vo väčšine prípadov sa však takéto medzery vyskytujú pri absencii zjavných rizikových faktorov a po hodine sa klinické prejavy výrazne znížia, čo značne komplikuje počiatočnú diagnózu a vyžaduje ďalšie metódy a oneskorenie diagnózy a včasnej liečby o 24 hodín sa výrazne zvyšuje. pravdepodobnosť perinatálnej morbidity a mortality. O deň neskôr alebo ešte skôr sa vyvinie chorioamnionitída - jedna z najhrozivejších komplikácií PROM, ktorej príznaky tiež nepriamo naznačujú, že došlo k prasknutiu membrán. Tento stav je charakterizovaný zvýšením telesnej teploty (nad 38), zimnicou, tachykardiou u matky (nad 100 bpm) a plodu (nad 160 bpm), citlivosťou maternice pri palpácii a hnisavým výtokom z krčka maternice pri vyšetrení 40.

PROM v dôsledku cervikálnej insuficiencie (BMI menej ako 19,8)4 je bežnejší v predčasnom tehotenstve, hoci sa vyskytuje aj v neskorších štádiách. Zlyhanie krčka maternice vedie k vyčnievaniu močového mechúra plodu, a preto sa jeho spodná časť ľahko infikuje a roztrhne aj pri malej fyzickej námahe.

Inštrumentálny lekársky zásah

Treba si uvedomiť, že rizikom sú len výkony spojené s inštrumentálnym vyšetrením plodovej vody alebo choria a vyšetrenie v zrkadlách či pohlavný styk nemôže v žiadnom prípade viesť k PPROM. Zároveň však viaceré bimanuálne štúdie môžu vyvolať prasknutie membrán.

Zlé návyky a choroby matky

Bolo zaznamenané, že ženy trpiace systémovými ochoreniami spojivového tkaniva, podváhou, anémiou, beriberi, s nedostatočným príjmom medi, kyseliny askorbovej, ako aj dlhodobo užívajúcimi hormonálne lieky, sú viac ohrozené rozvojom PROM. Do rovnakej skupiny by mali patriť aj ženy s nízkym socioekonomickým postavením, ktoré zneužívajú nikotín a omamné látky.

Anomálie vo vývoji maternice a viacpočetné tehotenstvo

Patrí medzi ne prítomnosť prepážky maternice, konizácia krčka maternice, skrátenie krčka maternice, isthmicko-cervikálna insuficiencia, abrupcia placenty a viacpočetné tehotenstvá.

Najčastejšie je tupá trauma brucha spôsobená pádom rodičky alebo úderom na prietrž.

Liečba:

Na zostavenie algoritmu na manažovanie tehotných žien s PROM je potrebné mať jasno v pôrodníckej situácii, rozhodnúť o mieste a čase pôrodu a potrebe predchádzať infekčným komplikáciám a/alebo. To si vyžaduje nasledovné.

Potvrďte diagnózu prasknutých membrán.

Zistite presný gestačný vek a odhadovanú hmotnosť plodu. Pri perióde kratšej ako 34 týždňov a hmotnosti plodu do 1500 gramov by mala byť tehotná hospitalizovaná v nemocnici tretieho stupňa.

Určte kontraktilnú aktivitu maternice.

Posúdiť stav matky a plodu;

Zistite prítomnosť intramniotickej infekcie.

Zistite, či existujú nejaké kontraindikácie pre budúci manažment

Vyberte si taktiku vedenia tehotnej ženy alebo spôsob pôrodu.

Vykonajte prevenciu infekcií.

V prípade konzervatívneho manažmentu1 je pacient umiestnený v špecializovanej miestnosti s baktericídnymi lampami, kde by sa malo vykonávať mokré čistenie 3-4 krát denne. Denná výmena posteľnej bielizne a výmena sterilnej bielizne 3-4x denne. Stav plodu a matky sa neustále monitoruje, predpisujú sa vhodné lieky a prísny pokoj na lôžku.

Patologický stav spôsobený vysokým pretrhnutím membrán alebo tvorbou mikrotrhlín v nich. Prejavuje sa neustálym vylučovaním malého množstva vodnatej plodovej vody. Na diagnostiku sa používa vyšetrenie zrkadlami, amniotesty, amniocentéza bezpečným farbivom, vyšetrenie pošvového steru pod mikroskopom, transabdominálny ultrazvuk. Pôrodnícka taktika je určená trvaním tehotenstva, stavom matky a plodu, prítomnosťou komplikácií. S očakávaným manažmentom sa predpisujú antibiotiká, glukokortikoidy a tokolytiká. Medzi aktívne taktiky patrí ukončenie tehotenstva alebo vyvolanie pôrodu.

Všeobecné informácie

Poškodenie fetálneho vajíčka s miernym únikom vody sa pozoruje takmer v polovici prípadov predčasného prasknutia amniónu. Podľa rôznych autorov sa tento patologický stav vyskytuje u 2 – 5 % tehotenstiev a je príčinou takmer 10 % perinatálnych úmrtí. Kvôli minimálnym klinickým prejavom sa únik často neodhalí včas, čo výrazne zvyšuje riziko infekčných a iných komplikácií. Práve prasknutie blán vyvoláva predčasný pôrod, je hlavnou príčinou predčasnosti, hypoplázie pľúc a sepsy plodu – tri kľúčové faktory, ktoré zvyšujú riziko úmrtia novorodenca. Použitie moderných diagnostických metód a racionálny manažment tehotných žien s poškodenou membránou môže výrazne zlepšiť prognózu pre matku a dieťa.

Príčiny úniku plodovej vody

Neustále uvoľňovanie malého množstva plodovej vody sa pozoruje, keď je narušená integrita membrán plodu. Na rozdiel od hojného predčasného prasknutia plodovej vody v dôsledku prasknutia dolného pólu vajíčka k úniku zvyčajne dochádza s takzvaným vysokým laterálnym natrhnutím alebo tvorbou mikrotrhlín. Existuje niekoľko skupín príčin vedúcich k poškodeniu amniotickej membrány:

• infekčné procesy. Spontánne pretrhnutie membrán plodu sa častejšie pozoruje u tehotných žien trpiacich endometritídou, kolpitídou, cervicitídou, adnexitídou. Sila amniónu sa pri chorioamnionitíde výrazne znižuje.
• Poruchy v uteroplacentárnom systéme. Pravdepodobnosť poškodenia amniotického vaku sa zvyšuje v prítomnosti dvojrohej alebo dvojitej maternice, CFI, placentárnej insuficiencie, prichytenia membrány alebo predčasného odtrhnutia placenty.
• Iatrogénne účinky. Únik vody môže byť výsledkom viacerých bimanuálnych vyšetrení, transvaginálneho ultrazvuku, amniocentézy, choriovej biopsie a spevnenia krčka maternice stehmi pri CCI.
• Fetálne faktory. Steny amniotického močového mechúra sú vystavené zvýšenému tlaku počas viacnásobného tehotenstva, hydrocefalu plodu, anomáliám v jeho polohe a zavedení prezentujúcej časti.
• Patológia membrán. K nadmernému naťahovaniu amniónu dochádza pri polyhydramnióze spôsobenej primárnou a sekundárnou hyperprodukciou plodovej vody alebo porušením ich resorpcie. Elasticita membrán tiež klesá s ich hyalínnou degeneráciou (predčasná degenerácia).
• Poranenie brucha. Membrány plodu môžu prasknúť pri prudkom údere do brucha, prenikajúcich ranách brušnej dutiny a maternice.

Liečba úniku plodovej vody

Keď sa zistí únik vody u ženy s 34-36-týždňovým tehotenstvom, používa sa očakávaná aj aktívna taktika. Keďže neexistujú spoľahlivé dôkazy o tom, že vyvolanie pôrodu v tomto čase zhoršuje novorodenecký výsledok, uprednostňuje sa druhá možnosť. Čakanie často vyvoláva rozvoj chorioamnionitídy a kompresiu pupočnej šnúry. Dĺžka pozorovania zvyčajne nepresiahne 1 deň. Po nástupe pôrodu sa antibiotiká predpisujú na profylaktické účely.

V 37. a viac týždni tehotenstva, ak je v sekrétoch zistená plodová voda a nie je žiadna pôrodná aktivita, je indikovaná indukcia pôrodu. Pri diagnostike chorioamnionitídy sa používa antibakteriálna terapia. Profylaktické antibiotiká sa odporúčajú len vtedy, keď predpokladané trvanie úniku vody presiahne 18 hodín.

Prognóza a prevencia

Prognóza úniku plodovej vody závisí od gestačného veku. Racionálne používanie očakávanej taktiky umožňuje plodu dozrieť čo najviac a minimalizuje riziko infekčných komplikácií. Zastavenie úniku v 22. – 33. týždni tehotenstva vám umožňuje predĺžiť ho do úplného termínu, ak je stav ženy a plodu uspokojivý a množstvo plodovej vody zostáva na normálnej úrovni. Pri pokračujúcom úniku vody, bez známok zápalu, uspokojivom stave tehotnej ženy a plodu je možné predĺženie maximálne na 1-3 týždne. Riziko perinatálnej úmrtnosti sa výrazne znižuje pri predčasnom pôrode od 31 do 33 týždňov tehotenstva a výskyt novorodencov - od 34 alebo viac. Prevencia predčasného úniku vody zahŕňa obmedzenie ťažkej fyzickej námahy, odvykanie od fajčenia, včasnú registráciu a pravidelné návštevy pôrodníka-gynekológa, rozumné vymenovanie invazívnych diagnostických postupov (najmä pri zistení rizikových faktorov).

Plodová voda a fetálny močový mechúr

Plodová voda (amniotická tekutina) je biologicky aktívne tekuté médium nachádzajúce sa vo vnútri plodových membrán. Obklopuje plod a zabezpečuje základné procesy jeho života.

Plodová voda sa podieľa na výžive plodu. Obsahuje živiny, ktoré absorbuje spolu s malými porciami tekutiny, prehĺta alebo saje cez kožu. Funkcie plodovej vody:

Ochrana plodu pred infekciami v dôsledku tesnosti močového mechúra plodu a prítomnosti imunoglobulínov;

Zabránenie vplyvu mechanických faktorov zvonku absorbovaním nárazov a tlaku;

Hluková izolácia plodu; udržiavanie konštantného teplotného režimu; zabezpečenie voľného pohybu dieťaťa.

Fetálny močový mechúr, v ktorom sa nachádza plodová voda, je tvorený dvoma membránami:

1. vonkajší (chorion); husté a elastické; tvorí uzavretý priestor a slúži ako nepreniknuteľná bariéra;
2. vnútorné (amnion); mäkké a roztiahnuteľné; produkuje plodovú vodu.

Pri donosenom pôrode dochádza k prasknutiu blán v dôsledku ich prirodzeného stenčovania. Ale ešte pred vypustením vody sa objavujú pravidelné kontrakcie svalov maternice - kontrakcie. Prispievajú k otvoreniu močového mechúra plodu. Ak sa kontrakcie zintenzívnia a intervaly medzi nimi sa skrátia, naznačuje to začiatok pôrodu.

Priebeh pôrodu

Pripomínam: prvý pôrod trvá v priemere 9-12 hodín, opakovaný - 6-8 hodín. Ako viete, pôrod prebieha v troch fázach:

I. príprava pôrodných ciest, otvorenie krčka maternice;
II. obdobie vypudenia plodu (priamo pôrod);
III. obdobie po pôrode, počas ktorého odíde placenta – „miesto pre deti“.

Ako sme už povedali, začiatok pôrodnej aktivity je poznačený výskytom kontrakcií - pravidelných kontrakcií svalov maternice a krčka maternice, ktoré pripravujú pôrodné cesty.

V 1. období dochádza k postupnému splynutiu vnútorného a vonkajšieho os, zaniká cervikálny kanál a dochádza k vyhladeniu krčka maternice. Na začiatku druhého obdobia krčka maternice zmäkne a otvorí sa na 10-12 cm, takže dieťa prejde bez prekážok. V tomto prípade dutina maternice prechádza do vaginálnej trubice. Spolu tvoria jeden pôrodný kanál.

Odtok plodovej vody sa bežne vyskytuje na konci 1. doby pôrodnej s úplnou (alebo takmer úplnou) dilatáciou krčka maternice. Ak sa vody vyliali v prítomnosti kontrakcií, ale pred úplným (alebo takmer úplným) otvorením hltana, potom uvádzajú "skorší odtok plodovej vody". Pretrhnutie blán a výron vody pred začiatkom pôrodu, bez ohľadu na gestačný vek, sa nazýva predčasné. O tomto stave si povieme v tomto článku.

Kto je ohrozený?

Dôležitým faktorom spôsobujúcim prasknutie membrán je vnútromaternicová infekcia a tie enzýmy, ktoré baktérie produkujú. Zmäkčujú fetálne membrány, čo vedie k ich prasknutiu. Príčinou predčasného pretrhnutia môžu byť aj zmeny na samotných membránach: nedostatočná elasticita, ochabnutosť, dystrofia atď.

Predčasné prasknutie plodovej vody (PIOV) môže byť spôsobené absenciou kontaktného pásu medzi prítomnou časťou (hlavičkou) plodu a vstupom do malej panvy. V dôsledku toho sa stráca rozdiel medzi prednými a zadnými vodami. V takýchto prípadoch sa značné množstvo vody presúva (najmä počas kontrakcií) do spodnej časti fetálneho močového mechúra, čo prispieva k naťahovaniu a predčasnému (skorému) prasknutiu membrán. Rizikové faktory pre pretiahnutie a predčasné pretrhnutie membrán:

úzka panva,
- prezentácia plodu koncom panvy
- viacpočetné tehotenstvo
- veľké alebo naopak malé ovocie,
- Nesprávne vloženie hlavy.

PIOV je častou komplikáciou cervikálnej inkompetencie – isthmicko-cervikálnej insuficiencie. Súčasne fetálny močový mechúr, ktorý nedostáva správnu podporu zospodu, vyčnieva (prolapsuje) cez cervikálny kanál a v dôsledku toho sa zlomí aj pri miernom zaťažení. Funkčná nedostatočnosť dolného segmentu a krčka maternice sa môže vyskytnúť pri endokrinných ochoreniach a poruchách inervácie pohlavných orgánov. Nasledujúce ženy sú tiež vystavené riziku vzniku PIOV:

Tí, ktorí podstúpili intervencie počas tehotenstva (amniocentéza, kordocentéza);
- trpiaci systémovými ochoreniami spojivového tkaniva a anémiou;
- nedostatok telesnej hmotnosti a nedostatok kyseliny askorbovej;
- zneužívanie nikotínu a omamných látok;
- Nízky sociálno-ekonomický status.

Klinický obraz prasknutých membrán

Klinický obraz PIOV závisí od stupňa poškodenia membrán. Ak dôjde k úplnému pretrhnutiu a masívnemu odtoku plodovej vody, o diagnóze niet pochýb. Zároveň sa z pošvy tehotnej ženy uvoľňuje veľké množstvo vodnej tekutiny bez zápachu. V dôsledku straty významného objemu vody sa môže výška fundusu maternice znížiť. Krátko po PIOV začína pôrod.

Ťažšie je podozrenie na výskyt mikrotrhlín vo fetálnom mechúre a mierny únik vody. V tomto prípade môže zostať plodová voda zmiešaná s pošvovým sekrétom bez povšimnutia. Symptómy podozrivé z PIOV:

Bohatý a vodnatý výtok;
-zvýšená sekrécia v polohe na chrbte;
- bolesť v dolnej časti brucha;
- krvavé problémy;
- výskyt výtoku po úraze, pohlavnom styku, páde alebo na pozadí viacpočetného tehotenstva a / alebo infekčného procesu u matky.

Absencia poškodzujúcich faktorov, ako aj pokles klinických prejavov nevylučuje možnosť PIOV, ale len komplikuje prvotnú diagnostiku tohto stavu. Odloženie liečby o viac ako 24 hodín výrazne zvyšuje pravdepodobnosť závažných komplikácií.

Diagnóza predčasného prasknutia plodovej vody

Ak máte podozrenie na únik plodovej vody, môžete použiť špeciálny amniotest (testovacie prúžky), ktorý vám doma umožní zistiť, či plodová voda odteká alebo nie. Majú zásaditú reakciu a vaginálny výtok je kyslý. Zmena kyslosti vagíny sa zaznamenáva pomocou testu.

Na test sa vaginálny výtok aplikuje na prúžok pomocou vatového tampónu. Zafarbenie do modrej alebo zelenej farby naznačuje prítomnosť plodovej vody. Falošne pozitívne výsledky sú zaznamenané v 15% prípadov, keď moč, sperma a krv vstúpia do vagíny.

V poslednej dobe sa na domácu diagnostiku PIOV vo veľkej miere používa test Amniosure, ktorý je založený na stanovení špeciálneho proteínu (placentárny alfa-1-mikroglobulín). Tento test je informatívnejší.

Ak sa zistí únik plodovej vody alebo ak sa vyskytnú sťažnosti charakteristické pre tento stav, je potrebné urýchlene konzultovať s lekárom. Na stanovenie diagnózy sa vykoná vyšetrenie. Zahŕňa nasledujúce metódy:

Kontrola pomocou zrkadiel; umožňuje odhaliť únik tekutiny cez cervikálny kanál, ktorý sa zhoršuje kašľom alebo namáhaním; žiaľ, metóda nie je vždy diagnosticky hodnotná;

ultrazvuk; pomáha posúdiť objem plodovej vody, vylúčiť odtrhnutie placenty, určiť taktiku manažmentu; Ultrazvuk nie je informatívny pre mikrotrhliny s miernou stratou plodovej vody;

Amniocentéza so zavedením indigokarmínu do amniotickej dutiny cez punkciu prednej brušnej steny; diagnóza PIOV sa stanoví zafarbením vaginálneho tampónu; dôležité: amniocentéza zvyšuje riziko komplikácií.

Následky predčasného pretrhnutia membrán

Čas medzi vyliatím vôd a začiatkom kontrakcií sa nazýva latentné obdobie, interval medzi vyliatím vôd a narodením plodu sa nazýva bezvodé obdobie. Ak prekročí 6 hodín, potom sa riziko rôznych komplikácií prudko zvyšuje.

Ich frekvencia a závažnosť závisia od trvania tehotenstva, trvania bezvodého obdobia a činnosti zdravotníckeho personálu. Najčastejšou komplikáciou PIOV je pridanie zápalového procesu a rozvoj chorioamnionitídy - zápalu membrán.

Tento stav je charakterizovaný horúčkou, zimnicou, zvýšeným tepom u matky (nad 100 úderov za minútu) a plodu (viac ako 160), bolestivosťou maternice a prítomnosťou hnisavého výtoku z krčka maternice. Výskyt chorioamnionitídy je indikáciou na pôrod.

Pri predčasnom a skorom odtoku vody môže dôjsť k oneskoreniu 1. doby pôrodnej v dôsledku chýbajúceho močového mechúra plodu, ktorý je potrebný na vyhladenie krčka maternice a otvorenie hltana. Predčasný odtok vody je často sprevádzaný slabosťou kmeňových síl, čo zvyšuje aj trvanie pôrodu. Predĺžený pôrod je nepriaznivý pre matku a plod, najmä pri dlhom bezvodom období.

V dôsledku PIOV je možné predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty. Tento stav je sprevádzaný ťažkým krvácaním a ťažkou hypoxiou (hladovanie kyslíkom) plodu. Výsledkom predčasného pretrhnutia membrán a predčasného pôrodu môžu byť rôzne choroby dieťaťa:

syndróm respiračnej tiesne; vzniká v dôsledku nezrelosti pľúc v dôsledku nedostatku povrchovo aktívnej látky - látky, ktorá zabraňuje vypadávaniu pľúcnych alveol;

Intraventrikulárne krvácania; nebezpečné pre výskyt detskej mozgovej obrny (ICP);

Deformácie kostí kostry a končatín plodu; vyvinúť v dôsledku dlhého bezvodého obdobia v dôsledku stláčania plodu maternicou.

Pri PIOV sú častejšie krvácania v poporodnom období a v skorom popôrodnom období, cervikálne ruptúry a endometritída (zápal maternice).

Taktika vedenia

Manažment tehotnej ženy s predčasným prasknutím plodovej vody závisí od množstva faktorov. Tu sú tie hlavné:

Vek ženy;
- parita (aký druh pôrodu na účte);
- gestačný vek;
pripravenosť krčka maternice na pôrod;
-kontraktilná činnosť maternice v čase vyšetrenia;
- veľkosť plodu a panvy;
- prítomnosť chorôb u ženy a plodu, ako aj komplikácie tehotenstva;
- trvanie obdobia bez vody.

Tehotná žena s PIOV je hospitalizovaná v pôrodnici, poskytuje úplný odpočinok, starostlivo sleduje stav svojho zdravia a plodu. Pri dlhom bezvodom období (viac ako 5-6 hodín) a objavení sa príznakov endometritídy sa predpisujú antibiotiká alebo sulfátové lieky.

Ak je tehotenstvo donosené, krčok maternice je zrelý a bezvodé obdobie bolo krátke (nie viac ako 2-6 hodín), potom sa pôrod stimuluje oxytocínom a prostaglandínom na pozadí estrogén-glukóza-vápnik-vitamín. V reakcii na to sa u prvorodičiek cervix otvára rýchlosťou 1 cm za hodinu, u multipar - 1,5-2 cm za hodinu a plod postupuje pôrodnými cestami.

Vedenie tehotnej ženy pomáha telu matky pripraviť sa na pôrod, znižuje frekvenciu pôrodných poranení a chirurgických zákrokov. Súčasne sa dezinfikuje vagína, monitoruje sa stav matky a plodu: krvné testy, bakteriologické a bakterioskopické štúdie, termometria, kardiotokografia, ultrazvuk s Dopplerom.

Ak nedôjde k účinku vyvolania pôrodu do 4 hodín, rozhoduje sa o operatívnom pôrode. Pri nezrelom krčku maternice sa robí aj cisársky rez.

V predčasnom tehotenstve, podobne ako v donosenom, sa častejšie používa expektačný manažment, ktorý prispieva k dozrievaniu pľúcneho tkaniva u plodu. V niektorých prípadoch je však potrebné konať aktívne. Indikácie pre skorý pôrod s PIOV sú:

chorioamnionitis;
- komplikácie tehotenstva: eklampsia a preeklampsia, krvácanie, abrupcia alebo placenta previa;
- utrpenie matky a plodu;
- rozvíjanie aktívnej pracovnej činnosti.

Prevencia

Môžete znížiť riziko vzniku PIOV! Na tento účel je potrebné starostlivo sa pripraviť na tehotenstvo, byť plánovaným spôsobom vyšetrený, včas odhaliť a liečiť sexuálne infekcie, dobre jesť, používať multivitamínové komplexy s vitamínom C, vzdať sa zlých návykov, čítať odbornú literatúru a samozrejme mysli pozitivne.

Buďte šťastní a zdraví!

Vždy s vami,