Родова травма наслідки у дорослих. Родова травма. Лікування родових травм новонароджених

Поява на світ малюка не завжди проходить гладко. З огляду на те, що процес пологів - непрогнозований подія, у матері і дитини можуть виникнути проблеми і тоді трапляється родова травма новонароджених, пов'язана з пошкодженням внутрішніх органів, скелета, м'яких тканин у малюка. Це відповідь маленького організму на виниклі порушення.

Передбачити перебіг пологів неможливо. Сучасна діагностика і досвід акушерів дозволяє звести до мінімуму виникають складні, незаплановані ситуації, і спробувати зробити все можливе, щоб уникнути серйозного травмування маленьких пацієнтів.

причини

Існує маса причин і факторів, що впливають на перебіг процесу. Згідно зі статистикою родового травматизму виділяють 3 основні групи:

• травма, пов'язана з патологіями матері;
• відхилення в перебігу вагітності і розвитку плода;
• особливості природного перебігу і проведення пологів.

До патологій матері відносять вік вагітної, наявність жіночих захворювань, збоїв в роботі серцево-судинної системи, вузький тазовий прохід, термін вагітності при початку пологів і т.д.

Переважно, до основної маси родових травм відносять відхилення в перебігу вагітності та формуванні плоду. До їх появи призводить сідничне передлежання дитини, його розмір, малий термін і т.д.

До появи травми призводить ненормативну протягом процесу пологів, їх стрімкість, необхідність у стимулюванні при малій або інтенсивної родової діяльності. Це стає причиною механічного травмування новонародженого акушерськими пристосуваннями і інструментами, некомпетентного поведінки лікарів і медичного персоналу.

Під час пологів часто відбувається з'єднання декількох факторів, які порушують нормативну біомеханіку процесу і призводять до родової травми.

види

Родові травми новонароджених розпізнають за видами:

• черепно-мозкові - складне пошкодження структур мозку або кісток черепа дитини, виходячи з рівня тяжкості, що приводить до смерті або важкої інвалідності. Особливу небезпеку укладають при поєднанні з забрудненням навколоплідних вод частками фекалій (аспірація) і тривалим недоліком в постачанні плоду киснем (гіпоксія). Найбільшою частиною тіла дитини є голова і при проходженні малюком родового каналу вона піддана найбільшому навантаженню і тиску. Але за рахунок трансформації, м'якості і гнучкості кісток, вони накладаються один на одного і тим самим призводять до зменшення обсягу черепа. Родова травма голови може статися від її здавлювання в родовому каналі, що стане причиною пошкоджень тканин мозку;
• ушкодження внутрішніх органів досить часто відбувається при тиску або впливі на плід. Це призводить до розриву або надриву селезінки, печінки, наднирників і стає причиною внутрішніх малопомітних кровотеч;
• травмування м'яких тканин - пошкодження шкіри і підшкірної клітковини. Родова травма шиї (кривошия) відбувається при ураженні грудино-ключично-соскоподібного м'яза;
• крововилив під окістя (кефалогематома) трапляється на етапі руху голови по вузьких місць таза породіллі, при зміщенні шкіри на черепі і розриві підшкірних судин. Від скупчення крові утворюється наріст, який збільшується на протязі 3 днів;
• ушкодження скелета є, як правило, помилкою медиків. Часто відбувається перелом ключиці або кінцівок скелета при травмі у новонароджених, а також суглобові зміщення стегна або плеча (вивихи). Можливий перелом плечової, променевої або стегнової кістки;
• до поразки центральної і периферичної нервової системи призводить родова травма шийного відділу хребта. В цьому випадку, виявляється зачеплений спинний мозок і стовбури ЦНС. При парезі лицевого нерва відбувається його тривале здавлювання. Парез діафрагми настає внаслідок використання інструментів і при асфіксії плода та ін.

симптоми

При травмі кісток скелета без зміщення у новонароджених з'являється набряк і припухлість в місці травмування. При зсуві кісткових уламків крім набряклості, проявляється обмеженість руху кінцівки або порушення функціонування довколишнього суглоба. Виникає гострий больовий синдром при русі травмованої кінцівкою дитини. Для перелому плечової, променевої або стегнової кістки характерна гостра больова реакція, візуально помітна зміна довжини травмованої кінцівки, набряклість.

При пошкодженні м'яких тканин виявляються візуально помітні гематоми, садна, рани.

При пошкодженні внутрішніх органів симптоми видно на 4-5 добу після пологів. Через внутрішнього крововиливу, помітні гіпотонія м'язового тонусу, непрохідність кишечника, знижений артеріальний тиск, спостерігаються кишкові кольки, зригування і блювота.

Певною симптоматики при травмі шийного відділу хребта або спинного мозку не існує, вона просто візуально не помітна. Передбачити відхилення можна за зниженими рефлексам у дитини (Ковтальний, смоктальний), гіпотонії м'язового тонусу, вкорочення або подовження шиї. М'язи відділу напружені, а при пальпації ділянки дитина помітно хвилюється, плаче, змінює міміку.

діагностика

Післяпологовий травматизм діагностується за допомогою сучасних методів, які підбираються, в залежності від виду травми, за рекомендацією педіатра, травматолога, акушера.

Діагностика включає:

• для виявлення порушень кровотоку судин і цілісності оболонок спинного мозку - нейросонографію і доплерографію судин спинного і головного мозку. При травмах голови і хребта, при переломах кісток скелета - поперековий прокол (люмбальна пункція), рентгенографію і МРТ;
• при кефалогематомі рекомендується діагностика, спрямована на виявлення збудників інфекційних захворювань (ПЛР);
• при пошкодженні внутрішніх органів призначається УЗД і рентгенівське обстеження.

лікування

Для появи мінімуму ризиків при пологах, матінка-природа зробила все кошти, щоб уникнути травмування та ускладнень для матері і дитини. Забезпечила малюка еластичними кістковими тканинами і природними амортизаторами, щоб він, трансформуючись, вписувався в вузький родовий канал матері. Але в деяких випадках відбуваються збої, які потребують лікування.

При суглобових травмах або переломах зі зміщенням користуються конструкцією для витягнення кінцівок і тимчасово фіксують їх. Здатності до відновлення кісткових тканин у дітей значні, тому дуже швидко відновлюються. В одних епізодах досить тугий пов'язки, а в інших необхідно гіпсування. Наслідки травм усувають за допомогою масажу, електростимуляції, ЛФК. При лікуванні переломів у малюків в обов'язковому порядку присутній дитячий травматолог.

При кефалогематомі лікування зводиться до спостереження за маленьким пацієнтом. Зазвичай травма проходить самостійно і без ускладнень, не залишаючи сліду і не змінюючи зовнішній вигляд дитини. Але в практиці є випадки, коли підшкірні гематоми продовжують наростати, це відбувається у дітей, схильних до поганий згортання крові. Хвороба закладена в генах і відбувається через нестачу вітамінів К, С, Р. Немовляті вводять кровоспинні речовини (вітаміни, хлористий кальцій) і доповнюють лікування антибиотикотерапией.

При кривошиї застосовують особливі методики масажу, електрофорез з калію йодидом, укладають голову малюка і фіксують з боків валиками.

При пошкодженні внутрішніх органів у дитини застосовують терапію, зосереджену на зменшенні крововтрат. При внутрішніх кровотечах використовують метод лапароскопії або лапаротомії.

реабілітація

Після проведення масажу наслідки родової травми у грудничка відсутні і присутній хороший результат при відновленні.

У методику лікування підключаються препарати, орієнтовані на нормалізацію роботи ЦНС і забезпечують харчування м'язових тканин. Наслідки родових ушкоджень будуть усунені, якщо використовувати масаж, електрофорез і готувати малюкові розслаблюючі ванни з травами, хвоєю і морською сіллю. Лікування при складних епізодах проходить близько півроку. Пізніше дитина перебуває під медичним наглядом лікарів - невропатолога або ортопеда.

наслідки

Родові травми у дітей лікувати потрібно негайно, щоб уникнути прояву ускладнень і патологій. У дитинстві всі набагато легше виправити через анатомічних особливостей будови кісткових тканин і організму дитини. Якщо вчасно не вжити заходів, то дитина може стати інвалідом і отримати такі наслідки родових травм:

• головний біль, порушення травлення;
• підвищений артеріальний тиск, вегето-судинну дистонію;
• хвороби опорно-рухового апарату;
• затримку психічного розвитку;
• недорозвинення дрібної моторики та ін.

Наслідки травми багато в чому залежать від виниклої форми і розміру ураження, а також стрімкості їх визначення і надання допомоги.

профілактика

Профілактика травм під час пологів у немовлят передбачає визначення рівня загрози їх отримання в період спостереження вагітності, гранично обережне поводження з новонародженим під час пологів.

Під час вагітності та при її плануванні важливо дотримуватися рекомендацій медиків:

• необхідно готуватися до вагітності;
• проходити курс лікування хронічних хвороб;
• берегтися від зараження вірусними і респіраторними інфекціями;
• правильно і збалансовано харчуватися;
• спостерігатися у гінеколога;
• вести здоровий спосіб життя;
• на етапі пологів виконувати вказівки акушера і правильно вести родову діяльність.

Травми під час пологів відбуваються нерідко. Багато хто не несуть загрозу життю дитини, і дитячий організм самостійно справляється з проблемою. Але у важких епізодах допомогу фахівця в галузі нейрохірургії, неврології та травматології необхідна. І мама повинна зробити все можливе, щоб її малюк був здоровий.

Пологи є трудомістким і складним процесом, як для матері, так і для дитини. Одним з неприємних і часом важких ускладнень під час пологів є родові травми новонароджених. За статистичними даними родової травматизм зустрічається у 8 з 10 дітей. В майбутньому родова травма може значно ускладнити життя дитини.

Що таке родова травма?

Плід під час проходження по родових шляхах відчуває колосальне навантаження на всі органи і системи, зокрема на хребет і кістки черепа. Для полегшення народження дитини природа зробила кістки черепа еластичними, але в той же час і щільними, які з'єднуються між собою джерельця і \u200b\u200bшвами. В процесі проходження по родових шляхах черепні кістки зміщуються, а після народження встають на місце. При будь-яких несприятливих обставин цей процес може порушитися, що веде до появи родових травм черепа і мозку (вони посідають перше місце серед усіх пологових травм).

Фактори, що призводять до виникнення родових травм

Фактори, що обумовлюють розвиток родових травм можуть бути як плодовими, так і материнськими, але не виключаються і ятрогенні причини:

• великий плід (4 і більше кг);
• малу вагу дитини (менше 3 кг);
• вузький таз;
• неправильне положення і передлежання плоду (тазове, ножна, поперечне, лицьове і тім'яної передлежання і інші);
• стрімкі пологи (2 години і менше);
• затяжні пологи;
• стимуляція родової діяльності;
• акушерські посібники (поворот на ніжку, посібник по Цовьянову та інші);
• накладення акушерських щипців, вакуум-екстрактора;
• пороки розвитку плоду;
• хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода.

Клінічні прояви родових травм

Родові травми м'яких тканин

Родова пухлина виникає в результаті набряку м'яких тканин передлежачої частини в процесі проходження по родових шляхах через застій крові і здавлення. Лікування родова пухлина не вимагає і проходить самостійно через 1 - 2 дні.

Кефалогематома - це крововилив під окістя плоских кісток черепа. Виникає кефалогематома в результаті зсуву шкіри разом з окістям, при цьому відбувається розрив судин в момент проходження дитини по родових шляхах. Небезпечна кефалогематома наростанням пухлини, що нерідко вимагає хірургічного втручання (пункції).

Нерідко спостерігається пошкодження м'язів, зокрема грудино-ключично-соскоподібного. При травмі даної м'язи виникає або крововилив в неї, або розрив м'яза. При пальпації визначається щільна або тестоватойконсистенції пухлина, невеликих розмірів. Голова дитини при даній травмі нахилена в сторону пошкодження, тоді як підборіддя відхилений в іншу сторону. Лікування полягає в корекції шиї, масажі.

Родові травми кісткової тканини

До родовим травм скелета відносяться тріщини і переломи. Найчастіше спостерігається перелом ключиці, який діагностують по припухлості, хворобливості (плач) і крепітації. Активні рухи з боку перелому ключиці утруднені. Нерідко зустрічаються переломи стегнової і плечової кістки (відсутність активних і пасивних рухів, болючість і млявість кінцівки). Лікування полягає в іммобілізації пошкодженої ділянки.

Родові травми внутрішніх органів

Родові травми внутрішніх органів відносяться до рідкісних патологій і виникають в результаті механічних впливів на плід (неправильне ведення пологів, видавлювання плода бинтами по Вербова та інші). Найчастіше пошкоджується печінка, селезінка та наднирники (результат крововиливів). Перші дві доби родові травми внутрішніх органів не виявляються, а різке погіршення стану настає на 3 - 5 день життя дитини. При цьому наростає крововилив в ушкоджений орган, розривається гематома і розвивається постгеморагічна анемія. Лікування оперативне.

Родові травми центральної і периферичної нервової системи

Це найважчі і небезпечні родові травми. До пошкоджень центральної і периферичної нервової системи відносять внутрішньочерепні крововиливи, травми спинного мозку і периферичних нервових вузлів, механічне здавлення головного мозку кістками черепа. Серед внутрішньочерепних крововиливів виділяють субдуральні, субарахноїдальні, інтра- і перивентрикулярні і внутрімозжечковие. Внутрішньочерепні крововиливи чергуються періодами збудження з періодами млявості і гноблення. Під час збудження дитина неспокійна, кричить, дихання у нього судорожне, спостерігаються судоми і тремор кінцівок, безсоння та інше. Період гноблення характеризується млявістю, слабким криком, блідістю шкірних покривів і сонливістю.

Родовий процес не завжди протікає сприятливо як для породіллі, так і для дитини. Родова травма новонароджених виникає внаслідок різних причин. Надзвичайно важлива своєчасна і адекватна діагностика, а потім лікування даної патології. В іншому випадку наслідки можуть стати непередбачуваними: від інтелектуальних проблем до інвалідності або навіть смерті плоду.

Що таке родова травма дитини, більш докладно розглянемо далі. В акушерській практиці під цим поняттям мається на увазі такий стан дитини, яке характеризується пошкодженням цілісності тканин, органів або скелета і викликає порушення їх функцій.

Всі пошкодження плоду в родовому процесі умовно діляться на:

• механічні, тобто створені якимось зовнішнім стимулюванням;
• гіпоксичні, тобто трапляються в результаті асфіксії або гіпоксії плода.

Порушення функцій можуть спостерігатися у всіляких зонах організму і, в залежності від розташування, класифікуються наступним чином:

• травми кісток, суглобів (тріщини або переломи плечових, ключичних, стегнових кісток і черепа);
• ушкодження м'яких тканин (шкірний покрив або м'язи, кефалогематома, родова пухлина);
• травми внутрішніх органів (крововиливи в органи черевної порожнини);
• порушення діяльності нервової системи (ушкодження нервового стовбура в головному або спинному мозку).

Останній тип травматизації у новонароджених ділиться на такі види:

• дефекти периферичної нервової системи;
• ушкодження у відділах спинного мозку.

Існує також класифікація родових травм, заснована на діях команди акушерів:

1. Спонтанна. Утворюється в процесі стандартних або ж ускладнених пологів з незалежних від медичного персоналу причин.
2. Акушерська. Відбувається в результаті певних прийомів акушерки (як правильних, так і неправильних).

Травма шийного відділу

Шийний відділ людини характеризується рухливістю, крихкістю і крайньої чутливістю до всіляких впливів. У зв'язку з цим причиною його травмування може стати занадто грубе згинання, необережне розтягнення або насильницький поворот.

У родовому процесі можуть виникнути різноманітні типи порушень в шиї:

1. Дистракційний.
2. Ротаційне.
3. Компресійно-згинальні.

Ротаційне порушення шиї відбувається внаслідок дій акушера, спрямованих на допомогу дитині для просування по родових шляхах. У процесі маніпуляцій, вироблених руками або акушерськими щипцями, здійснюються круговращательние рухи головою, які в деяких випадках призводять до підвивиху першого шийного хребця (атланта) або до дефекту з'єднання першого і другого хребців.

Зрідка атлант зміщується, а спинномозковий канал звужується, що супроводжується тиском на спинний мозок.

У деяких ситуаціях в момент природних пологів і при наявності великого плода акушери зобов'язані докладати додаткових зусиль, які здатні викликати відрив тіл хребців від дисків, розрив зв'язок у відділах шиї або порушення функціонування спинного мозку.

Компресійно-згинальні пошкодження найбільш часто зустрічаються в стрімких пологах, особливо коли плід досить великий. Коли дитина рухається по родових шляхах, його головка відчуває опір, через що не виключені компресійні переломи хребців.

Наслідки натальних травм шийного відділу

Родова травма шиї викликає:

1. Остеохондроз і сколіоз.
2. Зниження м'язового тонусу за умови загальної підвищеної гнучкості.
3. Слабкість в м'язах плечового пояса.
4. Клишоногість.
5. Головні болі.
6. Порушення в дрібній моториці.
7. Вегетосудинну дистонію.
8. Підвищений артеріальний тиск.

Зверніть увагу! Втричі частіше родові травми фіксуються при процедурі кесаревого розтину, ніж при максимально природні пологи. Це пов'язано з так званим ефектом банки.

Під час витягування дитини штучним шляхом з матки в ній формується негативний тиск. Вакуум заважає вільному виходу новонародженого.

Щоб витягнути його назовні, необхідно докласти значних зусиль. Такі маніпуляції можуть стати причиною пошкодження відділів хребта.

пошкодження внутрішньочерепні

Внутрішньочерепна родова травма новонароджених - це різні по розташуванню і ступеня прояву церебральні порушення в діяльності мозку, які формуються при родовому акті в результаті механічного пошкодження черепа. Фактори, які можуть спровокувати травми такого характеру, умовно поділяються на 2 групи:

1. Пов'язані з внутрішньоутробним станом дитини.
2. Залежать від особливостей родових шляхів у матері.

Фактори, пов'язані з внутрішньоутробним станом дитини:

• ембріофетопатіі: дефекти в розвитку з геморагічним синдромом, венозний застій в тканинах;
• гипоксическое стан плода, обумовлене плацентарної недостатністю;
• недоношеність: слабкість тканин, мале число еластичних волокон, надмірна проникність судин, незрілість печінки, недостатня кількість протромбіну, м'які черепні кістки;
• приношення вагітність: гіпоксія, що виникла на тлі інволюції плаценти.

Фактори, які залежать від особливостей родових шляхів матері:

• ригідність тканин в родовому каналі;
• неправильна форма тазу;
• недостатній обсяг навколоплідних вод;
• передчасне відходження навколоплідних вод.

В порушення кровообігу мозку важливу роль відіграє зростаюча при скороченні матки різниця між тиском атмосфери, яке впливає на передлежачої частини голівки, і тиском внутрішньоматковим. Крім цього, в патогенезі церебральних відхилень особливе значення відведено дислокаційної синдрому.

До основоположного фактору генезу відноситься механічне пошкодження вмісту черепа. Навіть при природно протікають пологах трапляється деяке утруднення кровообігу. А при патологічному пологах несприятливі фактори підсумовуються і навіть невелика механічна стимуляція голови може спровокувати у недоношених дітей внутрішньочерепний крововилив в результаті пошкодження судин або дуплікатура оболонки мозку.

Залежно від локалізації крововиливу поділяються на:

• епідуральні (між оболонками мозку і кістками черепа);
• субдуральні (між мозковими оболонками і речовиною мозку);
• внутрішньошлуночкові (кров в шлуночках мозку).

Наслідки родової травми характеризуються рядом особливостей: від невеликих відхилень у розвитку до серйозних патологій. Часто, внаслідок геморагії у внутрішніх органах, розвивається анемія. В результаті підвищеної тепловіддачі і зниженою теплопродукції порушується система терморегуляції, і новонароджені страждають від швидкого переохолодження.

Нерідко натальная травма викликає гіпоглікемію. Фізіологічна втрата маси тіла компенсується більш повільно, довго зберігаються ознаки жовтяниці. У зв'язку зі зниженням специфічного і неспецифічного імунітету у новонароджених з внутрішньочерепними ушкодженнями поширені інфекційні захворювання (зокрема пневмонія).

Відновлення дитини залежить від форми і ступеня ураження мозку і від раціональності та інтенсивності терапії як в гострому, так і у відновлювальному періодах.

Смертельні випадки зустрічаються в 3 - 10%, при цьому черепна травма становить 97% від усіх випадків родової травми з летальним результатом.

Можливо абсолютне одужання. Але як правило, у 20 - 40% дітей з ураженням центральної нервової системи гіпоксичного характеру діагностуються залишкові ознаки:

• затримка у фізичному, психоемоційному та мовленнєвому розвитку;
• церебрастенический синдром з неврозоподобнимі ознаками;
• розсіяні мікросимптоми в осередках;
• помірна гіпертензія (внутрішньочерепна);
• гідроцефалія (компенсована або прогресуюча);
• епілепсія.

У 7% дітей з постгіпоксичної енцефалопатією проявляється важке органічне ураження центральної нервової системи з яскраво-вираженими руховими порушеннями (дитячий церебральний параліч) і розладами психіки аж до олігофренії.

Родова травма у новонароджених - поширене явище, і повністю убезпечити себе від травматизму в пологах неможливо. Але можна максимально знизити ризики. Необхідне своєчасне виявлення акушерами вагітних, що відносяться до групи ризику по перинатальної патології, а також професійне і грамотне застосування різних маніпуляцій під час пологів. Майбутнім матерям бажано планувати зачаття після лікування хронічних захворювань і своєчасно ставати на облік у зв'язку з вагітністю.

Пошкодження плоду, яке виникло безпосередньо при пологах прийнято відносити до родових травм. Кінцевий результат даних пошкоджень не завжди проявляється відразу, але в більшості своїй є визначальним для зростання дитини, його розвитку. Від загального числа новонароджених патологія становить 8-11%.

Родові травми поділяють на:

• Травмування м'яких тканин - це порушення цілісності шкіри, а також пошкодження м'язів. Сюди ж відноситься кефалогематома.
• Кістково-суглобові -, кісток, підвивих суглобів.
• Травмування печення, наднирників, селезінки. Будь-яке за інтенсивністю крововилив.
• Травма центральної нервової системи. Парези, розтягування, надриви і крововиливи.

причини

У дітей до виникнення родової травми призводять передбачають причини.

Зовнішні - невдале або непрофесійне медичне дію:

• Помилки при операції кесаревого розтину;
• Поворот плода за ніжку;
• Помилки при використанні акушерських інструментів, таких як щипці або вакуум-екстрактор.

Однією з основних причин виникнення травми ЦНС є неправильне накладення щипців, при якому травмується спинний мозок з хребтом.

До передбачає причин відносяться особливості розвитку організму матері і формування плоду:

• Малий або суджений таз породіллі, якому не відповідає великий більше 4,5 кг плід;
• Нестандартне розташування плода;
• Порушені терміни вагітності, а саме, недоношеність або приношення вагітність;
• - недолік кисню;
• Тазове передлежання;

На появу травм під час пологів також впливає вік матері. Занадто рання або пізня вагітність - фактори ризику для дитини. Якщо у породіллі є гінекологічні, серцеві, ендокринні захворювання, шанс у новонароджених дітей з'явитися на світло з травмою збільшуються.

Під час процесу можуть виникнути такі ситуації, які здатні привести до травм під час пологів:

• Швидкі пологи. Стрімка пологова діяльність не дає часу дитині пристосуватися до нових, навколишніх умов і нерідко призводить до травматизму.
• Затяжні пологи, які небезпечні тривалим безводним періодом. Головка немовляти може тривалий час перебувати в одній площині таза, йде здавлювання черепа кістками. Дитина відчуває відсутність кисню, порушується кровообіг мозку. Травма голови займає більшу частину пошкоджень.
• Слабка або нескоординованих родова діяльність.

Рідко на підвищення ризику виникнення родової травми впливає тільки один якийсь фактор. Найчастіше є присутнім сукупність кількох причин.

симптоми

У перші дні фіксують пошкодження, видимі візуально:

• гематоми;
• Розриви, надриви.

В основному симптоматика стає очевидною тільки через деякий час. Батькам варто звернути увагу:

При травмуванні м'яких тканин:

• Подряпини, синці;
• Невелику припухлість.

Якщо травмована кісткова система:

• Немовля багато і довго плаче через відчуття болю;
• Дитина не може діяти пошкодженої рукою або ногою;
• Візуально видима деформація кінцівок.

При внутрішньочерепної травми:

• Тремтіння кінцівок;
• Руки, ноги рухаються хаотично;
• Напади задухи;
• Різко змінюється температура тіла;
• Тихий, слабкий крик;
• Постійна сонливість;
• Родничок може вибухати;
• Спостерігається спонтанність руху очей.

Порушення цілісності внутрішніх органів:

• блювота;
• Часті відрижки.
• Здуття живота;
• М'язова слабкість;
• Пригнічення всіх рефлексів.

Порушення центральної нервової системи:

• Тихий крик.
• Поверхневе дихання.
• М'язова слабкість, млявість.
• Асиметрія особи.
• Перекошений рот.
• Непропорційно велика голова з-за підвищеного внутрішньочерепного тиску.
• Гіперзбудливість або пригнічення нервової системи.
• Неврологічними ознаками, на які повинні батьки звернути увагу, у дитини, є те, що період збудження різко змінюється на апатію, втому. У малюка майже відсутні рефлекси ковтання, смоктання.

Щоб не втратити час для своєчасного діагностування травми при пологах і її лікування, мати обов'язково повинна повідомляти лікаря про всі симптоми поведінки немовляти.

Найчастіше дорослі легковажно ставляться до постійної сонливості, млявості дитини і не ставлять доктора до відома. Вчасно поставлений діагноз і призначене лікування швидше призведе до реабілітації стану малюка.

наслідки

У дітей ускладнення після отриманих родових травм тісно пов'язані не тільки з конкретним видом ушкодження, а й тим, які заходи лікувального впливу були прийняті. При своєчасному лікуванні більшість ускладнень вдається запобігти.

Найважчими наслідками для дитини визнані:

• Відставання в розвитку від однолітків;
• паралічі;
• гіперактивність;
• парез;
• Атрофія м'язів;
• постійні;
• Летальний результат.

Травма шийного відділу хребта у дитини відноситься до одних з найбільш поширених. Багато пошкодження нервової системи проявляються сильними головними болями, запамороченнями, втомою. Нерідко у таких дітей розвивається.

лікування

Батькам слід ретельно організувати за дитиною з родовою травмою дбайливий догляд. При поверхневій травмі нервової системи можливе повне одужання. Головне прислухатися до рекомендацій фахівців, виконувати приписи лікаря.

Перша діагностика травм проводиться візуально. Лікар оглядає дитину, перевіряє рефлекси, оцінює поведінку при годуванні. Якщо пологи пройшли з ускладненнями, дитині проводиться додаткове дослідження. Призначається УЗД, ендоскопія, при необхідності - МРТ. Дільничним педіатром також дається напрямок до нейрохірурга, ортопеда, офтальмолога.

Лікування спрямоване на те, щоб мінімізувати шкоду організму нанесений родовою травмою. Методи лікування різноманітні, відповідають тяжкості ушкодження. Хороший догляд зміцнить терапевтичний вплив проведених лікувальних процедур.

Дітям призначаються ліки, які знижують збудливість ЦНС, а також комплекси вітамінів, глюкозу і антигеморологічні препарати. Для підтримки роботи серцево-судинної системи педіатр виписує лікарські засоби. Але ліки для кращого ефекту повинні підкріплюватися належним доглядом.

Малюкові треба забезпечити спокій, не турбувати місце забитого, вивиху або перелому. Відстежувати стан зовнішніх симптомів. При переломі, тріщині обов'язковий огляд хірургом. Через 2-3 тижні призначає рентген, щоб перевірити як йде зрощення кістки.

Якщо призначаються масажні процедури, проводяться заняття ЛФК під наглядом фахівців, ведеться диспансерне спостереження. При важкій травмі спинного мозку, коли малюк на тривалий час прикутий до ліжка, необхідно особливо уважно стежити, щоб не було пролежнів. Така дитина постійно спостерігається в уролога і хірурга.

Внутрішньочерепна травма вимагає спеціального режиму догляду за немовлям. Якщо у малюка діагностуються судоми, напади асфіксії, грудничку необхідний повний спокій і нерухомість. В особливо важкому випадку дитину поміщають в кувез. Всі гігієнічні процедури проводяться в ліжечку, не зрушуючи малюка з місця. Годування проводиться піпеткою або ложечкою. У кувезі - харчування здійснюється через зонд.

В особливо важких випадках, коли наслідки травми незворотні, дитини госпіталізують в стаціонар, де йому надають висококваліфіковану медичну допомогу. При своєчасній госпіталізації є шанс, що дитина відновиться, особливо це стосується випадків, коли не пошкоджені нервові закінчення. При пошкодженні нервових закінчень стан малюка можуть стабілізувати, але прояв важких ускладнень зупинити не вдасться.

масаж

Для дітей з ДЦП, пошкодженням хребта показаний лікувальний масаж. Даний вид процедур повинен проводитися тільки професіоналом і під наглядом педіатра. Будинки, батьки можуть виконувати неважкі масажні елементи самостійно.

Крім класичного виду масажу використовується в окремих випадках точковий. Як правило, призначають від 4 до 6 курсів процедур в рік. Курс проводиться протягом 1 місяця і складається з 25-30 сеансів. Перші сеанси не повинні займати більше 5 хвилин. Поступово час збільшується до 12-25 хвилин. Масло для процедур використовується в підігрітому вигляді.

• Прийоми поколачивания, скручування заборонені до використання;
• Розслаблюючі елементи - погладжування, вібрація, струс;
• Стимулюючі прийоми - розминка, розтирання, погладжування, що проводиться з невеликим посиленням.

профілактика

Для того, що малюк народився здоровим, майбутнім батькам варто уважно поставитися до профілактики родового травматизму. Подружжю варто задуматися заздалегідь про дитину і підійти відповідально до зачаття. Чоловік і дружина повинні проходити диспансерний огляд, займатися здоров'ям, лікувати виникли хвороби.

Забезпечити здоровий спосіб життя майбутньої матері, кинути палити, частіше ходити на прогулянки. Для жінки організувати збалансоване харчування. Гінеколога необхідно відвідувати регулярно. Лікар, спостерігаючи за станом вагітної жінки, заздалегідь оцінює ризик травматизму малюка і матері. На підставі спостережень вибирається спосіб розродження в конкретному випадку.

Термін «родова травма» об'єднує порушення цілісності (і звідси розлад функції) тканин і органів дитини, що виникли під час пологів. Перинатальна гіпоксія і під час пологів часто супроводжують родовим травм, але можуть бути і одним з патогенетичних ланок їх виникнення.

Частота родових травм не встановлена, бо вона істотно залежить від діагностичних підходів і можливостей обстеження, а також від мистецтва і майстерності акушерів, частоти кесаревих розтинів і т.д. Однак родова травма як причина смерті в даний час надзвичайно рідкісна і, за даними M.E.Wegmag (1994), становить 3,7 на 100 000 живонароджених.

Етіологія

родова травма - набагато ширше поняття, ніж акушерська травма; акушерські посібники під час пологів - одна з причин родових травм. Травматичність ж акушерських посібників визначається не тільки навичками акушера, але і тим, яким плід вступає в пологи. Тривала внутрішньоутробна гіпоксія, важка интранатальная збільшують ймовірність родового травматизму навіть при нормальному перебігу родового акту.

Факторами до розвитку родової травми є:

Сідничне і інші аномальні передлежання;

Макросомія, великі розміри голови плода;

Затяжні і надмірно швидкі (стрімкі) пологи;

Глибока недоношеність;

олігогідроамніон;

Аномалії розвитку плода;

Зменшення розмірів (інфантилізм, наслідки та ін.) І підвищена ригідність родових шляхів (літні первістки, надлишок вітаміну D під час вагітності);

Акушерські посібники - повороти на ніжку, накладення порожнинних або вихідних акушерських щипців, вакуумекстрактора і ін.

Прикладами чисто акушерських травм є переломи черепа, кінцівок, ключиць.

клінічна картина

Травми м'яких тканин. Петехии і екхімози, садна на різних ділянках тіла - найчастіший прояв родового травматизму. Вони можуть бути на місці передлежачої частини плоду під час пологів, накладення щипців або електродів при внутрішньоутробному моніторингу, взяття крові з голови плода. Родова травма може виникнути в результаті реанімаційних заходів, захоплення рукою акушера при внутрішньоутробних посібниках. Невеликі садна і порізи вимагають лише місцевих антисептичних заходів - обробка спиртовими розчинами анілінових барвників, пов'язка і ін. Петехии і екхімози розсмоктуються самостійно протягом декількох днів - 1 тижні життя.

Адіпонекроз можливий на місці здавлення рукою акушера або неонатолога.

Пошкодження і крововиливи в грудино-ключично-соскоподібного м'яза бувають при накладанні щипців, ручних посібниках, особливо при пологах в сідничному передлежанні. Розрив м'яза зазвичай виникає в нижній третині (стернальной частини). В області пошкодження і гематоми прощупується невелика, помірно щільна або тестоватойконсистенції пухлина. Іноді вперше її діагностують до середини - кінця першого тижня життя, коли розвивається кривошия - голова дитини нахилена в сторону пошкодженої м'язи, а підборіддя повернуть в протилежну сторону. Нерідко крововилив в м'яз поєднується зі спінальної травмою.

Диференціювати гематому грудино-ключично-соскоподібного м'яза треба з вродженою м'язовою кривошиєю, патогенез якої не ясний. У деяких випадках фіброзне переродження м'яза до пологів пов'язано з аномалією положення плоду, невеликою кількістю навколоплідних вод і тиском на м'яз кісткової частини таза матері, а іноді є проявом множинного ураження кістково-м'язової системи (хребет, кістки черепа і ін.), Ймовірно, спадкового генезу.

Діагноз ставлять на підставі виявлення вищеописаного положення голови, асиметрії особи і укороченою щільною грудино-ключично-соскоподібного м'яза, менших розмірів вушної раковини на стороні поразки. При двосторонньому процесі голова нахилена вперед, посилений шийний лордоз, обмежена рухливість хребта в шийному відділі.

Лікування полягає в створенні коригуючого положення голови (валики, що сприяють ліквідації патологічного нахилу голови і повороту особи), застосуванні сухого тепла, фізіотерапії (електрофорез з йодистим калієм), дещо пізніше - масажу. При неефективності потрібна хірургічна корекція, яку проводять в першому півріччі життя.

родова пухлина

Припухлість м'яких тканин голови при головному передлежанні або на місці накладення вакуум-екстрактора; вона нерідко синюшна, з безліччю петехій або екхімози, може бути причиною гіпербілірубінемії. Лікування не вимагає, самостійно проходить через 1-3 дні; диференціюють з кефалогематомою (див. нижче), крововиливом під апоневроз.

Крововилив під апоневроз

проявляється тестоватой припухлістю, набряком тім'яної і потиличної частини голови. На відміну від кефалогематоми припухлість не обмежена межами однієї кістки, а від родової пухлини - може збільшуватися за інтенсивністю після народження. Факторами ризику є: вакуум-екстрактор і інші акушерські посібники під час пологів. Нерідко є причиною розвитку постгеморагічної анемії в перші дні життя, бо в ній може бути до 260 мл крові (Plauche W.C., 1980), а далі - гипербилирубинемии. Можливо інфікування. При великих розмірах крововиливу необхідно виключити спадкові геморагічні хвороби. Необхідна рентгенограма черепа для виключення переломів. Нерідко поєднується з ознаками внутрішньочерепної родової травми. Згідно W.C.Plauche (1980), летальність досягає 25%. Крововилив резорбируется через 2-3 тижні.

кефалогематома

зовнішня кефалогематома - крововилив під окістя будь-якої кістки склепіння черепа; може з'явитися чітко лише через кілька годин після пологів (частіше в області однієї або обох тім'яних і рідше в області потиличної кістки); спостерігається у 0,4-2,5% новонароджених (Mangurten Н. Н., 2002).

Пухлина спочатку має пружну консистенцію, Ніколи не переходить на сусідню кістку, що не пульсує, безболісна, при обережною пальпації виявляється флуктуація і як би валик по периферії. Поверхня шкіри над кефалогематомою не змінена, хоча іноді бувають петехии. У перші дні життя кефалогематома може збільшуватися, нерідко спостерігається через підвищений позасудинного освіти білірубіну. На 2-3-му тижні життя розміри кефалогематоми зменшуються, і повна резорбція настає до 6-8-му тижні. У деяких випадках можливе звапніння, рідко - нагноєння.

Причина поднадкостнічного крововиливи - відшарування окістя при рухах голови в момент її прорізування, рідше - тріщини черепа (5-25%).

Внаслідок цього всім дітям з великими Кефалогематома (діаметр більше 6 см) необхідно робити рентгенограму черепа для виключення тріщини.

Дуже рідко кефалогематома - перша прояв спадкових коагулопатій. У недоношених кефалогематома може асоціюватися з генералізованим внутрішньоутробним мікоплазми.

Диференціальний діагноз проводять з родової пухлиною (переходить через шви, зникає через 2-3 дні), крововиливом під апоневроз (плоске, тестоватойконсистенції, проходить над швами, флюктуирует), Мозковими грижами (випинання мозкових оболонок і речовини мозку через тім'ячко і дефекти кістки; пульсують, відображаючи дихальні руху, розташовані частіше в області чола; на рентгенограмі черепа видно дефект кістки).

лікування

Перші 3-4 дні життя годувати зцідженим материнським молоком з пляшечки, а далі при стабільному стані прикласти дитину до грудей. Вітамін К (якщо не введений при народженні) одноразово внутрішньом'язово. Незважаючи на те, що іноді кефалогематоми інфікуються, кальціфіціруются, і після розсмоктування великих (більше 8 см в діаметрі) крововиливів може різко стоншується підлягає кісткова пластинка або утворюватися кісткові кистеобразное нарости, неонатологи протягом багатьох років відмовлялися від будь-якого хірургічного втручання. В даний час тактика дещо змінюється: прийнято пунктировать кефалогематоми більше 6-8 см в діаметрі в кінці першого тижня життя. Лінійні тріщини черепа якогось специфічного лікування не вимагають.

Параліч лицьового нерва

Зустрічається при пошкодженні накладеними вихідними акушерськими щипцями периферичної ділянки нерва і його гілок. Характеризується опущенням і нерухомістю кута рота, його припухлістю, відсутністю носогубной складки, надбровного рефлексу, нещільним закриттям століття на стороні поразки, асиметрією рота при крику, сльозотечею. Диференціюють з синдромом Мьобіуса (відсутність ядра нерва), внутрішньочерепними крововиливами. Лікування проводять при консультації з невропатологом.

Родова травма спинного мозку і плечового сплетення.

Існують два підходи до трактування «акушерських паралічів плеча» і «вроджених паралічів плеча», описаних вперше ще в XIX в. Ербом і Дюшенна і носять ім'я первоопісателей: слідство травми плечового сплетення і наслідок травми спинного мозку. У Росії серед неонатологів більш популярна точка зору Олександра Юрійовича Ратнера і його школи: в більшості випадків параліч Дюшенна-Ерба обумовлений ураженнями хребта і спинного мозку. Зарубіжні ж фахівці і ряд неврологів Росії вважають цю патологію наслідком ураження плечового сплетення.

Згідно з даними АЮ.Ратнера і його школи, спінальна травма розвивається в 2-3 рази частіше, ніж внутрішньочерепна. У 40-85% померлих новонароджених при спеціальних дослідженнях знаходять травму спинного мозку, але лише в 20% випадків її розцінюють як причину смерті. При ретельному неврологічному огляді А.Ю.Ратнер і його співробітники так звані акушерські паралічі рук діагностують у 2-2,5% новонароджених. У той же час за кордоном вроджені паралічі рук діагностуються набагато рідше: наприклад, в Англії та Ірландії - 0,42 на 1000 живонароджених (Evans-Jones G. et al., 2003), і в жодній країні світу, за даними цих авторів , не перевищує 2,0 на 1000. чи пов'язано це з більш досконалої акушерської тактикою і більш високою частотою кесаревих розтинів за кордоном або з гіпердіагностикою - у нас, не ясно. Нам здається, що все ж більш справедлива точка зору АЮ.Ратне-ра, і з цих позицій ми викладаємо матеріал, хоча в частині випадків, звичайно, можливо і поразка лише плечового сплетення.

Етіологія

Причиною поразок спинного мозку є форсоване збільшення відстані між плічками і підставою черепа, що спостерігається при тязі за голову при фіксованих плічках і тязі за плечики при фіксованій голові (при сідничному передлежанні), надмірної ротації (при особовому передлежанні у 25%). У момент пологів у таких дітей нерідко використовували накладення щипців, вакуум-екстрактор, різні ручні посібники.

патогенез

Можуть мати значення різні фактори:

1. Дефекти хребта: підвивих в суглобах I і II шийних хребців, блокування атланто-аксіальних і міжхребцевих суглобів обмеженою у них капсулою, зміщення тіл хребців (дислокація I-II хребців), перелом шийних хребців і їх поперечного відростка, аномалії розвитку хребців (незарощення дужок, недорозвинення дужки I шийного хребця, відсутність її в задній частині).

2. Крововилив в спинний мозок і його оболонки, епідуральну клітковину внаслідок надривів судин або підвищення їх проникності.

3. Ішемія в басейні хребетних артерій через стенозу, спазму або їх оклюзії, здавлення артерії Адамкевича, набряк спинного мозку.

4. Пошкодження міжхребцевих дисків.

У механізмі травматичного пошкодження спинного мозку, по АЮ.Ратне-ру, провідна роль належить все ж порушення кровообігу в басейні хребетних артерій з розвитком ішемії в області стовбура мозку, мозочка і шийного відділу спинного мозку. Судинні порушення виникають при різкій флексії, тракції або торсии шийного відділу хребта плода під час пологів. При пологах у тазовому передлежанні найбільше навантаження падає не тільки на шийний, але і на грудний і поперековий відділи спинного мозку. Тракция за тулуб новонародженого при фіксованій голівці може привести до розтягування хребта до 4-5 см, а спинного мозку - до 0,5-0,6 см, тому травма хребта зустрічається рідше, ніж травма спинного мозку.

Н.Г.Паленова і АЮ.Ратнер відзначають, що при важкій внутрішньоутробної гіпоксії є поразка мотонейронів передневнутренней групи клітин переднього рогу, тобто ушкодження спинного мозку можуть розвиватися антенатально, приводячи до пологів.

Патогенез пошкодження шийних корінців і плечового сплетення досі активно обговорюється. Поряд з механічними факторами (натяг нервових стовбурів, тиск ключицею або ротирована плечем) при акушерських маніпуляціях, випаданні ручок, вказують на можливу роль внутрішньоутробних змін плечового сплетення, порушень сегментарного кровообігу спинного мозку, в тому числі і при травмах хребта.

Клінічна картина залежить від локалізації і виду ушкодження. При наявності травми шийного відділу хребта, як правило, є больовий симптом (зміни положення дитини, взяття його на руки і особливо дослідження симптому Робінсона викликають різкий плач). Крім того, можуть бути фіксована кривошия, укорочена або подовжена шия, напруга шийно-потиличних м'язів, синці і ущільнення м'яких тканин шиї, відсутність поту і суха шкіра над місцем ураження.

При пошкодженні верхнешейних сегментів (Q-Су) спостерігається картина спи нального шоку: млявість, адинамія, дифузна м'язова гіпотонія, тенденція до гіпотермії, артеріальної гіпотонії, гіпо- або арефлексія; сухожильні і больові рефлекси різко знижені або відсутні; повний параліч довільних рухів дистальніше місця травми або спастичний тетрапарез. З моменту народження відзначається синдром дихальних розладів (утруднене дихання, тахіпное або аритмія дихання, міжреберні проміжки згладжені або западають, живіт роздутий). Типовим є посилення дихальних розладів при зміні положення хворого, аж до (Кучеров А.П., 1993).

Характерна затримка сечовипускання (нейрогенний сечовий міхур) або періодичне нетримання сечі. При огляді дитини можна виявити «позу жаби». Нерідко голова повернута в будь-яку сторону (часто на цій же стороні виявляється спастична кривошия). Можуть також виявлятися вогнищеві симптоми ураження III, VI, VII, IX, X пар черепних нервів і вестибулярної порції VIII пари. Поєднання симптомів ураження стовбура мозку, порушення функції тазових органів і рухових розладів по Міотонічна типу свідчить про ішемії в вертебробазилярном басейні. Причиною смерті новонароджених є дихальні розлади і напади асфіксії після народження, шок.

Парез діафрагми (синдром Кофферата) розвивається при травмі плечового сплетення (п. Frenicus), спинного мозку на рівні СЩ-C ^. Може бути ізольованим або у 75% дітей поєднуватися з верхнім парезом або тотальним паралічем руки. Пошкодження диафрагмального нерва частіше спостерігається при лівосторонньому парезі Дюшенна-Ерба.

Провідним симптомом в клініці парезу діафрагми є синдром дихальних розладів: задишка, що підсилюється при зміні положення, аритмичное дихання, напади ціанозу. При огляді новонародженого виявляється асиметрія грудної клітки, відставання в акті дихання ураженої половини, парадоксальне дихання (западіння черевної стінки на вдиху і її випинання на видиху); при аускультації на боці парезу вислуховуються ослаблене дихання і нерідко крепитирующие хрипи. У хворих з парезом діафрагми внаслідок зниження тиску в плевральній порожнині і недостатню вентиляцію може розвинутися, особливістю якої є вкрай важкий і затяжний перебіг. Можлива припухлість в області шиї на стороні парезу (утруднений венозний відтік). Характерною є рентгенологічна картина: на стороні поразки купол діафрагми стоїть високо, глибокі реберно-діафрагмальні синуси, а на здоровій стороні купол діафрагми кілька сплощений за рахунок компенсаторної емфіземи. Може спостерігатися зміщення органів середостіння в протилежну сторону, що нерідко супроводжується ознаками серцевої недостатності (тахікардія, глу-

хост серцевих тонів, систолічний шум, збільшення печінки). Іноді парез діафрагми не дає чіткої клінічної картини, а виявляється лише рентгенологічно і, навпаки, легкі форми парезу діафрагми можуть бути рентгенонегатівнимі. Синдром Кофферата виявляється відразу ж після народження дитини або при погіршенні його стану. При легких формах парезу діафрагми можливо мимовільне відновлення. При важких парезах в більшості випадків функція діафрагми повністю або частково відновлюється протягом 6-8 тижнів. Прогноз погіршується при поєднанні паралічу діафрагми з тотальним паралічем верхньої кінцівки.

Парези і паралічі Дюшенна-Ерба

розвиваються при ураженні спинного мозку на рівні GACyi або плечового сплетення. Клінічна картина паралічу Дюшенна-Ерба досить типова: уражена кінцівка приведена до тулуба, розігнути в ліктьовому суглобі, повернена всередину, ротирована в плечовому суглобі, пронирована в передпліччя, кисть в долонно згинанні і повернена назад і назовні. Голова частіше нахилена і повернута. Шия здається короткою з великою кількістю поперечних складок, іноді з наполегливою мокнутием. Поворот голови обумовлений наявністю спастичного або травматичної кривошиї. М'язовий тонус знижений в проксимальних відділах, внаслідок чого ускладнено відведення плеча, поворот його назовні, підйом до горизонтального рівня, згинання в ліктьовому суглобі і супінація передпліччя.

При положенні дитини на долоні обличчям вниз паретічних кінцівках звисає, а здорова рука відділяється від тулуба глибокою поздовжньою складкою (симптом «лялькової ручки» Новіка), в пахвовій западині іноді відзначається велика кількість складок у вигляді острівця ( «пахвовий острівець») і шкірна перетяжка в проксимальному відділі паретичной плеча (при наявності її необхідно виключити перелом плеча). Пасивні руху в паретичной кінцівки безболісні (!), Знижені рефлекси Моро, Бабкіна та хапальний, відсутня сухожильний рефлекс двоголового м'яза. При пасивних рухах паретичной руки в плечовому суглобі може бути виявлений симптом «клацання» (симптом Фінка), можливий підвивих або вивих головки плечової кістки внаслідок зниження тонусу м'язів, фіксують плечовий суглоб (підтверджується рентгенологічно). Патологічна установка плеча та передпліччя призводить до формування внутріротаторной контрактури плеча і пронаторной контрактури передпліччя (контрактура Фолькмана). При важкому ураженні Су і Cvi в процес можуть залучатися пірамідні шляху, що зумовлює появу симптому пірамідної недостатності в нозі на стороні поразки (посилення колінного і ахіллового рефлексу, рідше підвищення м'язового тонусу в призводять м'язах стегна). Проксимальний параліч Дюшенна-Ерба частіше виникає справа, може бути і двостороннім, поєднуватися з пошкодженням діафрагмального нерва і церебральної симптоматикою. Нерідко позитивний симптом натягу нервових стовбурів.

Нижній дистальний параліч Дежерин-Клюмпке виникає при травмі спинного мозку на рівні СУЦ-Т | або середнього і нижніх пучків плечового сплетіння. Відзначається грубе порушення функції руки в дистальному відділі: різко знижена або відсутня функція згиначів кисті і пальців, міжкісткових і червоподібний м'язів кисті, м'язів тенара і гіпотенара. М'язовий тонус в дистальних відділах руки знижений, відсутні рухи в ліктьовому сус-

таве, кисть має форму «тюленів лапки» (якщо переважає поразка променевого нерва) або «пазуристої лапки» (при переважному ураженні ліктьового нерва). При огляді кисть бліда, з ціанотичним відтінком (симптом «ішемічної рукавички»), холодна на дотик, м'язи атрофуються, кисть ущільнюється. Рухи в плечовому суглобі збережені, рефлекс Моро знижений, рефлекси Бабкіна та хапальний відсутні. Пошкодження шийних симпатичних волокон характеризується появою синдрому Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм) на ураженій стороні.

Тотальний параліч верхньої кінцівки (параліч Керера)

спостерігається при пошкодженні Су-Т | сегментів спинного мозку або плечового сплетення, частіше буває одностороннім. Клінічно характеризується відсутністю активних рухів, різкою м'язовою гіпотонією (може бути симптом «шарфа»), відсутністю вроджених і сухожильних рефлексів, трофічними розладами. Як правило, відзначається синдром Бернара-Горнера.

Параліч Дюшенна-Ерба і параліч Керера, якщо вони поєднуються з порушенням цілісності хребта (дислокація, перелом і ін.), можуть ускладнитися синдромом Унтерхарншейдта: При різкому повороті голови виникає спазм хребетної артерії, розвивається ішемія ретикулярної формації, виникає клініка спинального шоку, що може стати причиною летального результату; в більш легких випадках спостерігається дифузна м'язова гіпотонія, акроціаноз, похолодання кистей, стоп, парези верхніх кінцівок, бульбарні порушення. При поліпшенні стану неврологічна симптоматика регресує.

Пошкодження грудного відділу спинного мозку (Tj-T / n) клінічно проявляється дихальними розладами в результаті порушення функції дихальних м'язів грудної клітки: міжреберні проміжки западають в той момент, коли діафрагма здійснює вдих. Залучення до процесу сегментів спинного мозку на рівні Т3-T6 клінічно проявляється спастичним нижнім парапарезом.

Травма нижньогрудних сегментів спинного мозку проявляється симптомом «розпластаного живота» внаслідок слабкості м'язів черевної стінки. Крик у таких дітей слабкий, але при тиску на черевну стінку стає більш гучним.

Травма спинного мозку в попереково-крижової області проявляється нижнім млявим парапарезом при збереженні нормальної рухової активності верхніх кінцівок. М'язовий тонус нижніх кінцівок знижений, активні рухи різко обмежені або відсутні. При огляді: нижні кінцівки знаходяться в «позі жаби», при наданні дитині вертикального положення ноги його звисають, як батоги, відсутні рефлекси опори, автоматичної ходи і Бауера, пригноблені колінні і ахіллове рефлекси, спостерігається симптом «лялькової ніжки». В результаті порушення синергізму окремих м'язових груп у дітей виникає паралітична клишоногість, при якій, на відміну від вродженої, можна пасивно виводити стопу в правильне положення. Нерідко вдруге формуються підвивихи і вивихи стегон. При залученні в процес крижових сегментів зникає анальний рефлекс, може спостерігатися зяяння ануса, нетримання сечі (виділення сечі частими краплями поза актом сечовипускання) і калу. В подальшому прогрессі-

ють трофічні розлади: сідничних м'язів (симптом «проколотого м'яча»), згладженість складок на стегнах, атрофія м'язів нижніх кінцівок, розвиток контрактур в області гомілковостопних суглобів.

Місцеві симптоми при травмах грудного і поперекового відділу хребетного стовпа: напруга паравертебральних м'язових валиків, деформації за типом кіфозу або кіфосколіоз, вистояніе «остистоговідростка» пошкодженого хребця, екхімози над місцем ураження.

Найбільш важким видом натальному пошкодження спинного мозку є частковий або повний розрив спинного мозку (переважно в шийному і верхнегрудном відділах). Характерними ознаками є мляві парези (паралічі) на рівні ураження і спастичні паралічі нижче рівня ушкодження, порушення функції тазових органів (мимовільне сечовипускання і дефекація або запори) з приєднанням інфекції сечових шляхів. При травмі з розривом спинного мозку в перші години і дні життя неврологічна симптоматика може бути такою ж, як при крововиливах, набряку мозку, шоці, і дитина може померти протягом декількох годин ще до появи «спінальної» неврологічної симптоматики.

Діагноз і диференційний діагноз

Діагноз натальному пошкодження спинного мозку встановлюється на підставі ретельного вивчення анамнезу та типової клінічної картини. Для підтвердження діагнозу необхідна рентгенографія хребта (виявлення і травматичних ушкоджень), рентгенографія грудної клітки (для діагностики паралічу діафрагми).

Рентгенограму хребта здійснюють у двох проекціях. Для виявлення підвивиху атланта роблять прямий знімок зі злегка закинутою головою дитини (на 20-25 °), а рентгенівський промінь центрують на область верхньої губи.

Краніографія і огляд окуліста показані при підозрі на комбіновану травму головного та спинного мозку, особливо при пошкодженні верхніх шийних сегментів.

Електроміографія дозволяє виявити прегангліонарних (наявність Денер-ваціонних потенціалів) і постгангліонарні (електроміограма без патології) порушення при паралічі.

Слід пам'ятати, що при млявих парезах спинального походження, на відміну від центральних паралічів, відсутні сухожильні рефлекси і є трофічні розлади.

Диференціальну діагностику паралічів верхніх кінцівок слід проводити з:

Переломом ключиці;

епіфізіоліз;

Остеомієліт плеча (при цьому спостерігається припухлість і суглоба, крепітація, болючість при пасивних рухах в області плечового суглоба; необхідно рентгенологічне дослідження, при якому до 7-10-го дня життя виявляється розширення суглобової щілини, а в подальшому - кісткові зміни, крім того, є симптоми, в крові - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, іноді з діагностичною метою проводиться пункція суглоба);

Вродженої гемігіпоплазіей (мається черепно-лицьова асиметрія з недорозвиненням половини тулуба і однойменних кінцівок).

Крім того, травматичні ушкодження спинного мозку необхідно диференціювати з вадами розвитку спинного мозку (відсутність позитивної динаміки на тлі комплексного лікування); синдромом Марінес-ку-Сегре (показані нейросонографія або комп'ютерна томографія для виявлення атрофії мозочка і огляд окуліста в динаміці для виявлення катаракти); з вродженими міопатії (мінімальна позитивна динаміка на тлі лікування, вирішальними в діагнозі є електроміографія і гістологічне дослідження біопсірованной м'язів); Артрогрипоз, інфантильним міофіброматозом.

лікування

При підозрі на родову травму хребта і спинного мозку першим заходом є іммобілізація голови і шиї. Це можна зробити ватно-марлевим коміром типу Шанца, а при об'єктивному виявленні переломів шийних хребців, підвивихів і вивихів - витяжкою за допомогою маски з вантажем 150-330 г до зникнення больового синдрому (рис. 10.2). Особливу популярність придбав простий і ефективний спосіб іммобілізації, запропонований О.М.Юхновой і співавт. (1988), за допомогою кільцеподібної ватно-марлевої пов'язки за типом пелота: вимірюють окружність голови дитини сантиметровою стрічкою, виготовляють кольцевидную ватно-марлеву пов'язку (рис. 10.3) з таким розрахунком, щоб її внутрішній діаметр був на 2-3 см менше окружності голови дитини. Голову дитини поміщають в цю пов'язку, шиї надають функціонально вигідне положення і сповивають дитину разом з пов'язкою. Цю процедуру оптимально зробити вже в пологовому залі. Термін іммобілізації 10-14 днів. Можлива іммобілізація і за допомогою вакуумного матраца.

З метою зняття больового синдрому призначають, по 0,1 мг / кг 2-3 рази на добу, а при сильних болях - фентаніл 2-10 мкг / кг кожні 2-3 год, морфін або промедол в тій же дозі, що й ( 0,1 мг / кг, хоча її можна підвищувати до 0,2 мг / кг).

Внутрішньом'язово вводять вікасол (якщо вітамін К не вводили при народженні).

Важливий щадний догляд, обережне сповивання з обов'язковим підтримуванням голови і шиї дитини матір'ю або медичною сестрою; годування - з пляшечки або через зонд до зняття больового синдрому і стабілізації стану дитини.

У підгострому періоді призначають лікування, спрямоване на нормалізацію функції ЦНС (ноотропіл,), поліпшення трофічних процесів в м'язовій тканині (АТФ, вітаміни Вь Бл і з кінця 2-го тижня - вітамін B)