Передчасне злиття навколоплідних вод. Виливання навколоплідних вод до доношеного терміну вагітності.

Навколоплодні води - це не просто водяна оболонка, яка захищає плід від травматизації і дає можливість малюкові вільно рухатися. Без амніотичної рідини (і навіть якщо вона є, але її кількість менша за норму) дитина не може повноцінно розвиватися. Тому жінка повинна знати, як визначити підтікання навколоплідних вод за нескладними симптомами та за допомогою домашніх тестів.

Навколоплодні води утворюються з моменту зачаття. Поступово їхня кількість збільшується, досягаючи піку до другого триместру. На момент пологів амніотична рідина утворюється негаразд інтенсивно. Підтікання вод при вагітності може статися будь-якому терміні. До 22 тижнів це ознака викидня, що почався, після - початку пологів.

Чому відбувається підтікання навколоплідних вод

Причини підтікання навколоплідних вод у різних термінах є різними. Залежно від цього будується тактика ведення вагітної.

На початку гестації

У цей час рідко спостерігається ізольоване підтікання навколоплідних вод. Найчастіше викидень починається з кров'янистих виділень і вже потім у міру скорочення матки та вигнання плодового яйця виділяється амніотична рідина. Вона поєднується з кров'ю і її складно виділити окремо.

У середині та наприкінці виношування

Навіть найменше підтікання навколоплідних вод до 22 тижнів вважається початком викидня. Після цього терміну та до 37 тижнів виділення амніотичної рідини – сигнал швидкого початку передчасних пологів. Однак і в цей час прогноз у багатьох випадках не дуже сприятливий. Після 37 тижнів поява навколоплідних вод вважається нормою і говорить про початок покладеної родової діяльності.

Підтікання амніотичної рідини виникає з різних причин, які можна встановити не завжди навіть після досконального обстеження. До основних відносять такі:

• Інфекційні захворювання. Статеві інфекції та TORCH-комплекс (нещодавно перенесені краснуха, цитомегаловірус, герпес) є у 95% випадків причиною передчасного підтікання навколоплідних вод у першому та другому триместрах. При локалізації вогнища запалення у піхві та шийці матки патогени проникають далі у цервікальний канал, порожнину матки, плодові оболонки. Інфікування плодових оболонок – причина передчасного виливу навколоплідних вод.
• Хронічні процеси. Серйозні хронічні захворювання, наприклад, пієлонефрит, аутоімунні патології також можуть бути опосередковано причиною виливу вод.
• Резус-конфлікт. При несумісності груп крові плода та матері за резус-фактором виникає резус-сенсибілізація. У такій ситуації організм намагається «позбутися» небажаної вагітності, що є причиною підтікання вод.
• Багатоплідна вагітність. При виношуванні двох і більше плодів у жінки підвищений ризик розвитку передчасних пологів через надмірне навантаження на організм. Часто багатоплідність супроводжується істміко-цервікальною недостатністю шийки матки (ІЦН, відкриття шийки раніше терміну). При монохоріальній подвійні, потрійні (однієї плаценті на всіх) може виникати «синдром обкрадання». В результаті у одного малюка формується багатоводдя, у іншого – маловоддя. Все це часто супроводжується підтіканням навколоплідних вод.
• Патологія шийки матки. До передчасного вилити вод призводить ІЦН. При цьому шийка зі збільшенням терміну вагітності не витримує навантаження і починає відкриватися. Підсумок – плодовий міхур пролабує (опускається) у цервікальний канал і відбувається його розрив.
• Маніпуляції на шиї. При накладанні акушерського шва при неспроможності шийки матки може відбуватися випадкове проколювання плодового міхура з наступним вилитим вод.
• Діагностичні процедури.Амніоцентез (прокол матки через передню черевну стінку і забір невеликої кількості навколоплідних вод), кордоцентез (пункція пуповини для забору або переливання крові), біопсія ворсин хоріону (процедура схожа на амніоцентез, але проводиться забір клітин хоріону) через свою інваз підтікання вод.
• Міома матки . За наявності кількох міоматозних вузлів чи навіть одного великого зменшується розтяжність міометрію. А після 12-16 тижнів починається інтенсивне зростання матки. Якщо вузли цього "заважають", під тиском порушується цілісність плодових оболонок і підтікають води.
• Аномалії будови матки. І тут розвивається подібна картина, як із вузлах. Перегородка матка, один ріг або сідлоподібність можуть призводити до виливу вод.
• Патологія плода. Якщо у малюка є якісь вади розвитку, ймовірність виливу вод до моменту настання доношеної вагітності теж вища.
• Травми. Пошкодження в ділянці живота (тупі, гострі) можуть призводити до здавлення плодового міхура та розриву оболонок.
• тромбофілії. Зміна властивостей сполучної тканини та крові призводить до деструктивних трансформацій шийки та плодових оболонок, які провокують розрив плодового міхура.
• Цукровий діабет . Зміна метаболізму, особливо при декомпенсації цукрового, підвищує ризик передчасних пологів та підтікання навколоплідних вод.

Передчасні пологи іноді виникають і натомість конкретних обставин, наприклад, інфекції, патології плода. Але часто явних причин раннього початку родової діяльності не виявляється.

Як це виглядає

Виглядати підтікання навколоплідних вод може по-різному. Все залежить від рівня надриву.

• Рясні та середні виділення. При витіканні основної маси навколоплідних вод, які розташовані перед частиною плоду (як «клин»), жінка зазначає, що «тече по ногах», звичайні прокладки «maxi» не можуть увібрати всю амніотичну рідину.
• Незначні виділення. При високому надриві плодового міхура або при зміщенні шарів оболонок щодо один одного може відбуватися перекриття зони дефекту і амніотична рідина перестає підтікати. У цьому випадку кількість вод може бути незначною – до 200 мл і менше. У такій ситуації іноді складно провести діагностику та підтвердити, амніотична рідина це була чи ні.
• Колір та наявність домішок. Навколоплодні води можуть бути з кров'ю (у цьому випадку необхідно виключити відшарування плаценти), з домішкою меконію – зеленого або жовтого кольору (ознака гіпоксії плода). В нормі колір навколоплідних вод при підтіканні повинен наближатися до прозорого, з молочним відтінком, в ній може бути пушкове волосся плода і частинки його епітелію - все це забезпечує своєрідну завись.
• Запах. Амніотична рідина не має різкого запаху, припустимо незначний кислуватий. Смердючий, неприємний - ознака інфікування плодових оболонок і, швидше за все, малюка.
• Зі сутичками або без. Води можуть підтікати як із початком скорочень матки та сутичок, так і без них.

Підтікання може виникнути як після фізичної активності, так і на тлі благополуччя, наприклад, під час сну або після нічного відпочинку. При зміні положення тіла амніотична рідина може бути більш рясно.

Отже, основні симптоми підтікання навколоплідних вод:

• збільшення кількості виділень із піхви;
• виділення рідкі;
• з'являються періодично чи підтікають постійно.

Як зрозуміти, що це за виділення

При недоношеній вагітності дуже важливо відрізнити справжнє підтікання від звичайних піхвових білків. Не завжди це легко зробити без додаткового обстеження та динамічного спостереження. Особливо складно встановити діагноз у таких випадках.

• При нетриманні сечі.Навіть у молодих жінок, особливо після повторних пологів, тонус м'язів тазового дна може знижуватися, внаслідок чого виникає нетримання сечі – при напруженні, чханні, кашлі. Особливо характерне подібне до пізніх термінів, коли матка створює додатковий тиск на сечовий міхур і тазове дно. Якщо вагітна цього не помічає, може скластися враження підтікання вод.
• При встановленому песарії. Після установки РАП (розвантажувального акушерського песарію) – стороннього тіла – кількість вагінальних виділень збільшується через постійне запалення. Вони збираються в задньому склепіння і при поворотах тіла можуть витікати більш рясно. Іноді складається враження, що це води.
• При запаленні у піхву. Інфекційний процес у піхву завжди асоціюється зі збільшенням кількості виділень. Залежно від характеру запалення можуть бути прозорими, білими, жовтими чи зеленими.
• При відходженні слизової пробки. При наближенні моменту пологів та відкритті шийки матки виходить слиз, який протягом вагітності «як пробка» закриває цервікальний канал від проникнення інфекції. Іноді вона досить рідка консистенція і може нагадувати води.

За якими ознаками можна диференціювати підтікання вод коїться з іншими станами, показує така таблиця.

Як відрізнити води від інших виділень

Щоб розпізнати підтікання навколоплідних вод і відрізнити його від інших станів, проводиться таке.

• Огляд у дзеркалах. У більшості ситуацій при огляді слизової оболонки піхви і шийки матки в гінекологічних дзеркалах вдається зрозуміти, води це або просто виділення.
• Мазок. При позитивному аналізі після фарбування виділень виявляється "симптом папороті" - під збільшенням після висихання картинка на предметному склі нагадує листя цієї рослини.
• Амніотест. Існують спеціальні тест-смужки для визначення наявності навколоплідних вод. Засновані вони зміні рН вагінальних виділень при змішуванні з амніотичної рідиною. Він вільно продається в аптеці і жінка може виконати його самостійно в домашніх умовах.
• УЗД плода. Виявлене маловоддя по УЗД плоду є при підозрі на вилити навколоплідних вод є ще одним симптомом «за». Однак нормальний індекс амніотичної рідини не виключає підтікання, особливо високого надриву.
• Лабораторні методи. У деяких клініках існують методики виявлення певних речовин у піхвовому секреті, які з'являються тільки після потрапляння в них амніотичної рідини. Проте спосіб дорогий і який завжди інформативний, тому використовується рідко.

У сумнівних випадках використовується вичікувальна тактика. За жінкою спостерігають за умов стаціонару. Здійснюється ретельне моніторування виділень, виконується УЗД у динаміці, тест та лабораторне дослідження.

Тактика ведення вагітних із підтіканням

Якщо ознаки підтікання навколоплідних вод очевидні або є достовірним підтвердженням цього процесу, вагітна проходить ряд обстежень, після чого встановлюється подальша тактика ведення. Багато в чому вона залежить від терміну, коли потекли води.

• 1 триместр. Кров'янисті виділення та води у цьому терміні починають разом при порушенні цілісності плодового міхура та прогресуванні викидня. Показано медикаментозне чи хірургічне переривання вагітності.
• 2 триместр. До 22 тижнів будь-яке підтікання амніотичної рідини дорівнює початку викидня. Проводиться подальша його стимуляція та подальше вишкрібання порожнини матки.
• 3 триместр. Тактика визначається виходячи з терміну, стану матері та плода. При виливі вод до 37 тижнів можливе пролонгування вагітності від декількох днів до місяця і навіть більше за одночасної антибактеріальної терапії та введення ліків за дозріванням легких плода. Існують методики щодо запобігання подальшому витіканню амніотичної рідини, що допомагає підростити малюка внутрішньоутробно ще деякий час. Оскільки води продукуються заново кожні чотири-вісім годин, незабаром їх обсяг збільшується до нормальних значень. При ознаках відшарування, запалення або за показаннями жінки розродження може бути негайним. Вилив води після 37 тижнів прирівнюється до початку пологів.

Чи небезпечно для плоду

Виливання вод при доношеній вагітності найчастіше супроводжується початком активних сутичок наступної доби. Тому на цьому терміні це є найменш небезпечним. При підтіканні навколоплідних вод з 22 до 37 тижнів тяжкість стану малюка визначається причиною, що призвела до подібного, а також ступенем виливу вод. Найбільш сприятливий прогноз при високому надриві міхура без супутнього запалення. У решті випадків вилив води закінчується передчасними пологами.

Наслідки початку підтікання вод для дитини раніше за визначений термін наступні:

• підвищується ризик інфекційних ускладнень– хоріоамніоніту, уродженої пневмонії;
• виникає гіпоксія- вилив води позначається на матково-плацентарному кровотоку, особливо якщо воно відбувається на тлі яких захворювань жінки;
• є ймовірність народження недоношеним- при вилиття вод на ранніх термінах складно (до 30-32 тижнів) протримати вагітну більше місяця;
• можуть випадати частини тіла плодапри неголовному передлежанні разом з водами через шийку, що відкрилася, можуть випадати петлі пуповини або частини плода (частіше ручки, ніжки), що може загрожувати його життю.

Якщо жінці заздалегідь запідозрити або навіть точно визначити підтікання навколоплідних вод у домашніх умовах, то чим вона раніше звернеться за медичною допомогою, тим краще, оскільки стан без амніотичної рідини небезпечний для плода. Неважливо, який термін гестації при вилиття вод, тільки фахівець може визначити найбільш підходящу тактику в кожному конкретному випадку.

Під час вагітності порожнину матки заповнює особлива рідина – навколоплідні води. Сама назва пояснює, що ця рідина оточує плід. Вона необхідна для запобігання зростаючого малюка від впливів ззовні - забій, здавлювання, переохолодження та перегрівання, захищає його від проникнення вірусів та бактерій. Крім того, наявність вод дозволяє дитині досить вільно рухатися, що сприяє правильному розвитку.

Небезпека допологового виливу навколоплідних вод
У нормі розрив плодових оболонок і вилив води відбувається в першому періоді пологів. Однак у деяких випадках плодовий міхур розривається задовго до початку родової діяльності. При терміні понад 22 тижнів це називається допологовим виливом навколоплідних вод (ДІВ). Його поділяють на два види: ДІВ до початку передчасних пологів - при розриві оболонок до повних 37 тижнів вагітності - і ДІВ до початку термінових пологів, якщо це відбувається пізніше.
Власне, допологове вилив води тільки в 2% випадків ускладнює перебіг недоношеної вагітності, проте пов'язано з 40% передчасних пологів і, як наслідок, є причиною значної частини неонатальної захворюваності і смертності. Ризик для матері пов'язаний насамперед із хоріоамніонітом - запаленням плодових оболонок (хо-ріону та амніону), що виникає внаслідок їх інфікування.
Частота допологового злиття вод при доношеній вагітності становить близько 10%. У більшості жінок після ДІВ самостійно розвивається родова діяльність:
. майже у 70% – протягом 24 годин;
. у 90% – протягом 48 годин;
. у 2-5% пологи не починаються протягом 72 годин;
. майже такої ж частки вагітних пологи не наступають і через 7 діб.
У 1/3 випадків причиною ДІВ при доношеній вагітності є саме інфекція (субклінічні форми).
Існує доведений зв'язок між висхідною інфекцією з нижніх відділів генітального тракту і допологовим вилитим навколоплідних вод. Кожна третя пацієнтка з ДІВ при недоношеній вагітності має позитивні аналізи на наявність урогенітальної інфекції, більше того, дослідження довели можливість проникнення бактерій навіть через неушкоджені оболонки.

Подальше виношування чи пологи?
Про високий розрив плодових оболонок говорять, коли плодовий міхур рветься над нижньому полюсі, а вище. Якщо є сумніви, чи це води або просто рідкі білі з піхви (типова ситуація при високому бічному розриві плодових оболонок), необхідно терміново відвідати гінеколога, попередньо підклавши «контрольну» пелюшку, щоб лікар оцінив характер виділень. У сумнівних випадках береться мазок з піхви на наявність навколоплідних вод або проводиться амніотест.
Якщо підтікання навколоплідних вод підтверджується, а сутичок немає, лікар вирішує питання подальшого ведення вагітності залежно від її терміну. До 34 тижнів акушери роблять все можливе для її пролонгації, так як легкі плоди незрілі і після пологів у новонародженого можуть виявитися дихальні розлади.
Жінка перебуває під постійним наглядом (вимірюється температура тіла, проводиться дослідження вмісту лейкоцитів у крові, клінічний аналіз крові, УЗД, КТГ – дослідження серцевої діяльності плода, дослідження виділень зі статевих шляхів на інфекції). Майбутній мамі призначається суворий постільний режим у стаціонарних умовах, при необхідності проводиться антибактеріальна терапія, вводяться препарати, що прискорюють дозрівання легких плода (Дексаметазон, Бетаметазон). Якщо продовжити вагітність не вдається і пологи відбуваються до 35-36 тижнів, то для лікування дихальних розладів у новонароджених застосовується сурфактант.
За відсутності ознак інфікування та достатньої кількості вод у плодовому міхурі по УЗД вагітність можна продовжувати до 35 тижнів. Якщо в результаті дослідження виявляється, що матка щільно охоплює плід, а води відсутні, чекати більше 2 тижнів не можна навіть за відсутності ознак інфікування (проте така ситуація складається вкрай рідко). При терміні 34 тижні і більше під час підтікання вод жінку готують до майбутніх пологів.

Дві тактики при достроковому виливі вод
При передчасному відходженні навколоплідних вод лікарі вибирають між вичікувальною та активною тактикою, при цьому пацієнтка та її близькі повинні отримати повну інформацію про переваги та ризик та обох підходів.
Так, перевага вичікувальної тактики полягає в розвитку спонтанної родової діяльності, зниження частки пологів шляхом кесаревого розтину і пов'язаних з ним ускладнень анестезії, власне операції та післяопераційного періоду. Однак при цьому суттєво зростає ймовірність розвитку інфекції.
Застосування активної тактики попереджає інфікування. Але тоді суттєво збільшуються ризики, неминучі при родозбудженні: гіперстимуляція, зростання частоти кесаревих перерізів, біль, дискомфорт та розвиток септичних ускладнень у матері. Планове ж кесарів розтин, порівняно з вагінальними пологами, не покращує результатів для недоношеної дитини і збільшує материнську захворюваність. Тому поява світ природним шляхом для недоношеного плоду в головному предлежании переважно, особливо після 32 тижня внутрішньоутробного розвитку. Рішення про вибір методу пологів приймається індивідуально на підставі клінічних даних, і оперативне втручання проводиться за звичайними акушерськими показаннями.

Важливість пролонгування вагітності
Проблема передчасних пологів має важливий соціальний аспект. Народження недоношеної хворої дитини є психологічною травмою для сім'ї. Близько 5% недоношених дітей народжується раніше 28 тижнів вагітності (глибока недоношеність) з екстремально низькою масою тіла до 1000 г; 15% з'являються на 28-31-му тижні з вагою до 1500 г (важка недоношеність); 20% - на 32-33-му тижні. У всіх цих групах відзначається виражена незрілість легень. Причому що менше термін вагітності, то більше виражені симптоми дихальної недостатності. Нарешті, 60-70% малюків народжується на 34-36-му тижні. Пролонгування вагітності опосередковано сприяє підготовці недоношеного плоду до народження. Тому фахівці Санкт-Петербурзького пологового будинку №16 дотримуються вичікувальної тактики. При доношеному терміні та незрілих пологових шляхах призначається лікувальний токоліз (тривале, близько 6 годин, внутрішньовенне краплинне введення Гініпралу).

Наш багаторічний досвід ведення передчасних пологів з ДІВ показує, що можна домогтися хороших результатів виживання плодів з екстремальною масою тіла саме максимально можливим продовженням вагітності. Серед іншого використовується кваліфіковане допологове спостереження, ефективна профілактика розвитку респіраторного дисстрес-синдрому, антибактеріальна терапія і дбайливе родорозрішення. Щорічно у 16-му пологовому будинку з'являється близько 5000 дітей, з них приблизно 10% – внаслідок передчасних пологів. Майже в половині випадків вагітність у їхніх матерів вдалося продовжити, у тому числі і на максимально можливий термін - з 23-го до 27-го тижня. Крім того, у нас накопичено досвід тривалої пролонгації вагітності двійньої при передчасному відходженні вод у першого плода під час глибокої недоношеності. Це дозволяє малюкам з'явитися світ хоч і раніше терміну, але цілком життєздатними. Причому чим довше тривав безводний проміжок, тим зрілішими виявлялися легкі плоди. Недоношені діти, а іноді й плоди з екстремально низькою масою тіла могли дихати самостійно.

Аналіз вичікувальної тактики ведення пологів при доношеному терміні вагітності та ДІВ виявив різке зменшення родового травматизму новонароджених, пов'язаного з родостимуляцією, що проводилася раніше при наростанні безводного проміжку більше 2 годин, та відсутністю пологової діяльності. У 4 рази знизився відсоток оперативних родоразрешений серед жінок, яким проводилося пролонгування вагітності. Жінки вступали у пологи самостійно, без додаткової стимуляції. Досвід показує, що проводити вичікувальну тактику при доношеному терміні вагітності можна аж до 4 діб, і тільки більш тривалий безводний проміжок загрожує серйозними проблемами.

Насамкінець хотілося б відзначити, що передчасне відходження навколоплідних вод - привід не для паніки, а для якнайшвидшого візиту до лікаря. Якщо швидко вжити необхідних заходів, вагітність в більшості випадків вдається продовжити до терміну, коли життя навіть недоношеного малюка виявляється поза небезпекою. Тому для майбутньої мами головне - знати, куди і до кого звернутися для отримання кваліфікованої медичної допомоги.

Володимир Шапкайц, головний лікар СПб ГУЗ «Пологовий будинок № 16»,

доктор медичних наук, професор, лікар акушер-гінеколог вищої кваліфікаційної категорії

Олена Рукояткіна, заступник головного лікаря з медичної частини СПб ГУЗ «Ро-дільний будинок № 16»,

кандидат медичних наук, лікар акушер-гінеколог вищої кваліфікаційної категорії

Опис:

Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) – це ускладнення вагітності, що характеризується порушенням цілісності оболонок плодового міхура та вилитим навколоплідних вод (до початку пологової діяльності) на будь-якому терміні вагітності.

Часто води відходять одномоментно у великій кількості, і діагностика ПРПО не становить труднощів, але в 47%23 випадків, коли виникають мікротріщини або бічні розриви без масивного злиття, лікарі сумніваються у правильній постановці діагнозу, що загрожує гіпердіагностикою та необґрунтованою госпіталізацією або навпаки. пізньому виявленні.

ПРПО супроводжує практично кожні треті, і як наслідок є причиною значної частини неонатальних захворювань та смертей. Три основні причини неонатальної смертності, пов'язані з ПРПО при недоношеній вагітності - це недоношеність, і гіпоплазія (недорозвинення) легень.

Симптоми:

Клінічна картина ПРПО залежить від рівня пошкодження оболонок.

Клінічна картина при масивному вилиття навколоплідних вод.

Якщо був розрив плодового міхура, то:
жінка відзначає виділення великої кількості рідини, не пов'язаної з сечовипусканням;
може зменшитися висота стояння дна матки рахунок втрати значної кількості амніотичної рідини;
дуже швидко починається родова діяльність.

Клінічна картина за високих бічних розривів.

Складніше, коли є мікроскопічні тріщини та навколоплідні води підтікають буквально по краплях. На тлі підвищеної секреції піхви в період вагітності зайва рідина часто залишається непоміченою. Жінка може зазначати, що у положенні лежачи кількість виділень збільшується. Це одна з ознак ПРПО. Симптоми, які повинні насторожити: зміна характеру та кількості виділень - вони стають більш рясними і водянистими; крім болю приєднується біль у низу живота або кров'янисті виділення (але варто відзначити, що біль і кров'янисті виділення не постійний симптом і вони можуть бути відсутніми). Варто насторожитися, якщо перераховані вище симптоми з'явилися після травми або падіння або на тлі багатоплідної вагітності або інфекційного процесу у матері.

Але в більшості випадків такі розриви відбуваються за відсутності явних факторів ризику і вже через годину клінічні прояви значно зменшуються, що сильно ускладнює первинну діагностику і вимагає додаткових методів, а запізнення з діагностикою та своєчасним лікуванням на 24 години багаторазово підвищує ймовірність перинатальної захворюваності і. Через добу, а то й раніше розвивається хоріоамніоніт - одне з найгрізніших ускладнень ПРПО, ознаки якого побічно говорять про те, що має місце розрив плодових оболонок. Цей стан характеризується підвищенням температури тіла (вище 38), ознобом, тахікардією у матері (вище 100удмін) та плода (вище 160 удмін), хворобливістю матки при пальпації та гнійними виділеннями з шийки матки при обстеженні 40.

ПРПО в результаті шийкової недостатності (ІМТ менше 19,8)4 більш характерно для недоношеної вагітності, хоча зустрічається і на більш пізніх термінах. Неспроможність шийки матки призводить до випинання плодового міхура, у зв'язку з чим нижня частина його легко інфікується і розривається навіть при невеликих фізичних навантаженнях.

Інструментальне медичне втручання

Слід зазначити, що ризик супроводжуються лише процедури, пов'язані з інструментальним дослідженням амніотичної рідини або хоріону, а огляд у дзеркалах або статевий акт жодним чином не можуть призвести до ПРПО. Але водночас багаторазові біманульні дослідження можуть спровокувати розрив оболонок.

Шкідливі звички та захворювання матері

Відзначено, що жінки, які страждають на системні захворювання сполучної тканини, дефіцит маси тіла, анемію, авітаміноз, з недостатнім вживанням міді, аскорбінової кислоти, а також тривало приймають гормональні препарати, більше схильні до ризику розвитку ПРПО. До цієї ж групи також варто віднести жінок із низьким соціально-економічним статусом, які зловживають нікотином та наркотичними речовинами.

Аномалії розвитку матки та багатоплідна вагітність

Сюди відноситься наявність маткової перегородки, конізація шийки матки, укорочення шийки матки, істміко-цервікальна недостатність, відшарування плаценти та багатоплідна вагітність.

Найчастіше до розриву призводять тупі травми живота під час падіння матері чи ударі.

Лікування:

Для складання алгоритму ведення вагітних з ПРПО слід мати чітке уявлення про акушерську ситуацію, вирішити питання про місце та час розродження та необхідність профілактики інфекційних ускладнень або . Для цього потрібне наступне.

Підтвердити діагноз розриву плодових оболонок.

Визначити точний термін вагітності та передбачувану масу плода. При терміні менше 34 тижнів та вазі плода до 1500 гр вагітна належить госпіталізації до стаціонару третього рівня.

Визначити скорочувальну діяльність матки.

Оцінити стан матері та плода;

Виявити наявність інтрамніотичної інфекції.

Визначити наявність протипоказань для вичікувальної тактики

Вибрати тактику ведення вагітної або спосіб розродження.

Провести профілактику інфікування.

У разі консервативного ведення1, пацієнтку поміщають у спеціалізовану палату з бактерицидними лампами, де має проводитися вологе прибирання 3-4 рази на день. Щоденна зміна постільної білизни та зміна стерильних підкладних пелюшок 3-4 рази на день. Проводиться постійний моніторинг стану плода та матері, призначається відповідне терміну медикаментозне лікування та суворий постільний режим.

Патологічний стан, викликаний високим розривом плодових оболонок або утворенням мікротріщин. Проявляється постійним виділенням невеликої кількості рідкої амніотичної рідини. Для діагностики застосовується огляд із дзеркалами, амніотести, амніоцентез із безпечним барвником, дослідження піхвового мазка під мікроскопом, трансабдомінальне УЗД. Акушерська тактика визначається терміном вагітності, станом матері та плоду, наявністю ускладнень. При вичікувальному віданні призначають антибіотики, глюкокортикоїди, токолітики. Активна тактика передбачає переривання вагітності чи індукцію пологової діяльності.

Загальні відомості

Пошкодження плодового яйця з незначним підтіканням вод спостерігається майже половині випадків передчасного розриву амніону. За даними різних авторів, такий патологічний стан виникає у 2-5% вагітностей та є причиною майже 10% випадків перинатальної смертності. У зв'язку з мінімальними клінічними проявами підтікання часто не виявляють вчасно, що значно підвищує ризик інфекційних та інших ускладнень. Саме розрив оболонок провокує передчасні пологи, є основною причиною недоношеності, гіпоплазії легень та сепсису плода – трьох ключових факторів, що підвищують ризик смерті новонародженого. Використання сучасних методів діагностики та раціональне ведення вагітних з пошкодженими плодовими оболонками дозволяє суттєво покращити прогноз для матері та дитини.

Причини підтікання навколоплідних вод

Постійне виділення незначної кількості амніотичної рідини спостерігається за порушення цілісності оболонок плода. На відміну від багатого передчасного виливу навколоплідних вод в результаті розриву нижнього полюса плодового яйця, підтікання зазвичай виникає при так званому високому бічному надриві або утворенні мікротріщин. Існує кілька груп причин, що призводять до пошкодження амніотичної оболонки:

• Інфекційні процеси. Мимовільний розрив оболонок плода частіше спостерігається у вагітних, які страждають на ендометрит, кольпіт, цервіцит, аднекситом. Міцність амніону суттєво знижується при хоріоамніоніті.
• Порушення у матково-плацентарній системі. Імовірність пошкодження амніотичного мішка збільшується за наявності дворогої або подвоєної матки, ІЦН, плацентарної недостатності, оболонкового кріплення або передчасного відшарування плаценти.
• Ятрогенні дії. Підтікання вод може стати результатом багаторазових бімануальних досліджень, трансвагінальних УЗД, амніоцентезу, біопсії хоріону та зміцнення шийки матки швами при ІЦН.
• Плодні фактори. Стінки амніотичного міхура відчувають підвищений тиск при багатоплідній вагітності, гідроцефалії плода, аномаліях його становища та вставлення передлежної частини.
• Патологія оболонок. Надмірне розтягнення амніону виникає при багатоводді, спричиненому первинною та вторинною гіперпродукцією навколоплідних вод або порушенням їх резорбції. Еластичність оболонок також зменшується при їх гіаліновому переродженні (передчасної дегенерації).
• Травми живота. Оболонки плода можуть розриватися при різкому ударі в живіт, проникають поранення черевної порожнини та матки.

Лікування підтікання навколоплідних вод

При виявленні підтікання вод у жінки з 34-36-тижневою вагітністю використовують як вичікувальну, і активну тактику. Оскільки немає достовірних даних, що індукція родової діяльності у цьому терміні погіршує неонатальний результат, другий варіант є кращим. Вичікування часто провокує розвиток хоріоамніоніту та компресію пуповини. Тривалість спостереження зазвичай не перевищує 1 доби. Після початку пологів із профілактичною метою призначають антибіотики.

На 37 і більше тижнів гестації при виявленні у виділеннях навколоплідних вод та відсутності пологової діяльності показана стимуляція пологів. Антибактеріальна терапія застосовується при діагностиці хоріоамніоніту. Превентивне призначення антибіотиків рекомендується лише у випадках, коли передбачувана тривалість підтікання вод перевищує 18 годин.

Прогноз та профілактика

Прогноз при підтіканні навколоплідних вод залежить від терміну вагітності. Раціональне використання вичікувальної тактики дозволяє плоду максимально дозріти та мінімізує ризик інфекційних ускладнень. Припинення підтікання при 22-33-тижневій вагітності дозволяє пролонгувати її до доношених термінів, якщо стан жінки та плода є задовільним, а кількість амніотичної рідини зберігається на нормальному рівні. При продовженні підтікання вод, відсутності ознак запалення, задовільному стані вагітної та плода пролонгація можлива не більше ніж на 1-3 тижні. Ризик перинатальної смертності істотно зменшується при передчасних пологах з 31-33 тижнів вагітності, а захворюваність на новонароджених - з 34 і більше. Профілактика передчасного підтікання вод передбачає обмеження важких фізичних навантажень, відмову від куріння, своєчасну постановку на облік та регулярні відвідування акушера-гінеколога, обґрунтоване призначення інвазивних діагностичних процедур (особливо при виявленні факторів ризику).

Навколоплодні води та плодовий міхур

Навколоплодні води (амніотична рідина) - це біологічно активне рідке середовище, що знаходиться всередині плодових оболонок. Вона оточує плід, забезпечуючи основні процеси його життєдіяльності.

Амніотична рідина бере участь у харчуванні плода. Вона містить поживні речовини, які він поглинає разом з невеликими порціями рідини, проковтуючи всередину або всмоктуючи через шкіру. Функції навколоплідних вод:

Захист плода від інфекцій завдяки герметичності плодового міхура та присутності імуноглобулінів;

Запобігання впливам механічних факторів ззовні шляхом амортизації поштовхів і тиску;

Шумоізоляція плода; підтримка постійного температурного режиму; забезпечення вільного руху малюка.

Плодний міхур, у якому знаходиться амніотична рідина, утворюють дві оболонки:

1. зовнішня (хоріон); щільна та пружна; утворює замкнутий простір і є непроникною перешкодою;
2. внутрішня (амніон); м'яка та розтяжна; продукує навколоплідні води.

При доношених пологах розрив плодових оболонок відбувається внаслідок природного їх стоншення. Але ще до відходження вод виникають регулярні скорочення мускулатури матки - бою. Вони сприяють розтині плодового міхура. Якщо бійки посилюються, а інтервали між ними скорочуються, це говорить про початок пологів.

Перебіг пологів

Нагадаю: перші пологи тривають у середньому 9-12 годин, повторні – 6-8 годин. Як відомо, пологи протікають у три етапи:

I. підготовка пологових шляхів, розкриття шийки матки;
ІІ. період вигнання плода (безпосередньо пологи);
ІІІ. послідовний період, під час якого відходить слід – «дитяче місце».

Як ми вже сказали, початок родової діяльності знаменується появою сутичок - регулярних скорочень мускулатури матки та шийки матки, які готують пологові шляхи.

У першому періоді відбувається поступове злиття внутрішнього і зовнішнього позів, зникає цервікальний канал, згладжується шийка матки. На початок ІІ-го періоду шийка матки розм'якшується і розкривається до 10-12 см, щоб малюк пройшов безперешкодно. У цьому порожнину матки перетворюється на вагінальну трубку. Разом вони є єдиним родовим каналом.

Виливання навколоплідних вод у нормі відбувається наприкінці I-го періоду пологів при повному (або майже повному) розкритті шийки матки. Якщо води вилилися за наявності сутичок, але до повного (або майже повного) розкриття зіва, то констатують «раніше вилити навколоплідні води». Розрив оболонок і вилив води до початку родової діяльності незалежно від терміну вагітності називається передчасним. Про цей стан ми і говоритимемо у цій статті.

Хто у групі ризику?

Важливим фактором, що викликає розрив плодових оболонок, є внутрішньоутробна інфекція та ті ферменти, які виробляють бактерії. Вони розм'якшують плодові оболонки, що призводить до їхнього розриву. Причиною передчасного розриву також можуть стати зміни самих оболонок: недостатня еластичність, в'ялість, дистрофія та ін.

Передчасне вилити навколоплідних вод (ПІВ) може бути обумовлене відсутністю поясу дотику між передлежною частиною (головкою) плода і входом в малий таз. Як наслідок, втрачається розмежування передніх та задніх вод. У таких випадках відбувається переміщення значної кількості вод (особливо при сутичках) у нижній відділ плодового міхура, що сприяє розтягуванню та передчасному (ранньому) розриву оболонок. Фактори ризику перетягування та передчасного розриву плодових оболонок:

Вузький таз,
-тазове передлежання плода,
-багатоплідна вагітність,
-великий або, навпаки, маловаговий плід,
-Неправильне вставлення головки.

ПІОВ є частим ускладненням неспроможності шийки матки – істміко-цервікальної недостатності. При цьому плодовий міхур, не одержуючи належної опори знизу, випинається (пролабує) через цервікальний канал і, як наслідок, розривається навіть за незначних навантажень. Функціональна недостатність нижнього сегмента та шийки матки може виникнути при ендокринних захворюваннях та порушеннях іннервації статевих органів. Ризику розвитку ПІВ також піддаються такі жінки:

Перенесли втручання під час вагітності (амніоцентез, кордоцентез);
- страждають системними захворюваннями сполучної тканини та анемією;
-мають дефіцит маси тіла і нестачу аскорбінової кислоти;
- зловживають нікотином та наркотичними речовинами;
-Мають низький соціально-економічний статус.

Клінічна картина розриву плодових оболонок

Клінічна картина ПІВ залежить від ступеня пошкодження оболонок. Якщо є їхній повний розрив і масивне вилити навколоплідні води, діагноз не викликає жодних сумнівів. При цьому з піхви вагітної виділяється велика кількість рідкої рідини без запаху. За рахунок втрати значного обсягу вод може зменшитись висота стояння дна матки. Незабаром після ПІВ починається родова діяльність.

Складніше запідозрити виникнення мікротріщин плодового міхура та незначне підтікання вод. При цьому амніотична рідина, змішуючись з секретом піхви, може залишитися непоміченою. Симптоми, підозрілі щодо ПІВ:

Рясні та рідкі виділення;
-посилення виділень у положенні лежачи;
-біль внизу живота;
-кров'янисті виділення;
-поява виділень після травми, статевого акту, падіння або на фоні багатоплідної вагітності та/або інфекційного процесу у матері

Відсутність ушкоджуючих чинників, і навіть зменшення клінічних проявів не виключається ймовірності ПІВ, лише ускладнює первинну діагностику цього стану. Затримка лікування більш ніж на 24 години багаторазово підвищує можливість настання серйозних ускладнень.

Діагностика передчасного виливу навколоплідних вод

При підозрі на підтікання навколоплідних вод можна використовувати спеціальний амніотест (тест-смужки), який у домашніх умовах дозволить встановити, чи підтікають навколоплідні води, чи ні. Вони мають лужну реакцію, а вагінальне відокремлюване – кислу. Зміна кислотності піхви та реєструється за допомогою тесту.

Для проведення тесту піхви, що відокремлюється, ватним тампоном наноситься на смужку. Фарбування її в синій або зелений колір свідчить про наявність навколоплідних вод. Неправдиві результати відзначаються в 15% випадків при попаданні в піхву сечі, сперми, крові.

Останнім часом для діагностики ПІВ у домашніх умовах широко застосовується тест Amniosure, який ґрунтується на визначенні спеціального білка (плацентарного альфа-1-мікроглобуліну). Цей тест більш інформативний.

При виявленні підтікання навколоплідних вод або за наявності характерних для цього стану скарг необхідно терміново звернутися до лікаря. З метою встановлення діагнозу проводиться обстеження. До нього входять такі методи:

Огляд за допомогою дзеркал; дозволяє виявити підтікання рідини через цервікальний канал, що посилюється при кашлі або напруженні; на жаль, метод який завжди діагностично цінний;

УЗД; допомагає оцінити обсяг навколоплідних вод, виключити відшарування плаценти, визначити тактику ведення; УЗД неінформативно при мікротріщинах з незначною втратою навколоплідних вод;

Амніоцентез із введенням індиго-карміну в амніотичну порожнину через прокол передньої черевної стінки; діагноз ПІВВ встановлюється при фарбуванні піхвового тампона; Важливо: амніоцентез підвищує ризик розвитку ускладнень.

Наслідки передчасного розриву плодових оболонок

Час між вилитим вод та початком сутичок називають латентним періодом, відрізок між вилитим вод та народженням плода – безводним проміжком. Якщо останній перевищує 6 годин, різко зростає ризик наступу різних ускладнень.

Їх частота та тяжкість залежать від терміну вагітності, тривалості безводного проміжку та дій медичного персоналу. Найбільш частим ускладненням ПІВ є приєднання запального процесу та розвиток хоріоамніоніту – запалення плодових оболонок.

Цей стан характеризується підвищенням температури тіла, ознобом, почастішанням серцебиття у матері (вище 100 ударів на хвилину) та плоду (більше 160), хворобливістю матки та наявністю гнійних виділень із шийки матки. Виникнення хоріоамніоніту є показанням до розродження.

При передчасному та ранньому вилитті вод I-й період пологів може затягнутися через відсутність плодового міхура, необхідного для згладжування шийки матки та розкриття зіва. Передчасному виливу вод часто супроводжує слабкість пологових сил, що також підвищує тривалість пологів. Затяжні пологи несприятливі для матері та плода, особливо при тривалому безводному періоді.

В результаті ПІОВ можливе передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Цей стан супроводжується сильною кровотечею та вираженою гіпоксією (кисневим голодуванням) плода. Наслідком передчасного розриву плодових оболонок та дострокових пологів можуть стати різні захворювання у малюка:

Респіраторний дистрес-синдром; виникає через незрілість легень через відсутність сурфактанту – речовини, що перешкоджає спаданню альвеол легень;

внутрішньошлуночкові крововиливи; небезпечні виникненням дитячого церебрального паралічу (ДЦП);

Деформації кісток скелета та кінцівок плода; розвиваються внаслідок тривалого безводного проміжку з допомогою здавлення маткою плода.

При ПІВ частіше спостерігаються кровотечі в послідовному та ранньому післяпологовому періодах, розриви шийки матки та ендометрит (запалення матки).

Тактика ведення

Тактика ведення вагітної при передчасному вилиття навколоплідних вод залежить від низки факторів. Ось основні з них:

Вік жінки;
-Паритет (які пологи за рахунком);
-термін вагітності;
-Готовність шийки матки до пологів;
-Скоротлива активність матки на момент огляду;
-Розміри плода та тазу;
-Наявність захворювань у жінки і плода, а також ускладнень вагітності;
-Тривалість безводного періоду.

Вагітну з ПІОВ госпіталізують до пологового будинку, забезпечують повний спокій, ретельно стежать за станом її здоров'я та плоду. При тривалому безводному періоді (більше 5-6 годин) та появі ознак ендометриту призначають антибіотики або сульфаніламідні препарати.

Якщо вагітність доношена, шийка матки зріла, і безводний період був коротким (не більше 2-6 годин), то на естрагено-глюкозо-кальцієво-вітамінному фоні проводиться стимуляція родової діяльності окситоцином та простогландином. У відповідь у першородних відзначається розкриття шийки матки зі швидкістю 1 см на годину, у повторнонароджених - 1,5-2 см на годину і просування плода по родовому каналу.

Вичікувальна тактика допомагає організму матері підготуватися до пологів, дозволяє знизити частоту акушерських травм та оперативних втручань. Паралельно проводиться санація піхви, спостереження за станом матері та плода: взяття аналізів крові, бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження, термометрія, кардіотографія, УЗД з доплерометрією.

За відсутності ефекту від проведеного родозбудження протягом 4 годин вирішується питання про оперативне розродження. Кесарів розтин також проводиться при незрілій шийці матки.

При недоношеній вагітності, як і за доношеної, частіше використовується вичікувальна тактика, що сприяє дозріванню легеневої тканини у плода. Однак у деяких випадках доводиться активно діяти. Показаннями до дострокового розродження при ПІОВ є:

Хоріоамніоніт;
-ускладнення вагітності: еклампсія та прееклампсія, кровотеча, відшарування або передлежання плаценти;
-страдание матері та плода;
-Рівна активна родова активність.

Профілактика

Зменшити ризик розвитку ПІВ можна! З цією метою необхідно ретельно готуватися до вагітності, обстежуватися в плановому порядку, своєчасно виявляти та лікувати статеві інфекції, повноцінно харчуватися, використовувати полівітамінні комплекси з вітаміном С, відмовитись від шкідливих звичок, читати грамотну літературу та, звичайно, позитивно мислити.

Будьте щасливі та здорові!

Завжди з вами,