Кросворд на тему багатоплідної вагітності. Діагностика багатоплідної вагітності, особливості її перебігу та ведення. Внутрішньоутробна загибель одного з плодів при багатоплідній вагітності

Якщо жінка вагітна двома плодами, говорять про двійні, трьома плодами - про трійню і т. Д. Діти, що народилися від багатоплідної вагітності, називаються

КЛАСИФІКАЦІЯ

Основні етапи ембріогенезу людини

Основні етапи ембріогенезу людини

Основні етапи ембріогенезу людини

Основні етапи ембріогенезу людини

Основні етапи ембріогенезу людини

Основні етапи ембріогенезу людини

Типи близнюків. Причини їх виникнення.

Двояйцевая (дизиготна) двійня.

Двояйцевая (дизиготна) двійня.

Двояйцевая (дизиготна) двійня.

Однояйцевая (монозиготних) двійня.

Однояйцевая (монозиготних) двійня.

Однояйцевая (монозиготних) двійня.

Однояйцевая (монозиготних) двійня.

Діагностика багатоплідної вагітності.

УЗД діагностика хориальной.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження

ПРОТЯГОМ ВАГІТНОСТІ

ПРОТЯГОМ ВАГІТНОСТІ

ПРОТЯГОМ ВАГІТНОСТІ

ведення вагітності

ведення вагітності

ведення вагітності

ведення вагітності

ведення вагітності

Специфічні ускладнення багатоплідної вагітності

Синдром фето-фетальної гемотрансфузії (СФФГ)

Внутрішньоутробна загибель одного з плодів при багатоплідній вагітності

ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Частота народження.

Двійнята - 1 на 87 пологів;

1) спонтанної овуляції - 1%;

Аномалії розвитку матки;

Час зачаття після припинення прийому комбінованих оральних контрацептивів: при зачатті в межах 1 міс після відміни препаратів ймовірність багатоплідної вагітності зростає вдвічі;

Високий рівень секреції гіпофізарних гонадотропінів (частіше у жінок негроїдної раси).

Класифікація двійнят. За зиготности.

1. Дизиготні (двояйцеві, неідентичні).Утворюються при заплідненні двох яйцеклітин двома сперматозоїдами, внаслідок чого кожен ембріон отримує різний генетичний матеріал: окремо від матері, і від батька. При двуяйцовой двійні запліднені яйцеклітини розвиваються незалежно один від одного. Після імплантації у кожного ембріона утворюється свій амніон і свій хоріон, в подальшому кожен близнюк має свою плаценту, системи їх кровообігу розділені, тобто все дизиготні двійні діхоріальни. Двояйцеві двійні можуть бути одностатевими і різностатевими з однаковою і різною групою крові. Дві третини всіх двійнят - дизиготні.

2. Монозиготні (однояйцеві, ідентичні).Їх схожість пов'язано з раннім розподілом яйцеклітини, заплідненої одним сперматозоїдом, на дві клітинні маси, що містять ідентичну генетичну інформацію. Подібні близнюки мають однаковий генотип і тому бувають однієї статі, з однією групою крові. Третина всіх двійнят - монозиготні.

За хорионального (плацентації): розрізняють типи плацентації.

1. Бихориальная-біамніальная(Дві плаценти) - зустрічається в 80%.

А. Розділена плацента.Якщо імплантація зародків сталася далеко один від одного, їх плаценти не стикаються.

Б. Злилася плацента.При імплантації на близькій відстані ембріони мають загальну децидуальної оболонку, краю їх плацент стикаються, перегородка між двома плодовими мішками складається з

чотирьох оболонок: двох водних і двох ворсинчастий. Кожна плацента має самостійну судинну мережу. Іноді між судинами плацент утворюються анастомози, що може бути причиною нерівномірного кровопостачання близнюків і неоднакового їх розвитку. 2. монохориальная(Одна плацента) - зустрічається в 20%:

а) монохориальная-моноамніальная;

б) монохоріальіая-біамніальная.

Для оцінки факторів ризику і визначення тактики ведення жінок з багатоплідної вагітністю надзвичайно важливо якомога раніше встановити тип багатоплідної вагітності і її плацентации.

ембріологія

Два основних механізми можуть викликати багатоплідної вагітність.

1. Запліднення двох або більше ооцитів (походження многояйцових близнюків).

A. Одночасна овуляція (протягом одного овариального циклу) з подальшим заплідненням двох і більше яйцеклітин, що дозріли в різних фолікулах одного яєчника (Ovulatio uniovarialis).

Б. Одночасна овуляція з подальшим заплідненням двох і більше яйцеклітин, що дозріли в різних фолікулах в обох яєчниках (Ovulatio biovarialis).

B. Овуляція і запліднення двох і більше яйцеклітин, що дозріли в одному фолікулі (Ovulatio unifoilicularis).

Г. Сверхоплодотвореніе (Superfoecundatio)- запліднення двох або більше одночасно овуліровавшіх яйцеклітин сперматозоїдами різних чоловіків.

Д. Існує припущення, що можливо запліднення яйцеклітини, овуліровать на тлі вже існуючої вагітності.

2. Раннє розподіл однієї заплідненої яйцеклітини - поліембріонія, (походження однояйцевих близнюків).

А. Запліднення декількома сперматозоїдами багатоядерних яйцеклітин.

Б. Поділ на дві частини копцептуса в стадії дроблення; з кожної частини утворюється зародок (атипове дроблення яйця). Найбільш частий механізм многоплодия - запліднення декількох ооцитів в одному менструальному циклі (2/3 випадків), що призводить до розвитку біхоріальною-біамніальной дизиготности двійні. В 1/3 слу-

чаїв багатоплідність - результат роздвоюванні однієї заплідненої яйцеклітини на стадії раннього поділу. Залежно від часу, що пройшов від запліднення до роздвоєння зиготи, може виникнути один з чотирьох видів двійні:

1) 0-72 год - роздвоєння перед формуванням внутрішньої клітинної маси і будь-якого диференціювання (до стадії морули) - бихориальная-біамніальная монозиготні двійня (25%); двояйцеві близнюки мають такий же тип плацентації, що часто вводить в оману дослідника, що визначає тип зиготности по плаценті;

2) 4-8-й день - поділ ембріона на ранній стадії бластоцисти після формування внутрішньої клітинної маси, коли вже відбулися його нідація і освіту хоріона - монохориальная-біамніальная монозиготні двійня (70%);

3) 9-13-й день - поділ відбувається після формування зародкового диска, коли хоріон і амніон вже сформовані - монохориальная-моноамніальная монозиготні двійня (5%);

4) після 13-го дня - зрощені (з'єднані) близнюки. Вкрай рідко монозиготні і дизиготна двійня може зустрічатися

одночасно при вагітності трьома або більшою кількістю ембріонів (бихориальная-тріамніальная).

Діагностика багатоплідної вагітності

У зв'язку зі значною кількістю ускладнень багатоплідної вагітність по праву вважають фактором високого ризику материнської та перинатальної захворюваності та смертності, тому тактика її ведення відрізняється від тактики ведення одноплодной вагітності і вимагає набагато більш ретельного контролю з самих ранніх строків гестації. Діагностика багатоплідної вагітності, її достовірність, встановлення типу многоплодия і плацентації, а також визначення терміну многоплодия мають велике значення для результату як для матері, так і для плода.

Клінічні і анамнестичні ознаки багатоплідної вагітності

1. Висота стояння дна матки на 4 см і більше перевершує характерну для даного терміну вагітності; збільшення окружності живота.

2. Непостійні і недостатньо достовірні ознаки:

а) якщо близнюки знаходяться в поздовжньому положенні, на передній

поверхні матки утворюється поздовжнє поглиблення; при поперечному положенні обох плодів поглиблення розташоване горизонтально;

б) матка приймає сідловидну форму (її кути випинаються, в області дна утворюється поглиблення).

3. Невеликі розміри передлежачої частини в порівнянні з об'ємом матки.

4. Визначення великих частин плода в різних відділах живота.

5. Визначення в матці трьох і більше великих частин плода при акушерському дослідженні (наприклад, двох головок і одного тазового кінця).

6. Два пункту виразного серцебиття плода в різних місцях матки з зоною мовчання між ними, причому різниця ЧСС - не менше 10 ударів.

7. Високі показники ХГ і АФП (більш ніж в чотири рази перевищують такі при одноплодной вагітності).

8. УЗД дозволяє діагностувати багатоплідної вагітність з першої половини гестації.

9. Надлишкова надбавка маси тіла.

10. Сімейний анамнез.

11. Стимуляція овуляції гонадотропінами, кломіфеном в анамнезі.

12. Екстракорпоральне запліднення в анамнезі.

УЗД є золотим стандартом в діагностицімногоплодия у жінок, його точність становить 99,3%. УЗ-дігностіка багатоплідної вагітності в ранні терміни заснована на візуалізації в порожнині матки декількох ембріонів і можлива вже з 6-7 тижнів гестації. Використання вагінальних датчиків дозволяє діагностувати багатоплідної вагітність вже з 4-5-го тижня гестації. За допомогою УЗД визначають хориальной і число Амніон, особливо в перші 14 тижнів вагітності. Існує два підходи до пренатальної діагностики багатопліддя у жінок.

1. Селективний - виявлення прогностичних ознак можливості виникнення або наявності многоплодия з наступною верифікацією при УЗД.

2. Скринінг-програма - здійснення масового УЗ-обстеження в терміни 16-22 тижнів усіх вагітних жінок в межах регіону.

Ультразвукова скринінг-програма дозволяє безпомилково і на ранніх термінах діагностувати багатопліддя у жінок, що дає мож

вість більш ефективного проведення спеціальних лікувально-профілактичних заходів, отже, цей підхід є оптимальним для ранньої перинатальної діагностики багатопліддя у жінок. Помилкова діагностика можлива при виявленні в ранні терміни зрощених близнюків і при наявності трійні, коли може встановлюватися тільки двійня.

Ускладнення при багатоплідній вагітності

Перебіг вагітності і пологи при многоплодии супроводжуються значним числом ускладнень, підвищеним рівнем втрат плодів на всіх термінах гестації, істотними проблемами здоров'я близнюків, а також ускладненнями в післяпологовому періоді. Найважче багатоплідна вагітність протікає у первісток з індукованої вагітністю: в I триместрі ускладнення вагітності відзначаються у 94%, в II - у 69%, в III - у 100% жінок. Ускладнення підрозділяються на материнські і плодові.

Ускладнення у матері

1. Анемія.Багатоплідна вагітність сприяє виснаження депо заліза і може викликати розвиток залізодефіцитної анемії, яка є частим ускладненням. Однак справжнє залізодефіцитної стан необхідно диференціювати з фізіологічної гемодилюції, так як фізіологічне підвищення обсягу плазми при многоплодии носить більш виражений характер (2000-3000 мл), ніж при одноплодовій вагітності. Нижньою межею фізіологічної гемодилюції вважається 100 г / л гемоглобіну і 3,0 млн еритроцитів. Залізодефіцитна анемія розвивається більш ніж у 1/3 жінок (або в два рази частіше, ніж при одноплодовій вагітності) вже з I триместру та супроводжує жінку протягом всієї вагітності. До 24 тижнів переважає анемія легкого ступеня. У більш пізні терміни частіше спостерігається анемія середнього ступеня тяжкості і важка (близько 50%), що супроводжується клінічними проявами у вигляді фізичної втоми, млявості, сонливості, запаморочення, блідості шкірних покривів і видимих \u200b\u200bслизових, задишки, тахікардії. У таких жінок частіше розвивається внутрішньоутробна затримка розвитку плодів. Все це в кінцевому підсумку погіршує прогноз як для матері, так і для плодів. Зі збільшенням гестаційного віку залізодефіцитні стани прогресують і важче піддаються корекції. дані літератури

свідчать про оборотності залізодефіцитного стану до 32 тижнів вагітності і про більш глибоких і менш коррігіруемих зміни в системі кровотворення в кінці вагітності. Анемія на тлі багатоплідної вагітності виявляється вдвічі частіше при наявності дизиготних близнюків, ніж при вагітності монозиготними близнюками. Отже, необхідно з ранніх строків проводити профілактику залізодефіцитної анемії у жінок при наявності багатопліддя. Профілактичні заходи доцільно здійснювати з моменту діагностики багатоплідної вагітності.

2. Индуцированная вагітністю гіпертензія(14-20%) виникає в три рази частіше при багатоплідній, ніж при одноплодовій вагітності, і зазвичай протікає важче. У значного числа вагітних з двійнятами гіпертензія і набряки розвиваються внаслідок надмірного збільшення внутрішньосудинного об'єму, і їх помилково відносять до групи вагітних з гестозом. У розглянутих випадках швидкість клубочкової фільтрації підвищена, протеїнурія незначна або відсутня, а визначення гематокриту в динаміці вказує на збільшення обсягу плазми. Таким вагітним для значного поліпшення стану слід дотримуватися постільного режиму, лежачи на лівому боці. При розвитку гестозу протеїнурія буває значною і типово зниження внутрішньосудинного об'єму.

3. ранні токсикозивагітних при многоплодии спостерігаються частіше. Нудота і блювання протікають важче.

4. гестози,в тому числі такі важкі форми, як прееклампсія і еклампсія, виявляються, за даними різних авторів, у 20-40% жінок з багатоплідністю, що в 2-3 рази вище, ніж при одноплодовій вагітності. Ймовірно, при наявності многоплодия існує висока ступінь напруження адаптаційних механізмів матері, що нерідко призводить до розвитку гестозу і, отже, погіршення результатів вагітності для матері і плодів. За результатами деяких досліджень, ранні токсикози і гестози при дизиготности близнецовости протікали в більш важкій формі і ефект від їх лікування був гірше, ніж при монозиготних. Згідно сучасним теоріям розвитку гестозів, що включає в себе як імунологічну, так і плацентарну, єдиним ланкою патогенезу гестозів є циркулюючі імунні комплекси, що складаються з антигенів плода і антитіл матері. Велику частоту зустрічальності гестозів при дизиготности близнецовости, ніж при монозиготних, можна пояснити тим, що при наявності дизиготних

близнюків збільшується ймовірність атаки материнського організму антигенами плода.

5. Спонтанні аборти;їх частота при многоплодии вдвічі вище. Тільки у 50% жінок після виявлення в I триместрі вагітності в порожнині матки декількох плодових яєць народжувалися близнюки, бо на ранньому терміні вагітності частина плодових яєць піддається резорбції з наступних причин.

1. Перш за все це пов'язано з анембріонія одного з плодових яєць. У більшості спостережень у міру прогресування вагітності відбувалася поступова резорбція яйця без ембріона.

2. Також мала місце загибель одного з ембріонів в ранні терміни (в 7-10% випадків), відома як феномен «зниклий близнюк» ( «vanishing twin») або феномен «зникнення двійні». Резорбція ембріона спостерігається здебільшого протягом перших 7 тижнів гестації і не відзначається пізніше 14-го тижня. Тому деякі автори рекомендують утримуватися від інформування пацієнток про наявність багатоплідності в перші 12 тижнів гестації. Під час вагітності у 83,3% вагітних з цієї групи є кров'янисті виділення зі статевих шляхів, обумовлені відмиранням (резорбцией) одного плодового яйця; їх трактують як явище почалося викидня. При наявності даного феномена у 25% жінок відзначений мимовільний викидень; в інших випадках резорбція, можливо, є фактором, що індукують загрозу переривання вагітності.

Згідно з дослідженнями ранніх втрат серед вагітностей в результаті природного зачаття пологи живонароджених двійнятами склали 2% всіх зачать двійнятами, в той час як загальна кількість пологів живонароджених - 24,2% всіх зачать.

6. Загроза переривання вагітностіпри многоплодии виявляється вже в I триместрі вагітності у кожної другої жінки і згодом часто призводить до передчасних пологів, рівень яких, за даними різних авторів, коливається від 36,6 до 50%. Пусковим механізмом, що сприяє перериванню багатоплідної вагітності, є, мабуть, перерозтягнення матки і як наслідок підвищення її тонусу і посилення скорочувальної діяльності. Загроза переривання вагітності особливо сильна в терміни гестації 18-22 і 31-34 тижнів. Розвиток ІЦН при многоплодии також може привести до переривання вагітності або передчасних пологів. При многоплодии загроза передчасних пологів возраста-

ет прямо пропорційно зменшенню довжини шийки матки. Інфікування амниотических оболонок, що призводить до їх передчасного розриву, може лежати в основі недонашивания багатоплідної вагітності.

7. передчасний розривплодових оболонок і вилиття навколоплідних вод (в 25% випадків) при многоплодии вдвічі частіше, причому передчасне відійшли навколоплідних вод у кожної третьої жінки, а раннє відходження навколоплідних вод - у кожної четвертої. Часто несвоєчасне вилиття навколоплідних вод може супроводжуватися випаданням дрібних частин плода і пуповини, чому сприяють тазове і поперечне положення і невеликі розміри плоду. Передчасне (до початку пологової діяльності і до повного розкриття маткового зіву) відходження навколоплідних вод першого плоду призводить до уповільнення згладжування шийки матки і розкриття зіву і супроводжується слабкістю родової діяльності.

За статистикою, передчасне відходження навколоплідних вод трохи частіше зустрічається при вагітності монозиготними близнюками, можливо, це пов'язано з більшою частотою зустрічальності багатоводдя серед даної категорії вагітних двійнятами.

8. Слабкість родової діяльностіпри многоплодии пояснюється через перерозтягнення м'язів матки, «вимиканням» зі скорочення ділянки міометрія, в якому розташовані дві плаценти. У літературі є поодинокі повідомлення про високу активність окситоцинази при багатоплідній вагітності, що може зумовити відносну недостатність ендогенного окситоцину і як наслідок розвиток слабкості скорочувальної діяльності матки. Висновок: корекція родової діяльності екзогенно вводяться окситоцином патогенетично обгрунтована.

У зв'язку зі слабкістю родової діяльності період розкриття затягується, породілля втомлюється, що ще більше пригнічує родову діяльність. Нерідко затягується також період вигнання. Тривалі пологи становлять небезпеку для матері (кровотечі, інфекція) і плода (гіпоксія). Слабкість пологової діяльності у жінок з монозиготних вагітністю виявляється вдвічі частіше, ніж з дизиготних.

9. Кровотеча в ранньому післяпологовому періоді(20%). Кровотечі найбільш часто спостерігаються при майже доношеною вагітності, коли розтягнення м'язових волокон матки досягає максимального ступеня і розвивається гіпотонія матки. Кровотеча в послідовно пе-

періоді може виникнути через неповну відшарування плаценти або затримки в матці відшарувалася плаценти внаслідок недостатньої скорочувальної здатності перерастянутой матки. Патологічна крововтрата в послідовно і ранньому післяпологовому періоді однаково часто спостерігається при однояйцевих і дизиготних близнецовости, але масивні крововтрати в об'ємі 1 л і більше в два рази частіше зустрічаються у жінок, які народили дизиготних близнюків.

10. Уповільнена інволюція матки в післяпологовому періодібуває через перерозтягнення її м'язових волокон; різні хірургічні втручання на такий матці можуть стати причиною післяпологових інфекційних ускладнень.

11. Істотні зміни гемодинаміки, уродинаміки, ендокринного статусуу жінок з багатоплідністю сприяють більш частого виникнення розширення вен нижніх кінцівок і статевих органів, розвитку пієлонефриту.

12. Порушення толерантності до глюкози- нерідке ускладнення при многоплодии.

13. холестаз вагітнихтакож характерний для багатоплідних вагітностей.

14. При многоплодии у вагітних раніше з'являються стомлюваність, задишка, почастішання сечовипускання і запори.

Ускладнення для плода

1. Висока частота передчасних пологів(До 50%) і внаслідок їх:

Низька маса тіла при народженні (у 55% \u200b\u200bмаса менш 2500);

З ІН;

Внутрішньочерепні крововиливи;

сепсис;

Некротичний ентероколіт.

Середня тривалість вагітності при наявності двох плодів - 35 тижнів, при наявності трьох плодів - 33 тижнів, а при наявності чотирьох плодів - 29 тижнів.

Передчасні пологи при багатоплідній вагітності - одна з причин високої перинатальної захворюваності та смертності; остання - в 3-4 рази вище, ніж при одноплодовій вагітності, і вона збільшується прямо пропорційно кількості плодів. Найбільша перинатальна смертність властива 2-м і 3-м плодам. помічено:

смертність одностатевих близнят вище, ніж різностатевих, а в різностатевих парах трохи вище смертність дітей жіночої статі.

Серед недоношених близнюків монозиготні зустрічаються в 1,5 рази частіше, ніж дизиготних, а отже, показники перинатальної захворюваності і смертності в 2-3 рази вище у монозиготних близнюків, ніж у дизиготних.

2. Патологія плаценти при багатоплідній вагітності найчастіше проявляється у вигляді:

Плацентарної недостатності;

Передлежанняплаценти;

Передчасного відшарування плаценти (частіше в II періоді пологів). При передчасне відшарування плаценти одного з близнюків (або

загальної плаценти) після народження першої дитини виникають сильна кровотеча і гіпоксія ненародженої плоду, яка може привести до його загибелі. Плацентарна недостатність реєструється практично у кожної вагітної з багатоплідністю. Деякі автори вважають багатоплідної вагітність моделлю ПН. Аналіз плацент при багатоплідній вагітності показав, що вони менш повноцінні, ніж при одноплодовій, як за показниками маси, так і по морфометричних. Відповідно до етапів гистогенеза плаценти виділені наступні варіанти її розвитку (по наростанню патологічних відхилень).

1. Нормальне в 3-5%.

2. диссоциированного (нерівномірне дозрівання окремих котиледонів) в 30-40%.

3. Варіант диференційованих проміжних ворсин (недостатня капилляризация проміжних ворсин) в 25-30%.

4. Варіант хаотичних склерозованих (гіповаскулярізірованних) ворсин в 30-40%.

5. Варіант недиференційованих проміжних ворсин в

6. Варіант ембріональних ворсин - 1-2% (при несумісності крові матері і плодів по АВ0). Відставання ворсинчатого дерева виникає в різні терміни вагітності - найрідше спостерігається в I, частіше в II і початку III триместру.

Два останніх варіанти характерні для мимовільних викиднів і антенатальної загибелі плодів. Патологія дозрівання ворсин хоріона є морфологічною основою плацентарної недостатності,

приводить до неадекватного пренатальному розвитку плодів-близнюків. Найбільш виражені зміни васкуляризації і наростання патологічних змін, таких як зменшення обсягу межворсінчатого простору, судинного русла і кількості сінцітіокапіллярних мембран, а також збільшення числа ділянок крововиливів та інфарктів, виявлені в монохоріальних наступні.

3. Різні варіанти порушення розвитку одного або обох плодів-близнюків- наслідок плацентарної недостатності. В результаті проведених раніше досліджень М.А. Фуксом за даними біометрії встановлено п'ять типів пренатального розвитку плодів з двійні.

Типи пренатального розвитку плодів з двійні (Фукс М.А.)

Фізіологічний розвиток обох плодів - 17,4%.

Гіпотрофія плодів при рівномірному розвитку обох - 30,9%.

Нерівномірний розвиток близнюків - 35,3%.

Вроджена патологія розвитку плодів - 11,5%.

Розвиток плодів-близнюків з результатом в антенатальную загибель одного з них - 4,1%.

Виявлення нерівномірного розвитку плодів у II триместрі вагітності - несприятлива прогностична ознака. Так, при диссоциированном типі внутрішньоутробного розвитку близнюків перинатальна смертність більш ніж в чотири рази перевищує аналогічний показник в групі з недіссоціірованних розвитком. Наявність гіпотрофії в поєднанні з дисоціацією плодів є обтяжливим моментом, істотно погіршує прогноз.

Існує залежність між характером будови плаценти і типом пренатального розвитку плодів-близнюків. Встановлено: при нормальному і диссоциированном розвитку плацент часто спостерігається фізіологічний розвиток близнюків. У той же час варіанти диференційованих проміжних ворсин і хаотичних склерозованих ворсин обумовлюють несприятливий розвиток плодів-близнюків (гіпотрофію і нерівномірний розвиток). Зі збільшенням частоти патологічного недозреванія обох плацент зростає дисоціація мас тіла близнюків. Проведення лікувально-профілактичних заходів може дати позитивний ефект у разі диссоциированного розвитку плаценти. У той же час при варіантах диференційованих проміжних і хаотичних склерозування ворсин можливості компенсації різко знижені.

4. Внутрішньоутробна затримка росту плодапри многоплодии зустрічається з частотою приблизно 70% (при одноплодной вагітності 5-10%). Відставання в розвитку одного з плодів (відмінності в розмірах і масі більше 15-25%) з частотою 15%.

5. Багатоводдя (гідрамніон) зустрічається в 0,3-0,6% всіх пологів і в 5-8% при вагітності двійнятами. Багатоводдя частіше реєструється на тлі вагітності монозиготними близнюками, ніж дизиготних, особливо при моноамніотіческая двійні. Багатоводдя може бути гострим і хронічним. При гострому багатоводді вагітність, як правило, переривається достроково, плід гине (ПН, передчасне відшарування плаценти) або народжується з вадами розвитку, можливі розрив матки або його загроза. Гостре багатоводдя до 28 тижнів вагітності виникає у 1,7% двійнят, а перинатальна смертність при цьому наближається до 90%. При хронічному багатоводді кількість навколоплідних вод збільшується поступово, від ступеня його вираженості і швидкості наростання залежить прогноз вагітності.

Діагноз багатоводдя ставлять на підставі:

Збільшення матки, невідповідності її розмірів (окружності живота, висоти стояння дна матки над лоном) терміну вагітності; матка стає тугоеластіческой консистенції, напружена;

Рухливості, хитке становище, утрудненою пальпації частин; приглушеного серцебиття плода (ів);

УЗД (наявність великих ехонегатівних просторів в порожнині матки, вимір вільного від частин плоду простору навколоплідних вод в двох взаємно перпендикулярних перетинах).

6. Патологія пуповини:

Оболонкову прикріплення пуповини (1% при одноплодной вагітності і 7% при двійні);

Передлежання пуповини (1,1% при одноплодной вагітності при 8,7% при двійні);

Єдина артерія пуповини;

Випадання пуповини під час пологів;

Обвиття пуповиною (у кожного четвертого плода).

7. Неправильне положення плода під час пологів (50% - в 10 разів частіше, ніж при одноплодовій вагітності). При двійнятах в переважній більшості випадків (88%) обидва плоду знаходяться в поздовжньому положенні і займають один праву, інший ліву половину матки.

Варіанти предлежания і положення плодів:

Головне-головне 45-50%;

Головне-тазове 30-43%;

Тазове-тазове 6-10%;

Поздовжнє-поперечне 5,55 (при дизиготности вагітності);

Обидва плода у поперечному 0,5% (при дизиготности вагітності). При поганій ретракції мускулатури матки після народження першого

плода може відбутися перехід другого плода в поперечне положення, тоді подальші пологи без застосування акушерських операцій стануть неможливі.

8. Зчеплення близнюків під час пологів- колізія.

Зустрічається з частотою 1: 1000 близнюків. Перинатальна смертність при цьому ускладненні досягає 62-84%, так як діагноз найчастіше ставиться в період вигнання плодів. Зчеплення близнюків виникає при одночасному вступ в таз головок обох близнюків або коли перша дитина народжується в тазовому передлежанні, а другий - в головному. Можливі й інші варіанти. У переважній більшості випадків колізія спостерігається при тазовому - головному передлежанні.

9. Вроджені вади розвитку.Спостерігаються в 2-3 рази частіше при многоплодии, ніж при вагітності одним плодом. Частота коливається, за даними різних авторів, в межах від 2 до 17%, з них в половині випадків пороки розвитку виявляються у одного з близнюків. Вроджені аномалії у близнюків мають ряд особливостей, переважають серед близнюків чоловічої статі.

Частіше, ніж у одіночнорожденних, зустрічаються пороки обличчя і шиї. Вище частота вроджених вад розвитку, несумісних з життям.

Найбільш поширені пороки: ущелина губи ( «заяча губа»), незарощення твердого піднебіння ( «вовча паща»), дефекти ЦНС (гідроцефалія, дефекти нервової трубки), пороки серця, стійкі деформації стопи, асиметрія черепа, вроджені вивихи стегна. У всіх близнюків існує ризик деформацій від здавлення внаслідок їхнього внутрішньоутробного стиснення. У монохоріальних близнюків аномалії зазвичай множинні або летальні і зустрічаються в цілому вдвічі частіше, ніж у біхоріальною.

10. Сполучені близнюки.

Сполучені близнюки завжди бувають монозиготними, одностатевими, мають однаковий каріотип (є ідентичними) і завжди мо-

ноамніотіческій тип плацентації. Частота - 1 на 10 млн пологів, або 1 на 30 тис.-100 тис. Вагітностей двійнею. Даний феномен спостерігається переважно у плодів жіночої статі (75%), причина цього невідома. Класифікація таких близнюків заснована на ділянці тіла, якими вони з'єднані між собою:

Торакопагі (25%);

Торакоомфалопагі (30%);

Омфалопагі (30%);

Краніопагов (8%)

Пігопаги (55);

Ішіопагі (2%);

Неповне розбіжність - роздвоєння тільки в одній частині або області тіла дитини;

Стереопагі - зрощення близнюків з повною автономією внутрішніх органів кожного з них.

Зрощення близнят з повною автономією внутрішніх органів кожного з них (стереопагі) спостерігається в 10% випадків. Діагностика цієї патології за допомогою УЗД можлива вже з кінця I триместру вагітності, проте найбільш оптимальний термін для її виявлення - 24-28 тижнів гестації.

11. мертвонародження- нерідке явище при многоплодии.

12. неврологічні розлади(Дитячий параліч, мікроцефалія, енцефаломаляція). У дітей з двійнят, які народилися передчасно, частота некрозу мозкової тканини досягає 14%.

13. родовий травматизмплодів також характерний при пологах багатоплідних вагітних.

14. синдром косички- переплетення пуповини у моноамніотіческая близнюків.

Фето-фетальний трансфузійний синдром (ФФТС)є особливою формою порушення плацентарної трансфузії, властивою тільки багатоплідної вагітності, і водночас головною причиною несприятливого результату у двійнят з монохоріальний типом плацентації. Розвиток ФФТС обумовлено наявністю судинних анастомозів, що призводять до патологічного шунтування крові від одного плоду до іншого. Подібний перехід крові від плоду до плоду називається «внутрішньоутробним парабіотіческого синдромом», «трансфузійним синдромом», «синдромом межблізнецовая трансфузии», «синдромом фетофетальной трансфузии», а також «синдромом зчеплених близнюків».

У переважній більшості випадків синдром розвивається у монохоріальних однояйцевих близнюків. Виникнення подібного синдрому описано у дизиготних близнюків, коли анастомоз утворювався між окремими плацентами, проте це швидше казуїстика. ФФТС може розвинутися у трійні, якщо всі три плода мають загальну циркуляцію в плаценті і є монозиготними. Частота ФФТС значно варіює і становить в 3,7-20% випадків багатоплідних монозиготних вагітностей. Відомо, що при багатоплідній вагітності перинатальна смертність значно вище, ніж при одноплодовій, і становить 6,8%; при ФФТС вона досягає 60-100%. Один з близнюків може загинути як внутрішньоутробно, так і після народження, частіше протягом перших 2-3 діб. Внесок ФФТС в перинатальну смертність однояйцевих близнюків значний і становить від 25 до 34%.

Патофізіологія ФФТС.Етіологія ФФТС достатньо вивчена. Близнюки розвиваються з однієї заплідненої яйцеклітини, яка з невідомих причин ділиться на два (або більше) генетично абсолютно ідентичних зародка. Освіта коммунікантних судин між ними залежить від того, через який час після запліднення відбудеться розподіл зиготи, точніше - від типу плацентації монозиготних близнюків.

1. При поділі зиготи на 1-4-у добу після запліднення тип плацентації буде діхоріальним діамніотіческім, що зустрічається в 25-37% випадків розвитку однояйцевих близнюків. Логічно припустити, що ймовірність виникнення анастомозу у таких монозігот максимум, ніж у дізігот.

2. При поділі ембріона на два ідентичних на 4-8-й день тип плацентації буде монохоріальний діамніотіческім, що зустрічається найбільш часто при вагітності однояйцевими близнятами (в 63-74% випадків). Імовірність виникнення анастомозів в таких умовах різко зростає.

3. При розщепленні зародка на 8-13-й день обидва плоди згодом матимуть один загальний плодовий міхур і одну плаценту. Зустрічаючись лише в 1-2% багатоплідних монозиготних вагітностей, монохоріальний моноамніотіческая тип плацентації не вносить значних змін в частоту виникнення синдрому. Судинні анастомози виявляються при монохоріальний вагітності в 49-100% випадків і бувають двох типів:

1) поверхневі, розташовані на хориальной платівці, бувають артеріо-артеріальними, віно-венозними і артеріовенозними; вони з'єднують дві системи гемоциркуляції безпосередньо і функціонують в двох напрямках;

2) глибокі, коли в котиледон надходить артеріальна кров від одного плоду, а венозний дренаж здійснюється в систему циркуляції іншого плода.

при монохоріальнийвагітності завжди існує циркуляція крові між плодами, але все анастомози функціонують в двох напрямках, і судинна мережу збалансована. При ФФТС плацента характеризується наявністю одного глибокого артеріовенозного анастомозу з кровотоком тільки в одну сторону і невеликою кількістю або взагалі відсутністю поверхневих анастомозів, які не компенсують шунтування крові. В результаті один плід стає донором крові, а інший реципієнтом. Що виникає при цьому перерозподіл крові призводить до розвитку патологічного еритроцитозу у одного плода і анемії у іншого, вираженість яких залежить від виду, калібру і кількості шунтів-анастомозів.

У плода-реципієнта розвиваються: водянка внаслідок перевантаження об'ємом крові, кардіомегалія, трикуспидальная регургітація, гіпертрофія шлуночків, обструкція вихідного тракту правого шлуночка (різна ступінь тяжкості стенозу легеневої артерії).

Перебіг багатоплідної вагітності з межблізнецовая трансфузией часто ускладнюється гідрамніон у реципієнта, поява якого в терміни гестації до 20-23 тижнів служить вкрай несприятливим прогностичним ознакою. Це побічно свідчить про ступінь гемотрансфузії і сприяє передчасних пологів. Крім того, швидке накопичення навколоплідної рідини істотно порушує матково-плацентарну перфузію шляхом редукції кровотоку в маткових артеріях, що ще більше погіршує ситуацію для обох близнюків. В етіології гідрамніон провідну роль відводять підвищеної ниркової екскреції у реципієнта, що обумовлено збільшенням об'єму циркулюючої крові і підвищенням артеріального тиску. У свою чергу це підсилює секрецію амніотичної рідини. Значну роль у виникненні многоводия у реципієнта відводять оболонковому прикріплення пуповини, яке у донора практично не спостерігається, а прикріплена до оболонок плаценти пуповина може бути легко здавлена, зменшуючи пуповину кровотік і провокуючи

секрецію амніотичної рідини. Оболонкову прикріплення пуповини реципієнта з многоводием відзначається в 63,7% випадків, а без многоводия таке прикріплення відзначається лише в 18,5% випадків. У донора спостерігається маловоддя. Більш серйозні ускладнення ФФТС виникають при значному перерозподілі крові в терміни гестації до 25-30 тижнів. У цьому випадку один з близнюків зазвичай гине внутрішньоутробно або в ранньому неонатальному періоді. Інший близнюк, який вижив, має велику масу і розміри, так як між загибеллю першого і народженням близнюків може пройти 2-3 тижнів і навіть більше. Однак зазвичай пологи відбуваються в найближчим часом після початку функціонування шунта-анастомозу внаслідок розвиваються ускладнень вагітності, таких як гідрамніон у реципієнта. Поширена думка про те, що при диссоциированном розвитку близнюків донор завжди гине всередині внеутробной, часто не підтверджується. Загибель донора відбувається майже так само часто, як і загибель реципієнта, і будь-якої закономірності в цьому не зазначається. Хто загине - донор або реципієнт, залежить від того, у кого раніше виснажаться компенсаторно-пристосувальні механізми.

Внутрішньоутробно загиблі плоди-донори найчастіше мацерированной, з вираженою блідістю шкірних покривів, нерідко з набряком. На аутопсії відзначається частковий аутолиз внутрішніх органів. Зменшені нирки, печінку, вилочкова залоза свідчать про зрив компенсації виникає крововтрати. У разі смерті в ранньому неонатальному періоді новонародженого-донора відзначаються недокрів'я всіх його внутрішніх органів, набряк головного мозку, еритробластоз печінки, селезінки, нирок, легенів, гепатоспленомегалія, акцидентальная інволюція вилочкової залози - прояви тяжкою хронічною анемії. Мертвонароджені реципієнти мають характерні ознаки плетори (гиперволемии) і полицитемии: вони також мацерированной і внаслідок тривалого перевантаження підвищеним обсягом циркулюючої крові у них відзначається гіпертрофія міокарда, нирок на розтині.

Загиблий новонароджений-реципієнт має повнокров'я внутрішніх органів, часто - інфаркти головного мозку, легенів, печінки через порушення реологічних властивостей крові, гепатоспленомегалію внаслідок підвищеного руйнування еритроцитів і утилізації білірубіну. При розвитку серцевої недостатності і смерті від неї може спостерігатися картина набряку легенів. Внутрішньоутробна загибель одного з плодів іноді ніяк не впливає на розвиток іншого, особливо якщо це

відбувається до 20-22 тижнів гестації і відразу ж тромбируются коммунікантние судини. Загиблий плід тоді перетворюється в «паперовий» або «кам'яний».

У більш пізні терміни сполучення між плодами зазвичай зберігається. Поверхневі анастомози причетні до наслідків, які виникають при внутрішньоутробної загибелі одного з плодів. При падінні кров'яного тиску в руслі вмираючого плода за рахунок градієнта тиску відбувається скидання крові від живого плода до гине, через поверхневі артеріальні і венозні анастомози. У разі внутрішньоутробної загибелі одного плоду при ФФТС в 25% випадків існує ризик розвитку некротичних ушкоджень його близнюка. Раніше це пояснювали формуванням ДВС-синдрому і емболізація судин. Продукти аутолиза, активні тромбопластические субстанції мацерированного плода можуть потрапити в кровотік вижив, зазвичай реципієнта, і в якості результату викликати у нього ДВС-синдром з інфарктами головного мозку, нирок, шкіри та інших органів. Крім того, потрапляючи в кров матері, тромбопластические субстанції провокують розвиток ДВСсіндрома і в її організмі, порушуючи коагуляционную систему з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. Таке ускладнення зустрічається в 4-5% випадків багатоплідних вагітностей. В даний час вважається: некротичні пошкодження залишився в живих близнюка обумовлені гострою гіпотензією і ішемією внаслідок скидання крові, що виникають під час загибелі другого плода. Перинатальна смертність плоду-реципієнта після смерті плоду-донора становить близько 50% при терміні вагітності до 34 тижнів і 19% - після 34 тижнів. До наслідків зворотної артеріальної перфузії при багатоплідній вагітності відноситься синдром акардіі, або акардіі-ацефаліі (акардіальний монстр, псевдокардіальная аномалія, ацефальная акардія, голокардія). Цей синдром зустрічається у 1% однояйцевих монохоріальних близнюків з частотою 1 випадок на 35 тис.-40 тис. Пологів. Як крайня форма гемотрансфузії між близнюками описується відсутність міокарда у реципієнта, кровопостачання якого здійснювалося за рахунок роботи серця донора через шунт в плаценті. Іноді у плода-донора спостерігаються полімікрогірія (відсутність борозен і звивин і недорозвинення сірої речовини у великих півкулях головного мозку), гетеротопія головного мозку в поєднанні з його гипоксическим пошкодженням, аненцефалія як крайня ступінь ураження ЦНС. У 65% такі вагітності закінчуються передчасними пологами, сопровожда-

ющіміся в 50% випадків перинатальної смертю «плода-насоса» і в 100% випадків - нежиттєздатністю перфузіруемих плода. Народившись, близнюк-реципієнт відразу ж помирає. У вижив донора розвивається гіпертрофічна кардіоміопатія з недостатністю функції міокарда і протягом 6 місяців після пологів у нього спостерігається персистуюча лівошлуночкова гіпертрофія.

Близнюку з полицитемией загрожують: розлади дихання, серцевої діяльності, центральної нервової системи у вигляді судом, ядерної жовтяниці через гипербилирубинемии внаслідок підвищеного гемолізу надмірної кількості еритроцитів. У Близнюка-донора розвивається хронічна анемія, його маса і розміри можуть бути на 10-50% менше таких реципієнта чи рівні їм. Ймовірно, останнім обумовлено тим, що шунт-анастомоз починає «адекватно» працювати з якихось причин на пізніх термінах гестації, ближче до пологів.

діагностика ФФТС

Перші клінічні прояви ФФТС розвиваються в 15-25 тижнів вагітності. Найбільш несприятливі прогнози при гестаційному віці менше 25 тижнів (при відсутності своєчасного лікування перинатальна смертність сягає 80-100%). Діагноз ФФТС встановлюється при УЗД (для цього більше підходить апарат з тривимірним ультразвуковим скануванням) на підставі виявлення наступних ехографічних критеріїв.

1. Ехографічні критерії, характерні для I триместру вагітності і подальшого розвитку ФФТС:

Монохориальная вагітність;

Розширення комірного простору більше 3 мм в 10-14 тижнів;

Зменшення (відставання зростання) одного з плодів;

Освіта складок амніотичної перегородки в 10-13 тижнів.

2. Ехографічні критерії, характерні для II і III триместрів вагітності:

Монохоріальний тип гестації;

Однаковий підлогу плодів;

Тонка амниотическая перегородка;

Освіта складок мембрани в 14-17 тижнів вагітності;

Відсутність лямбдообразной форми плацентарної тканини в області амниотических перегородок;

Різниця кількості навколоплідних вод: багатоводдя у одного плода і маловоддя в іншого;

Різниця розмірів сечового міхура - малі розміри або відсутність візуалізації сечового міхура у плода з маловоддям (плід-донор) і великі розміри сечового міхура у плода з многоводием (плід-реципієнт);

Різниця в масі плодів більше 20% (спостерігається в 72% випадків);

Тісна прилягання (ознака «прилипання») одного з плодів до стінки матки (92%);

Водянка одного плоду (підшкірний набряк більше 5 мм, плевральнийвипіт, перикардіальний випіт, асцит).

У разі тісного прилягання одного з плодів до стінки матки необхідно проводити диференційну діагностику між ФФТС і моноамніотіческая вагітністю (так як в зв'язку з маловоддям у плода-донора амниотическая перегородка чітко не візуалізується). Для цього необхідно оцінити рухову активність плода (згинання, розгинання кінцівок). При ФФТС руху плода будуть різко обмежені.

Сукупність перерахованих ознак дозволяє поставити діагноз фето-фетальної трансфузії з імовірністю 50% вже з 19-20 тижнів вагітності.

Використання допплер-методу з кольоровим контрастуванням для виявлення аномального кровотоку в плаценті в 20-25 тижнів практично повністю виключає діагностичну помилку.

За допомогою трансабдоминального кордоцентеза під контролем УЗсканірованія можна отримати кров з пуповини близнюків і визначити ступінь гемотрансфузії між ними по гематологічним показниками. Різниця в концентрації гемоглобіну більше 24 г / л в плодової крові характеризується чутливістю 50% і специфічністю 100% для постановки діагнозу ФФТС. Різниця в змісті гемоглобіну в 50 г / л в периферичної крові між близнюками вважається критерієм гемотрансфузії між ними; без гемотрансфузії цей показник не перевищує 15-20 г / л. Крім того, наголошується більше, ніж у донора, зміст загального білка і альбуміну в пуповинної крові реципієнта. Як критерій наявності судинних комунікацій між близнюками для диференціальної діагностики між ФФТС і затримкою внутрішньоутробного розвитку одного з близнюків пропонується використовувати рівень фетального еритропоетину, який значи-

тельно підвищено в пуповинної крові донора в порівнянні з таким у реципієнта, а також у поодиноких плодів.

лікування ФФТС

Лікування ФФТС у близнюків після народження зводиться до терапії анемії у донора і полицитемии у реципієнта. Вона часто не дає бажаного результату через далеко зайшли патологічних змін. У зв'язку з цим увагу більшості дослідників направлено на пренатальне лікування даної патології, особливо на ліквідацію шунтаанастомоза вже на ранніх термінах вагітності, відразу ж слідом за діагностикою синдрому. В даний час при ФФТС терміни вживаються в такому методи лікування.

1. консервативне лікуваннямає на увазі ретельний ультразвуковий динамічний контроль, допплерометрию, ЕКГ і КТГ. Ретельна антенатальная оцінка стану плодів дозволяє своєчасно прийняти рішення про дострокове пологах і запобігти внутрішньоутробну загибель плодів. Виявлення нульового або негативного діастолічного кровоплину в артерії пуповини донора і пульсації кровотоку в вені пуповини реципієнта свідчить про несприятливий прогноз для плодів. Виживання при консервативному лікуванні становить від 0 до 75%.

2. Амніоредукція- серія терапевтичних амніоцентез для аспірації навколоплідних вод у близнюка з гідрамніон, найбільш поширений метод лікування. Кількість видаляється під час процедури рідини становить від 1 до 7 л, а загальний обсяг аспірованих навколоплідних вод - від 3 до 14 л, число амніоцентез - від 1 до 12. Амніоредукція сприяє збільшенню кровотоку по маткових артеріях. Вдається пролонгувати вагітність в середньому на 46 днів, виживаність плодів після амніоредукціі коливається від 12,5 до 83%, а смертність близнюків знижується до 35%. Деякі дослідники пояснюють ефективність багаторазового амніоцентезу при межблізнецовая трансфузии відстрочкою пологів внаслідок відсутності перерастяжения матки підвищеним обсягом навколоплідних вод.

3. Фетоскопічного лазерна коагуляціясудинних анастомозів (ФЛКСА). Теоретично лазерна коагуляція - ідеальний метод лікування ФФТС, оскільки він є патогенетичним. Лазерним променем, підведеними трансабдоминально через амніотичну порожнину, під контролем УЗД піддають коагуляції все судини на плодової

поверхні плаценти в проекції амніотичної перегородки між близнюками. Процедура успішна у всіх випадках і дозволяє пролонгувати вагітність в середньому на 14 тижнів і знизити перинатальну смертність. Однак результати ФЛКСА дещо розчаровують, так як виживаність після цієї операції в поєднанні з амніоредукціей становить тільки 55%, що менше, ніж при ізольованій амніоредукціі. Ускладнення ФЛКСА: внутріамніальное кровотеча, передчасний розрив плодового міхура, хориоамнионит, кровотеча з стінки матки.

4. Септостомія- пункція амніотичної перегородки, що дозволяє навколоплодовим водам циркулювати між двома амніотичної порожнинами. Вона виконується під УЗ контролем. Використання цього методу обгрунтовано тим, що ФФТС вкрай рідко спостерігається при моноамніальной двійні. Виживання плодів при септостоміі становить 83%. Механізм дії невідомий. Можливо, плід-донор коригує свою гиповолемию шляхом заковтування навколоплідних вод після нормалізації їх кількості.

5. Селективна евтаназія плода- сумнівний спосіб лікування ФФТС, так як його застосування спочатку призводить до 50% перинатальної смертності. Однак цей спосіб має право на існування, особливо у випадках важко виліковних ФФТС або коли внутрішньоутробна загибель одного з плодів неминуча. Оскільки шунтування крові йде по судинним анастомозам від плоду-донора до плоду-реципієнта, умертвіння плоду-донора краще, оскільки більш безпечно для залишився плода. Облітерація судин пуповини може бути здійснена шляхом емболізації, коагуляції або перев'язки. Зазвичай операція проводиться до 21 тижнів вагітності, так як після цього терміну діаметр пуповини збільшується і вона стає більш набряклою, що знижує ефективність операції. Застосовувалися раніше при ФФТС лікування матері дигоксином, внутрішньоматкова венесекция і штучне переливання крові виявилися малоефективними. Інгібітори простагландінсінтетази індометацин і суліндак протипоказані при лікуванні ФФТС, оскільки зменшують продукцію сечі, яка і так знижена у донора, що може призводити до розвитку ниркової недостатності в неонатальному періоді.

При будь-якому способі критеріями успішного лікування є:

Накопичення сечі в сечових міхурах обох плодів, особливо плода-донора;

Нормалізація індексу амніотичної рідини;

Зникнення ознак серцевої недостатності у плода-реципієнта.

Для ФФТС характерна більш висока частота неврологічних порушень у дітей, що вижили. Висока частота ураження центральної нервової системи (до 36%) диктує необхідність проведення ехографічного дослідження головного мозку у новонароджених в перші два дні життя і ретельного спостереження в подальшому.

Таким чином, ФФТС, будучи відносно рідкісним ускладненням, вносить істотний внесок в перинатальну смертність при багатоплідній вагітності однояйцевими близнятами. Він має чітко окреслену клінічну картину під час вагітності. У зв'язку з цим можлива пренатальна діагностика і головне - є перспективи пренатального лікування.

Розродження при багатоплідній вагітності, з огляду на велику кількість можливих ускладнень під час пологів, краще шляхом операції кесаревого розтину.

Через природні родові шляхи можливі пологи при головному передлежанні обох плодів при двійні.

Багатоплідної називають вагітність двома або великою кількістю плодів.

При наявності вагітності двома плодами говорять про двійні, трьома - про трійню і т.д. Кожен з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюком.

Частота народження.Багатоплідна вагітність становить в середньому 1-2% від загальної кількості пологів. Частота народження при різній кількості плодів наступна:

Двійнята - 1 на 87 пологів;

Трійні (триплети) - 1 на 6400 пологів, або 1 на 87 двійнят;

Чотири плода - 1 на 51 тис. Пологів (873), або 1 на 87 трійнят. Однак справжня частота багатоплідної вагітності на сьогоднішній день в розвинених країнах досягає 1:50, що в 2 рази більше, ніж 20 років тому - 1: 101.

Багатоплідна вагітність може бути наслідком:

1) спонтанної овуляції - 1%;

2) використання стимуляторів овуляції - 10% (5-13%);

3) використання людського менопаузального гонадотропіну -

4) використання екстракорпорального запліднення з перенесенням ембріона - 30%.

В даний час ятрогенное багатоплідність складає 30-80% багатоплідних вагітностей, що обумовлено впровадженням сучасних методів лікування безпліддя, що включають гормональну стимуляцію овуляції і екстракорпоральне запліднення з перенесенням ембріона.

Фактори ризику, що впливають на частоту багатоплідної вагітності

Частота народження монозиготних двійні відносно стабільна і становить 0,35-0,5% всіх пологів. На частоту дизиготности двійні впливають такі чинники:

Двійнята в анамнезі (народження двійні у даної жінки, приналежність її до двійні та ін.);

Вік матері від 35 до 39 років;

Число пологів (частота зростає зі збільшенням числа пологів);

Аномалії розвитку матки;

Належність до чорної раси;

Використання допоміжних репродуктивних технологій (екстракорпоральне запліднення);

Тести по темі:

«Післяпологовий період»

Інструкція: виберіть один правильну відповідь

1. Післяпологовий період триває:

А) 4 тижні

Б) 6-8 тижнів

В) 10 тижнів

Г) 15 тижнів

2. Молочні залози продукують молозиво протягом:

А) Щогодини

Б) Кожні 2 год

В) Кожні 3-4 год

Г) Тільки вранці і ввечері

4. Матка після пологів важить:

5. Для лікування лактостазу застосовують:

А) Спазмолітичні препарати

Б) Знеболюючі препарати

В) Наркотичні препарати

Г) адренергічні препарати

Інструкція: доповніть фразу

1. Післяпологовий період ділиться на і

2. М / с при лактостазе повинна

3. Виписка при нормальному перебігу післяпологового періоду здійснюється на добу

4. Туалет зовнішніх статевих органів при постільному режимі проводиться

5. Дно матки на 10 день після пологів знаходиться

відповіді:

Глосарій по темі «Жіночі статеві органи» (стор. 2):

1. ділянку черевної стінки, багатий підшкірним жиром. Розташований між паховими складками

2. 2 продольниескладкі шкіри, покриті волоссям. Прикривають всі зовнішні статеві органи, захищають їх.

3. складки шкіри, знаходяться під великими статевими губами.

4. орган статевого потягу. Знаходиться в верхньому з'єднанні малих статевих губ.

5. соединительнотканная плівка, яка закриває вхід у піхву

6. парні залози, знаходяться в порожнині малого тазу, розмірами приблизно 2х2х3см. Виробляють гормони і жіночі репродуктивні клітини

7. простір між анусом і задньою спайкою

8. м'язовий орган у формі груші. Це вмістилище для майбутньої дитини.

9. вузькі трубки з вираженим м'язовим шаром, постійно скорочуються.

10. цельнотканевий канал довжиною від 7-8 до 9-10 см. Він прикріплюється до місця переходу шийки матки в її тіло.

На кросворд на тему «Жіночі статеві органи» (стор. 3):

1. ампулярного

2. Промежину

3. Функціональний

5. Інтерстиційна

7. фаллопієву

9. Яєчники

10. Клітор

На тести за темою «Жіночі статеві органи» (стор. 4):

Доповніть фразу:

1. Промежину

3. Лужну

4. базально і функціонального шарів

5. Зволожує вхід у піхву і розріджує насінну рідину

Глосарій по темі «Менструальний цикл» (стор. 5):

1. періодичний скид крові, тканинної рідини і слизу з ендометрія.

2. перша менструація

3. ендокріннаяжелеза в головному мозку, яка виробляє гормони

4. гормон, стимулюючий фолікули в яєчниках дозрівати і виробляти естроген

5. мішечок секреторною рідини, що оточує незрілу яйцеклітину в яєчнику

6. гормон, відповідальний за розвиток і підтримку жіночих статевих органів і вторічнихполових функцій

7. відновлення функціонального шару

8. вихід дозрілої яйцеклітини з яєчника в фаллопієві труби

9. гормон, під впливом якого утворюється жовте тіло і виділяє прогестерон

10. маленькі тимчасові ендокринні залози, що утворюються в яєчниках на місці фолікула, що лопнув

11. гормон жовтого тіла, під впливом якого під час вагітності утворюється плацента

12. слизова оболонка матки

13. гормон, під впливом якого розривається фолікул і відбувається овуляція

На кросворд на тему «Менструальний цикл» (стор. 6):

1. Десквамація

2. Овуляція

3. Яєчниковий

4. Естроген

5. Ендометрій

6. Фолікул

7. Пролактин

8. Менархе

9. Гіпофіз

10. Прогестерон

На тести по темі «Менструальний цикл» (стор. 7):

Виберіть одну правильну відповідь:

Доповніть фразу:

1. Не відбулося запліднення

2. Більш темна і не згортається

3. Відходить

4. Розвиток і розрив фолікула; розвиток жовтого тіла

Глосарій по темі «Вагітність» (стор. 8):

1. процес злиття чоловічої і жіночої статевих клітин з утворенням зиготи

2. відношення спинки плода до лівої або до правого боку матки

3. зовнішня оболонка зиготи (живить, виділяє ферменти)

4. запліднена яйцеклітина

5. власна оболонка зародка (розвивається з трфобласта)

6. водна оболонка зародка, власна, містить навколоплідні води

7. материнська, видозмінений під дією прогестерону функціональний шар матки

8. повне занурення зиготи в функціональний шар матки

9. вростання судин зародка в судини матері

10. утворення плаценти

11. «дитяче місце», орган, який здійснює зв'язок між організмом матері і плодом

12. закладка органів і систем

13. ставлення кінцівок і голівки плоду до його тулуба

14. ставлення найбільш низько розташованій великої частини плода до родового каналу

15. речовини, лизирующие ( «з'їдають») живі тканини

На кросворд на тему «Вагітність» (стор. 9):

1. Васкуляризация

2. Трофобласт

4. Імплантація

5. Плацента

8. Ферменти

9. Запліднення

10. децидуальної

На тести по темі «Вагітність» (стор. 10):

Виберіть одну правильну відповідь:

Доповніть фразу:

1. Збору анамнезу

2. гінекологічне крісло

3. кушетки

4. виношування, екстрагенітальні

5. Зародок, плід

Глосарій по темі «Фізіологічні пологи» (стор. 11):

1. ритмічні скорочення м'язів матки

2. з периферії, з нижнього краю, кров вільно виділяється

3. плацента з оболонками і пуповиною

4. нижній сегмент матки, цервікальний канал і піхву

5. з центральної частини з утворенням згустків крові

6. скорочення м'язів діафрагми, черевного преса, тазового дна і скелетної мускулатури. Виникають рефлекторно при подразненні нервових закінчень

На кросворд на тему «Фізіологічні пологи» (стор. 12):

1. Своєчасні

2. Провісники

3. Розкриття

4. Сутички

5. Крайове

6. Окситоцин

8. Центральне

9. Вигнання

10. Потуги

На тести по темі «Фізіологічні пологи» (стор. 13):

Виберіть одну правильну відповідь:

Доповніть фразу:

1. Сутички і потуги

2. Родовий канал

3. Вигнання

4. Своєчасним; раннім

5. Плаценти, навколоплідних оболонок

Глосарій по темі «післяпологовий період» (стор.14):

1. секрет з уривків децидуальної оболонки, тромбів, обривків судин, слизу, формених елементів крові в стадії розпаду

2. первинне молоко, складається з білка, жиру, згущеного епітелію залоз, імуноглобулінів, лімфоцитів

3. відсутність менструацій

4. зворотний розвиток органів

5. місце колишнього прикріплення плаценти

6. внутрішня поверхня матки після відділення плаценти від її стінок

7. виділення молока

8. запалення молочних залоз

9. застій молока в протоках молочних залоз

10. запалення слизової матки

11. патологічне мимовільне витікання молока з молочних залоз поза зв'язком з процесом годування дитини

На кросворд на тему «Післяпологовий період» (стор. 15):

1. лакторея

2. Пролактин

3. Раневая

6. Інволюція

7. Молозиво

8. Породілля

9. Лактостаз

10. Плацентарна

На тести по темі «Післяпологовий період» (стор. 16)

Виберіть одну правильну відповідь:

Доповніть фразу:

1. Ранній і пізній

2. Зробити масаж і «расцедить» груди

3. 5-6 добу

4. 3 рази в день

5. У верхнього краю лонного зчленування

Багатоплідної називається вагітність , При якій одночасно розвивається два або більше число плодів (двійня, трійня і т.д.). Діти, що народилися при багатоплідній вагітності, є близнятами.

При багатоплідній вагітності до організму жінки пред'являються підвищені вимоги. Всі органи і системи функціонують з великим напруженням. У зв'язку зі зміщенням діафрагми збільшеною маткою, утруднюється діяльність серця - виникають задишка, швидка стомлюваність, тахікардія. Збільшення матки, особливо до кінця вагітності, веде до здавлення внутрішніх органів, що проявляється порушенням функції кишечника, прискореним сечовипусканням, печією. Майже в 4 -5 разів частіше відзначається гестоз, який відрізняється більш раннім початком, затяжним і більш тяжким клінічним перебігом, нерідко поєднується з гострим пієлонефритом вагітних. У зв'язку з підвищеною потребою і утилізацією заліза у вагітних часто розвивається залізодефіцитна анемія. Наявність великої розпластаною плаценти або декількох плацент нерідко є причиною низького розташування і передлежанняплаценти. Значно частіше, ніж при одноплодовій вагітності, спостерігаються такі ускладнення, як кровотечі під час вагітності та в пологах, аномалії родової діяльності. Нерідко при багатоплідній вагітності виникають неправильні положення плодів.

Одним з найбільш частих ускладнень при багатоплідній вагітності є передчасне її переривання. Передчасні пологи спостерігаються в 25-50% випадків. Це обумовлено значним перерастяжением матки, недостатністю матково-плацентарного кровообігу, гестозом, більш часто зустрічається імунологічної несумісністю за системою АВ0 та іншими ускладненнями.

Матка при багатоплідній вагітності досягає великих розмірів не тільки за рахунок більшої кількості плодів, а й за рахунок часто виникає многоводия.

Розвиток близнят, що народилися в строк, в більшості випадків буває нормальним. Однак маса їх тіла зазвичай менше (на 10% і більше), ніж при одноплодовій вагітності. При двійнятах маса дітей при народженні менше 2500 г спостерігається в 40-60%.

Низька маса близнюків найчастіше обумовлена \u200b\u200bнедостатністю матково-плацентарного комплексу, який не здатний в достатній мірі забезпечити адекватні умови для оптимального росту і розвитку близнюків. Наслідком цього є затримка розвитку плодів, яка при багатоплідній вагітності є поширеним явищем. Різниця в масі тіла близнюків досягає 200 - 300 м, а іноді і більше.

Маса близнюків, відповідно, зменшується пропорційно до їх кількості (трійня, четверня і т.д.).

При багатоплідній вагітності пороки розвитку плоду в 2 рази (до 18,8%) перевищують їх частоту у жінок з одноплодной вагітністю і найбільш характерні для монозиготних плодів.

Зрощені близнюки є найбільш типовим прикладом вад, які спостерігаються тільки при розташуванні плодів в єдиній амніотичної порожнини. У зрощених близнюків завжди виявляються анатомічні аномалії розвитку, які найімовірніше обумовлені порушенням ембріонального ділення.

Одним з ускладнень при монозиготних двійні може бути синдром фето-фетальної гемотрансфузії (СФФГ), який виникає в 5-25% спостережень.

При монохоріальний двійні в плаценті нерідко утворюються анастомози між судинними системам обох плодів.

Утворені артеріо-венозні анастомози, сприяє відтоку крові від одного близнюка (донора) до іншого (реципієнту). Виразність СФФГ (легка, середня, важка) залежить від ступеня перерозподілу крові через ці анастомози, які варіюють в розмірах, зокрема і напрямку.

Для діагностики СФФГ широко використовують ультразвукове дослідження із застосуванням кольорового допплерівського картування.

Для лікування СФФГ видаляють зайву кількість амніотичної рідини шляхом амніоцентезу під контролем ультразвукового сканування. Цей метод лікування, в першу чергу, запобігає ризик мимовільного аборту або передчасних пологів. Ефективність цього методу лікування становить 30-83%, що залежить від ступеня тяжкості СФФГ.

У порівнянні з одноплодной вагітністю захворюваність близнюків в 5 разів вище. Навіть у доношених близнюків, особливо трійнею, нерідко спостерігаються ознаки морфофункціональної незрілості. Ці діти потребують в подальшому спеціального догляду та вигодовування. Ознаки морфофункциональной незрілості особливо різко виражені у недоношених близнюків. Закономірно, що і оцінка за шкалою Апгар при багатоплідній вагітності також частіше буває нижче, ніж при одноплодовій.

Розпізнавання і оцінка характеру перебігу багатоплідної вагітності грунтується на оцінці даних анамнезу, результатах клінічних, інструментальних і лабораторних методів дослідження. При наявності в анамнезі у вагітної або у найближчих її родичів вказівок на багатоплідність слід мати на увазі можливість розвитку багатоплідної вагітності. Зазначенням на можливий розвиток багатоплідної вагітності може бути також інформація про те, що жінці напередодні вагітності проводили стимуляцію овуляції або використовували методи допоміжної репродукції.

Рано клінічною ознакою багатоплідної вагітності є швидке збільшення розмірів матки, і невідповідність її розмірів терміну вагітності. Особливо швидке зростання матки відзначається в другому триместрі вагітності (симптом "стрибка"). Характерним критерієм є збільшення висоти дна матки над лоном більш нормативних показників, характерних для одноплодной вагітності. Окружність живота також перевищує розміри, характерні для даного терміну вагітності. При акушерському дослідженні характерно визначення в матці трьох і більше великих частин плодів (двох головок і одного тазового кінця або двох тазових решт і однієї голівки). Важливою ознакою є прослуховування серцебиття плодів в двох різних точках матки з «зоною мовчання» між ними. Про двійні може свідчити і наявність різної частоти серцевих тонів плодів.

Найбільш достовірним методом діагностики багатоплідної вагітності є ехографіческое дослідження, яке дозволяє не тільки здійснити ранню діагностику багатоплідної вагітності, а й визначити: стан і передлежання плодів, характер розвитку плодів, локалізацію, структуру і кількість плацент, кількість амниотических порожнин, обсяг навколоплідних вод, вроджені вади розвитку і антенатальную загибель плодів, стан плодів з функціональної точки зору, характер матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку за допомогою доплерографії.

Відразу після виявлення багатопліддя необхідно призначити щадний режим і спеціальну дієту, яка дозволить забезпечити підвищену потребу організму вагітної в білках, жирах, вуглеводах, вітамінах та мікроелементах і попередити розвиток залізодефіцитної анемії.

Особливу увагу слід звертати на функцію серцево-судинної системи, нирок, виявлення ранніх симптомів гестозу. При неускладненому перебігу вагітності пацієнтка повинна бути направлена \u200b\u200bв пологовий будинок за 2-3 тижнів до пологів, а при наявності трійні - за 4 тижні.

Після 30- 32 тижнів КТГ і Ехографіческая оцінка функціонального стану фетоплацентарної системи повинні проводитися щотижня. Доцільно проводити Допплерографічеськоє дослідження кровотоку у кожного плода окремо.

При підозрі на генетично обумовлені аномалії розвитку, гемолітична хвороба плода та для визначення зрілості легенів плода за співвідношенням рівня лецитину-сфігмоміеліна (який відображає вироблення сурфактанта) слід провести дослідження навколоплідних вод з кожного плодового мішка під ехографіческім контролем.

Сама наявність багатоплідності є фактором загрози переривання вагітності і диктує необхідність здійснення лікувально-профілактичних заходів з моменту діагностики багатоплідної вагітності.

У 30-35-тижневий термін вагітності, коли має місце максимальне розтягнення матки, нерідко виникає загроза передчасних пологів.

При небажанні жінки народити більше двох дітей або виявленні на ранніх термінах патології одного з близнюків можливо селективне переривання вагітності. Найбільш успішно переривання вагітності завершується при редукції ембріона, що має менші розміри, розташованого ближче до внутрішнього зіву, при невеликих розмірах плідного яйця, зручно розташованого для цієї процедури. Редукцію проводять під ехографіческім контролем трансвагінальним доступом в терміни 7-10 тижнів. В ході операції виробляють редукцію не більше 2 ембріонів.

Перебіг і ведення пологів при багатоплідді також відрізняється рядом особливостей. Майже у кожній другій-третій жінки з двійнятами пологи починаються передчасно. Як своєчасні, так і передчасні пологи часто (до 40 - 50%) починаються з несвоєчасного вилиття навколоплідних вод. Слабкість родових сил буває пов'язана з вираженим перерастяжением матки і зниженням її скорочувальної здатності. Внаслідок перерастяжения матки пологи часто набувають затяжного перебігу.

У послідовно періоді може початися кровотеча внаслідок порушення відділення плаценти і виділення посліду. Небезпеку можуть представляти гипотонические маткові кровотечі в ранньому післяпологовому періоді, пов'язані з перерастяжением матки.

Пологи при многоплодии ведуть під адекватним знеболенням і ретельно моніторним контролем за серцевою діяльністю обох плодів і наглядом за станом породіллі. Народжений послід (посліди) ретельно оглядають, щоб переконатися в його цілісності, при цьому звертають увагу на кількість оболонок в перегородці між плодовместилища.

Доцільно раннє прикладання новонароджених до грудей в перші 6 - 7 годин, якщо немає протипоказань з боку матері і новонароджених, що підвищує тономоторную активність матки, розвиває секреторну функцію молочних залоз і смоктальний рефлекс у новонароджених, попереджає розвиток пневмопатии у новонароджених, лактостазу і післяпологового маститу у матері.

У зв'язку з вираженим перерастяжением передньої черевної стінки в післяпологовому періоді корисно проведення гімнастичних вправ, спрямованих на зміцнення м'язів черевного преса і тазового дна.

Новонароджені близнюки через часту недоношеності, незрілості і маловагі потребують ретельного нагляду і догляду, особливо ті діти, які перенесли асфіксію і родові травми. Слід зазначити, що при оцінці ступеня зрілості і доношенности близнюків їх невелика маса не є визначальним фактором. Недоношені новонароджені для подальшого виходжування переводяться в спеціалізовані відділення.

Багатоплідної називають вагітність двома або великою кількістю плодів. При наявності вагітності двома плодами говорять про двійні, трьома - про трійню і т.д. Кожен з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюком. Пологи двійнятами зустрічаються один раз на 87 пологів, трійнею - один раз на 872 (6400) двійнят, четвериком - один раз на 873 (51200) трійнят і т.д. (Згідно з формулою Галліна).

Причини багатоплідної вагітності.

Доведено, що в одному яєчнику можуть дозрівати два фолікули і більше. Крім того, овуляція може відбуватися одночасно в обох яєчниках. На користь перерахованих можливостей говорять факти виявлення під час операції з приводу трубної вагітності в одному і тому ж яєчнику двох квітучих жовтих тіл або в кожному з яєчників по одному квітучому жовтому тілу. Крім того, в одному фолікулі може бути дві і більше яйцеклітини. Причиною багатоплідної вагітності може стати запліднення спермою різних партнерів, запліднення на тлі вже існуючої вагітності, індукована вагітність. Двійнята, що утворилися від запліднення двох яйцеклітин, називаються двуяйцевие, однояйцевая двійня виникає в результаті атипові дроблення яйця. Там, де поділ яйця відбувається повністю, утворюється два абсолютно однакових близнюка. Такі двійні називаються однояйцевими. Однояйцеві двійні зустрічаються набагато рідше, ніж двуяйцевие (1:10). Якщо при повному поділі яйця обидва зачатка розташовані в матці на достатній відстані один від одного, то країни, що розвиваються з них зародки утворюють кожен для себе окремий амніон і залишаються відокремленими - биамниотическая двійня. Якщо обидва амніональних мішка укладені в один загальний для обох близнюків хоріон, а перегородка між ними складається з двох оболонок (двох амніону), то такі двійні називаються монохоріальнимі. Плацента у них спільна. Якщо обидва зачатка лежать поруч, це призводить до утворення однієї спільної для обох амніотичної порожнини (моноамніотіческая двійня). Однояйцеві близнюки завжди одностатеві - або обидва хлопці, або обидві дівчинки, вони схожі один на одного, група крові у них завжди однакова.

ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ

При багатоплідній вагітності, через велике навантаження на організм, жінки відзначають ранню стомлюваність, задишку, порушення сечовипускання, запори. Частими і ранніми ускладненнями вагітності є передчасні пологи (50% випадків), токсикози і гестози, варикозна хвороба, багатоводдя, низька маса і незрілість плодів, загибель одного з плодів. У деяких випадках багатоводдя в одній порожнини може супроводжувати маловоддя в іншій.

Розпізнавання багатоплідної вагітності в перші місяці досить ускладнене і стає легше в другій половині вагітності. Звертають увагу на невідповідність розмірів матки терміну вагітності. При пальпації визначають багато дрібних частин, дві головки, дві спинки. При аускультації - дві або більше точок визначення серцебиття плода і зони мовчання між ними. Висота стояння дна матки більше, ніж при одноплодовій вагітності в ці ж терміни. При вимірюванні довжини плода тазомером - велика довжина плода при невеликій голівці. Найбільш достовірним діагностичним методом є УЗД.

У переважній більшості двійнят (88,0%) обидва плоду знаходяться в поздовжньому положенні і займають один праву, інший - ліву половину матки. Найчастіше обидва плода предлежат головкою (45,0%). Можливі інші варіанти розташування плодів у матці. Один плід може бути в головному передлежанні, другий - в тазовому (43,0%). Обидва плода - в тазовому передлежанні (6,0%). Один плід - в поздовжньому, інший - в поперечному положенні (5,5%), або обидва плоду - в поперечному положенні (0,5%). Лікарське спостереження вагітних з багатоплідністю здійснюють з урахуванням можливих ускладнень, виділяючи їх в групу ризику по розвитку перинатальної патології.

ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Прогноз вагітності та пологів при багатоплідній вагітності менш сприятливий, ніж при одному плоді. При найменшому відхиленні від нормального перебігу вагітності показана обов'язкова госпіталізація. Повторну госпіталізацію в допологове відділення здійснюють за 2-3 тижні до терміну пологів, метою якої є обстеження вагітної і визначення терміну та методу розродження.

Багатоплідність супроводжується частими ускладненнями родового акту. Більшість пологів настає передчасно, маса новонароджених менше 2500 г, можливо тазові і поперечні положення другого плода. Часте несвоєчасне вилиття навколоплідних вод може супроводжуватися випаданням дрібних частин плода і пуповини, чому сприяють тазове і поперечне положення і невеликі розміри плоду.

У період розкриття проявляється функціональна недостатність перерастянутой, тонкою мускулатури матки, розвивається слабкість родових сил, відбувається передчасне відійшли навколоплідних вод, тому період розкриття затягується.

Період вигнання також може затягуватися через розвиток аномалій пологової діяльності. Тривалі пологи становить небезпеку для матері (кровотечі, інфекція) і плода (гіпоксія).

Відшарування плаценти до народження другого плоду призводить до його внутрішньоутробної смерті. Можуть бути поперечне положення другого плода, колізія близнюків (зчеплення двох великих частин тіла), кровотеча в третьому періоді пологів, в ранньому післяпологовому періоді, затримка інволюції матки і інфекційні захворювання.

Ведення пологів при багатоплідді вимагає великої уваги, чіткої орієнтації в акушерській ситуації і високої кваліфікації, що дозволяє виконати будь-яку операцію. У періоді розкриття треба уважно стежити за станом породіллі і плодів. Якщо є багатоводдя, показано розтин плодового міхура при відкритті шийки матки на 4 см і повільне виведення вод (протягом 1-2 годин).

З метою зниження ускладнень пологів при багатоплідді і перинатальної смертності другого плоду в даний час рекомендують проводити розтин плодового міхура другого плода відразу після народження першого плода, і негайно починати внутрішньовенне крапельне введення 5 од. окситоцину на 5% розчині глюкози з метою прискорення II періоду пологів до відділення плаценти. При кровотечі, розвитку гіпоксії другого плоду або його поперечному положенні з метою швидкого розродження показаний класичний зовнішньо-внутрішній акушерський поворот плода на ніжку з наступним його вилученням за тазовий кінець

Особливо небезпечні III період пологів і ранній післяпологовий період розвитком кровотечі. Після народження посліду проводять ретельний огляд його для з'ясування цілості часточок і оболонок і виду двійні (одно- або двуяйцовая).

У післяпологовому періоді необхідно ретельне спостереження за породіллею, профілактика субінволюції матки.

Перинатальна смертність при багатоплідді в 2 рази частіше, ніж при пологах одним плодом. Тому в сучасному акушерстві існує тенденція до розширення показань до абдомінальномурозродження в інтересах плодів. Показаннями до кесаревого розтину, пов'язаними з багатоводдя, вважають трійню, поперечне положення обох або одного з плодів, тазове передлежання обох плодів або першого з них, і не пов'язані з багатоплідністю - гіпоксія плода, аномалії родової діяльності, випадання пуповини, екстрагенітальна патологія матері, важкі гестози, передлежання і відшарування плаценти.

Профілактика ускладнень при багатоплідді - це профілактика ускладнень під час вагітності.