Vairāku grūtniecību krustvārdu mīkla. Krustvārdu mīklu kolekcija par tēmu "dzemdniecība un ginekoloģija". Vairāku grūtniecību cēloņi
Saistītie testi:
"Pēcdzemdību periods"
Instrukcija: izvēlieties viens pareizā atbilde
1. Pēcdzemdību periods turpinās:
A) 4 nedēļas
B) 6-8 nedēļas
B) 10 nedēļas
D) 15 nedēļas
2. Piena dziedzeri ražo jaunpienu:
A) Katru stundu
B) Ik pēc 2 stundām
C) Ik pēc 3-4 stundām
D) Tikai no rīta un vakarā
4. Pēcdzemdību dzemde sver:
5. Laktostāzes ārstēšanai piemēro:
A) spazmolītiskas zāles
B) pretsāpju līdzekļi
C) narkotiskās vielas
D) adrenerģiskas zāles
Norādījumi: aizpildiet frāzi
1. Pēcdzemdību periods ir sadalīts un
2. M / s ar laktostāzi vajadzētu
3. Izlāde parastā pēcdzemdību periodā tiek veikta dienu
4. Tiek veikta ārējo dzimumorgānu tualete ar gultas režīmu
5. Dzemdes dibens 10. dienā pēc dzemdībām ir
Atbildes:
Glosārijs par tēmu "Sieviešu dzimumorgāni" (2. lapa):
1. vēdera sienas zona, kas bagāta ar zemādas taukiem. Atrodas starp cirkšņa krokām
2. 2 gareniskas ādas krokas, kas pārklātas ar matiem. Nosedziet visus ārējos dzimumorgānus, aizsargājiet tos.
3. ādas krokas atrodas zem labia majora.
4. dzimumtieksmes orgāns. Atrodas labia minora augšējā krustojumā.
5. saistaudu plēve, kas pārklāj maksts atveri
6. Pāri dziedzeri, kas atrodas iegurņa dobumā, izmērs aptuveni 2x2x3cm. Ražo hormonus un sieviešu reproduktīvās šūnas
7. atstarpe starp tūpli un aizmugurējo plaisu
8. Muskuļu orgāns bumbiera formā. Tas ir konteiners nedzimušajam bērnam.
9. šauras caurules ar izteiktu muskuļu slāni, pastāvīgi saraujoties.
10. cietu audu kanāls, kura garums ir 7-8 līdz 9-10 cm.Tas ir pievienots dzemdes kakla krustojumam savā ķermenī.
Par krustvārdu mīklu par tēmu "Sieviešu dzimumorgāni" (3. lpp.):
1. Ampulāra
2. Kājstarpe
3. Funkcionāls
5. Iespiestā reklāma
7. Fallopjeva
9. Olnīcas
10. Klitoris
Pārbaudēm par tēmu "Sieviešu dzimumorgāni" (4. lpp.):
Aizpildiet frāzi:
1. Kājstarpe
3. Sārmains
4. Bāzes un funkcionālie slāņi
5. Mitrina maksts atveri un atšķaida spermu
Menstruālā cikla vārdnīca (5. lpp.):
1. periodiska asiņu, audu šķidruma un gļotu izdalīšanās no endometrija.
2. pirmās menstruācijas
3. endokrīnie dziedzeri smadzenēs, kas ražo hormonus
4. hormons, kas stimulē olnīcu folikulu nobriešanu un estrogēna ražošanu
5. sekrēcijas šķidruma maisiņš, kas ieskauj nenobriedušu olu olnīcā
6. hormons, kas ir atbildīgs par sieviešu dzimumorgānu un sekundāro reproduktīvo funkciju attīstību un uzturēšanu
7. funkcionālā slāņa atjaunošana
8. nobriedušas olšūnas izlaišana no olnīcas olvados
9. hormons, kura ietekmē veidojas dzeltenais ķermenis un izdalās progesterons
10. mazi pagaidu endokrīnie dziedzeri, kas veidojas olnīcās folikulu plīsuma vietā
11. dzeltenā ķermeņa hormons, kura ietekmē grūtniecības laikā veidojas placenta
12. dzemdes gļotāda
13. hormons, kura ietekmē folikula saplīst un notiek ovulācija
Par krustvārdu mīklu par tēmu "Menstruālais cikls" (6. lpp.):
1. Atkaļķošanās
2. Ovulācija
3. Olnīcu
4. Estrogēns
5. Endometrijs
6. Folikula
7. Prolaktīns
8. Menarche
9. Hipofīze
10. Progesterons
Pārbaudēm par tēmu "Menstruālais cikls" (7. lpp.):
Izvēlieties vienu pareizo atbildi:
Aizpildiet frāzi:
1. Mēslošana nenotika
2. Tumšāks un nerūsējošs
3. Attālinās
4. Folikula attīstība un plīsums; dzeltenā ķermeņa attīstība
Grūtniecības vārdnīca (8. lpp.):
1. vīriešu un sieviešu dzimumšūnu saplūšanas process, veidojot zigotu
2. augļa un kreisās puses attiecība pret labā puse dzemde
3. zigotas ārējais apvalks (baro, izdala fermentus)
4. apaugļota ola
5. embrija apvalks (attīstās no trofoblasta)
6. embrija ūdens membrāna pati satur amnija šķidrumu
7. materiāls, ko modificē progesterona darbība - dzemdes funkcionālais slānis
8.pilnīga zigotas iegremdēšana dzemdes funkcionālajā slānī
9. embrija asinsvadu augšana mātes traukos
10. placentas veidošanās
11. "bērna sēdeklis" - orgāns, kas sazinās starp mātes ķermeni un augli
12. orgānu un sistēmu oderējums
13. augļa ekstremitāšu un galvas attiecība pret stumbru
14. zemākās augļa lielākās daļas attiecība pret dzemdību kanālu
15. Vielas, kas lizē ("apēd") dzīvos audus
Par krustvārdu mīklu par tēmu "Grūtniecība" (9. lpp.):
1. Asinsvadu veidošanās
2. Trofoblasts
4. Implantācija
5. Placenta
8. Fermenti
9. Mēslošana
10. Decidual
Par testiem par tēmu "Grūtniecība" (10. lpp.):
Izvēlieties vienu pareizo atbildi:
Aizpildiet frāzi:
1. Anamnēzes ņemšana
2. Ginekoloģiskais krēsls
3. Dīvāns
4. Nēsājošs, ekstragenitāls
5. Embrijs, auglis
Fizioloģisko dzemdību vārdnīca (11. lpp.):
1. ritmiskas dzemdes muskuļu kontrakcijas
2. no perifērijas, s apakšējā mala, asinis tiek atbrīvotas brīvi
3. placenta ar membrānām un nabassaiti
4. dzemdes, dzemdes kakla kanāla un maksts apakšējais segments
5. no centrālās daļas ar asins recekļu veidošanos
6. diafragmas, vēdera muskuļu, iegurņa un skeleta muskuļu muskuļu kontrakcija. Celies refleksīvi, kad nervu gali ir kairināti
Par krustvārdu mīklu par tēmu "Fizioloģiskās dzemdības" (12. lpp.):
1. Savlaicīgi
2. Harbingers
3. Informācijas atklāšana
4. Kontrakcijas
5. Reģionālais
6. Oksitocīns
8. Centrālā
9. Trimda
10. Mēģinājumi
Par testiem par tēmu "Fizioloģiskās dzemdības" (13. lpp.):
Izvēlieties vienu pareizo atbildi:
Aizpildiet frāzi:
1. Kontrakcijas un mēģinājumi
2. Dzimšanas kanāls
3. Trimda
4. Savlaicīgi; agri
5. Placenta, amnija membrānas
Vārdnīca pēcdzemdību periodā (14. lpp.):
1. noslēpums no decidua lūžņiem, asins recekļi, asinsvadu fragmenti, gļotas, asinsķermenīši sabrukšanas stadijā
2. primārais piens, sastāv no olbaltumvielām, taukiem, kondensēta dziedzeru epitēlija, imūnglobulīniem, limfocītiem
3. Menstruāciju trūkums
4. orgānu apgrieztā attīstība
5.vieta bijušais pieķeršanās placenta
6. dzemdes iekšējā virsma pēc placentas atdalīšanas no tās sienām
7. piena izdalīšanās
8. piena dziedzeru iekaisums
9. Piena stagnācija piena dziedzeru kanālos
10. dzemdes gļotādas iekaisums
11. patoloģiska spontāna piena aizplūšana no piena dziedzeriem, nesaistoties ar bērna barošanas procesu
Par pēcdzemdību krustvārdu mīklu (15. lpp.):
1. Laktoreja
2. Prolaktīns
3. Brūce
6. Involūcija
7. Jaunpiens
8. Pēcdzemdību sieviete
9. Laktostāze
10. Placenta
Par testiem par tēmu "Pēcdzemdības" (16. lpp.)
Izvēlieties vienu pareizo atbildi:
Aizpildiet frāzi:
1. Agri un vēlu
2. Veiciet masāžu un "izstiepiet" krūtis
3,5-6 dienas
4,3 reizes dienā
5. kaunuma artikulācijas augšējā malā
Valsts budžeta izglītības iestāde
vidējā profesionālā izglītība
"Medicīnas skolas numurs 4
Maskavas pilsētas Veselības departaments "
pēc PM. 02 Līdzdalība medicīnas, diagnostikas un rehabilitācijas procesos
tēma "Māsu aprūpe
dzemdniecībā un vīriešu un sieviešu reproduktīvās sistēmas patoloģijā "
Sagatavoja:
skolotājs PM.02
E. A. Vinokurova
Krustvārdu mīkla 1
Zinātne par fizioloģiskiem un patoloģiskiem procesiem, kas saistīti ar grūtniecību un dzemdībām
Liela nozīme ir ………… Michaelis
Iekšējais dzimumorgāns, kas veic reproduktīvo funkciju
Viens no menstruālā cikla regulēšanas līmeņiem
Dzemdes muskuļu slānis
Ilija spārna augšējā sabiezētā mala
Dzemdes gļotāda
Pāris endokrīnie dziedzeri
Olnīcās ……… .. nogatavojas.
Dzemdes cikla pirmā fāze
Nobriedušas olas atbrīvošana
Dzeltenā ķermeņa hormons
Kaunuma artikulācija
Atšķirt lielus un mazus ……….
Krustvārdu mīkla 2
Vertikāli:
2. Izplūdušais apvalks
9. Augļa urīnpūšļa izmeklēšana
12. Ūdens čaula
Horizontāli:
1. Spermas un olšūnas saplūšana
3. Bērnu vieta
11. Augļa aizmugures attiecība pret dzemdes kreiso vai labo pusi
13. Nabassaite
Krustvārdu mīkla 3
1. Spermas un olšūnas saplūšana
2. Izplūdušais apvalks
3. Bērnu vieta
4. Augļa ass attiecība pret dzemdes asi
5. Lielās augļa daļas attiecība pret ieeju mazajā iegurnī
6. Instruments iegurņa mērīšanai
7. Izmanto, lai klausītos augļa sirdsdarbību
8. Amnija dobuma punkcija
9. Augļa urīnpūšļa izmeklēšana
10. Olšūnas piestiprināšana pie dzemdes sienas
11. Augļa aizmugures attiecība pret dzemdes sieniņām
12. Ūdens čaula
13. Nabassaite
14. Iespējamā grūtniecības pazīme
15. Maksts gļotādas cianoze
Krustvārdu mīkla 4
Vertikāli:
1. Augļa gareniskās ass attiecība pret dzemdes garenvirziena asi
2. Ūdens čaula
4. Izmanto, lai klausītos augļa sirdsdarbību
5. Olas ievadīšanas process dzemdē
7. Augļa aizmugures attiecība pret dzemdes sieniņām
Horizontāli:
3. Domājamā grūtniecības pazīme
4. Nabassaite
5. Izplūdušais apvalks
6. Placenta, nabassaite, membrānas ir …… ..
7. Fizioloģiskais process augļa izraidīšanai un pēcdzemdībām no dzemdes
8. Pārbaude amnija šķidrums
9. Maksts gļotādas cianoze
Krustvārdu mīkla 5
1. Senču izraidīšanas spēki
2. Muskuļu šķiedru kontrakcija
3. Galvas formas maiņa, ejot cauri dzimšanas kanāls
mātes
4. Viena no placentas atdalīšanās pazīmēm
5. Kustību kopums, ko veic auglis pārejas laikā
caur dzemdību kanālu
6. Fizioloģiskais process augļa un placentas izraidīšanai no dzemdes
7. Darba pirmais posms
8. Bērnu vieta
9. Dzemdes apgrieztā attīstība
10. Izlāde pēc dzemdībām
Vertikāli:
Klīniskās medicīnas joma, kas pēta procesus, kas saistīti ar koncepciju, grūtniecību, dzemdībām un pēcdzemdību periodu
Krustvārdu mīkla 6
Vertikāli:
1. Eklampsijas klīniskā pazīme
2. Viens no nefropātijas simptomiem
3. Olbaltumvielu klātbūtne urīnā
4. Priekšlaicīga …… .. parasti atrodas placenta
5. Vispārēja tūska
6. Grūtnieču pietūkums
7. Placentas atdalīšanās galvenais simptoms
Horizontāli:
2. Sarkano asins šūnu klātbūtne urīnā
3. Jaundzimušā stāvokli nosaka skala …… ..
4. Spontāns aborts
5. Priekšlaicīgas atslāņošanās gadījumā veidojas dzemde ……….
6. Nefropātiju raksturo ………… .. simptomi
7. Placenta previa klīniskā pazīme
8. Smaga toksikozes forma
Krustvārdu mīkla 7
Vertikāli:
1. Lielās augļa daļas attiecība pret ieeju mazajā iegurnī
2. Instruments augļa sirdsdarbības klausīšanai
3. Vīriešu un sieviešu dzimumšūnu saplūšanas process
4. Ūdens čaula
5. Auklai līdzīgs veidojums starp māti un augli
Horizontāli:
1. Bērns dzemdē
2. Orgāns, kas nes augli
3. Instruments iegurņa mērīšanai
4. Liela nozīme ir …… ..Michaelis
5. Augļa gareniskās ass attiecība pret dzemdes garenvirziena asi
6. Amnija šķidruma pārbaude
7. Amnija šķidruma ņemšana pētniecībai
8. Augļa aizmugures attiecība pret dzemdes sieniņām
Krustvārdu mīkla 8
1. Ārējie dzimumorgāni
2. Sieviešu reproduktīvais dziedzeris
3. Dzeltenā ķermeņa hormons
4. Dzemdes cikla ceturtā fāze
5. Orgāns, kas nes augli
6. Datu vākšana par iepriekšējām slimībām
7. Dzemdes gļotāda
8. Izplūdušais apvalks
9. Nobriedušas olas izlaišana
10. Atslāņošanās patiesībā ir ………………
11. Psihoprofilaktisko treniņu dibinātājs
Horizontāli:
Fizioloģiskais process sievietes ķermenī no ieņemšanas brīža līdz dzemdībām
Krustvārdu mīkla 9
Horizontāli :
1. Darba pirmais posms
2. Senču eksorcisti ……… ..
3. Ritmiskas dzemdes muskuļu kontrakcijas
4. Šīs zāles lieto gonoblenorejas profilaksei
5. Kustību kopums, ko auglis veic laikā
iet caur mātes dzimšanas kanālu
6. Sieviete pēc dzemdībām
7. Dzemdību biomehānisma pirmais brīdis
8. Senču izraidīšanas spēki
Vertikāli:
1. Placenta augļa izraidīšanas no dzemdes fizioloģiskais process
2. Muskuļu šķiedru kontrakcija
3. Izlāde pēc dzemdībām
4. Nabassaite, placenta un membrānas ir ………….
5. Asiņošana zem periosta
6. Otrais darba posms
7. Dzemdes apgrieztā attīstība
Krustvārdu mīkla 10
1. Sarkano asins šūnu klātbūtne urīnā
2. Šo toksikozi raksturo simptomu triāde
3. Olbaltumvielu klātbūtne urīnā
4. Asinsspiediena paaugstināšanās
5. Agrīnas toksikozes forma
6. Vispārēja tūska
7. Burbulis ………….
8. Galvenais eklampsijas simptoms
9. Spontāns ……… ..
10. Pietūkums vai ……… ..
Atbilžu paraugi
par krustvārdu mīklu 1
1. Dzemdniecība
2. Rombs
3. Dzemde
4. Hipotalāms
5. Miometrijs
6. Ķemme
7. Endometrijs
8. Olnīcas
9. Folikula
10. Atslāņošanās
11. Ovulācija
12 progesterons
13. Simfīze
14. Iegurnis
Atbilžu paraugi
krustvārdu mīklai 2
Vertikāli:
2. Korions
4. Pozīcija
5. Prezentācija
7. Stetoskops
9. Amnioskopija
10. Implantācija
12. Amnions
15. Cianoze
Horizontāli:
1. Mēslošana
3. Placenta
6. Tazometrs
8. Amniocentēze
11. Pozīcija
13. Nabassaite
14. Slikta dūša
Atbilžu paraugi
par krustvārdu mīklu 3
1. Mēslošana
2. Korions
3. Placenta
4. Pozīcija
5. Prezentācija
6. Tazometrs
7. Stetoskops
8. Amniocentēze
9. Amnioskopija
19. Implantācija
11. Pozīcija
12. Amnions
13. Nabassaite
14. Slikta dūša
15. Cianoze
Atbilžu paraugi
par krustvārdu mīklu 4
Vertikāli:
1. Pozīcija
2. Amnions
3. Tazometrs
4. Stetoskops
5. Implantācija
6. Anamnēze
7. Pozīcija
Horizontāli:
1. Prezentācija
3. Slikta dūša
4. Nabassaite
5. Korions
6. Pēdējais
7. Dzemdības
8. Amnioskopija
9. Cianoze
Atbilžu paraugi
krustvārdu mīklai 5
1. Kontrakcijas
2. Līgums
3. Konfigurācija
4. Šrēders
5. Biomehānisms
6. Dzemdības
7. Informācijas atklāšana
8. Placenta
9. Involūcija
10. Lohija
Vertikāli: Dzemdniecība
Atbilžu paraugi
par krustvārdu mīklu 6
Vertikāli:
1. Krampji
2. Hipertensija
3. Proteīnūrija
4. Atdalīšanās
5. Anasarka
6. Piliens
7. Sāpes
Horizontāli:
2. Hematūrija
3. Apgar
4. Aborts
5. Couveler
6 triāde
7. Asiņošana
8. Eklampsija
Atbilžu paraugi
par krustvārdu mīklu 7
Vertikāli:
1. Prezentācija
2. Stetoskops
3. Mēslošana
4. Amnions
5. Nabassaite
Horizontāli:
1. Augļi
2. Dzemde
3. Tazometrs
4. Rombs
5. Pozīcija
6. Amnioskopija
7. Amniocentēze
8. Pozīcija
Atbilžu paraugi
krustvārdu mīklai 8
1. Pubis
2. Olšūna
3. Progesterons
4. Sekrēcija
5. Dzemde
6. Anamnēze
7. Endometrijs
8. Korions
9. Ovulācija
10. Menstruācijas
11. Platonovs
Horizontāli: Grūtniecība
Atbilžu paraugi
par krustvārdu mīklu 9
Horizontāli:
1. Informācijas atklāšana
2. Spēki
3. Kontrakcijas
4. Albucīds
5. Biomehānisms
6. Pēcdzemdību sieviete
7. Liekums
8. Mēģinājumi
Vertikāli:
1. Dzemdības
2. Līgums
3. Lohija
4. Pēdējais
5. Cefalohematoma
6. Trimda
7. Involūcija
Atbilžu paraugi
par krustvārdu mīklu 10
1. Hematūrija
2. Nefropātija
3. Proteīnūrija
4. Hipertensija
5. Vemšana
6. Anasarka
7. Skid
8. Krampji
9. Aborts
10. Piliens
Daudzkārtēja grūtniecība ir grūtniecība ar diviem vai vairākiem augļiem. Grūtniecības klātbūtnē ar diviem augļiem viņi runā par dvīņiem, trīs - par trīnīšiem utt. Katru no daudzaugļu grūtniecības augļiem sauc par dvīņiem. Dvīņu dzimšana notiek vienu reizi 87 ģintīs, trīnīši - reizi 872 (6400) dvīņos, četrvietīgi - reizi 873 (51200) trīnīšos utt. (pēc Gallina formulas).
Vairāku grūtniecību cēloņi.
Ir pierādīts, ka vienā olnīcā var nobriest divi vai vairāki folikuli. Turklāt ovulācija var notikt vienlaicīgi abās olnīcās. Par labu uzskaitītajām iespējām runā fakti par atklāšanu olvadu grūtniecības laikā vienā ziedošā divu dzeltenu ķermeņu olnīcā vai katrā olnīcā pa vienam ziedošam dzeltenam ķermenim. Turklāt vienā folikulā var būt divas vai vairākas olas. Vairāku grūtniecību cēlonis var būt apaugļošana ar dažādu partneru spermu, apaugļošana uz esošās grūtniecības fona un izraisītā grūtniecība. Dvīņus, kas veidojušies, apaugļojot divas olas, sauc par brāļu dvīņiem; identiski dvīņi rodas netipiskas olšūnas šķelšanās dēļ. Ja olšūna tiek pilnībā atdalīta, veidojas divi identiski dvīņi. Šos dvīņus sauc par identiskiem dvīņiem. Identiski dvīņi ir daudz retāk sastopami nekā brāļi (1:10). Ja, pilnībā atdalot olu, abas primordijas atrodas dzemdē pietiekamā attālumā viena no otras, tad no tām attīstošie embriji veido katrs sev atsevišķu amniju un paliek atsevišķi - biamnotiski dvīņi. Ja abi amnija maisi ir ieslēgti vienā kopīgā horionā abiem dvīņiem, un starpsienu starp tiem veido divas membrānas (divas amnijas), tad šādus dvīņus sauc par monohorioniem. Viņiem ir kopīga placenta. Ja abas primordijas atrodas blakus, tas noved pie viena amnija dobuma veidošanās, kas ir kopīga abiem (monoamnija dvīņi). Identiski dvīņi vienmēr ir viena dzimuma - vai nu abi zēni, vai abas meitenes, viņi izskatās līdzīgi, viņu asinsgrupa vienmēr ir vienāda.
DAŽĀDU GRŪTĪBAS KURSS UN VADĪBA
Daudzkārtējas grūtniecības gadījumā sievietes lielās slodzes dēļ sievietes atzīmē agrīnu nogurumu, elpas trūkumu, urīnceļu traucējumus un aizcietējumus. Biežas un agrīnas grūtniecības komplikācijas ir priekšlaicīgas dzemdības (50% gadījumu), toksikoze un gestoze, varikozas vēnas, polihidramnioni, mazs augļa svars un nenobriedums, viena augļa nāve. Dažos gadījumos polihidramnijs vienā dobumā var pavadīt oligohidramniju citā.
Vairāku grūtniecību atpazīšana pirmajos mēnešos ir diezgan sarežģīta un kļūst vieglāka grūtniecības otrajā pusē. Pievērsiet uzmanību neatbilstībai starp dzemdes lielumu un gestācijas vecumu. Palpējot, tiek noteiktas daudzas mazas detaļas, divas galvas, divas muguras. Ar auskultāciju - divi vai vairāki punkti augļa sirdsdarbības noteikšanai un klusuma zona starp tiem. Dzemdes dibena stāvēšanas augstums ir lielāks nekā vienreizējai grūtniecībai vienlaikus. Mērot augļa garumu ar iegurņa metru, augļa garums ir liels ar mazu galvu. Visuzticamākā diagnostikas metode ir ultraskaņa.
Lielākajā daļā dvīņu (88,0%) abi augļi atrodas gareniski un aizņem vienu labo pusi, otru - dzemdes kreiso pusi. Visbiežāk abiem augļiem ir galva (45,0%). Iespējamas arī citas augļa atrašanās vietas iespējas dzemdē. Viens auglis var būt galvaskausa formā, otrs - iegurņa formā (43,0%). Abi augļi ir iekšā pusgarā prezentācija(6,0%). Viens auglis - gareniskā stāvoklī, otrs - šķērsvirzienā (5,5%), vai abi augļi - šķērsvirzienā (0,5%). Grūtnieču ar daudzu grūtniecību medicīniskā uzraudzība tiek veikta, ņemot vērā iespējamās komplikācijas, izceļot tos perinatālās patoloģijas attīstības riska grupā.
BĒRNU DZIMŠANA UN VADĪBA
Grūtniecības un dzemdību prognoze ar vairāku grūtniecību ir mazāk labvēlīga nekā ar vienu augli. Pie mazākās novirzes no normāla plūsma grūtniecība, ir norādīta obligāta hospitalizācija. Atkārtota hospitalizācija pirmsdzemdību nodaļā tiek veikta 2-3 nedēļas pirms noteiktā datuma, kuras mērķis ir pārbaudīt grūtnieci un noteikt dzemdību laiku un metodi.
Vairāku grūtniecību pavada biežas dzemdību komplikācijas. Lielākā daļa dzemdību notiek priekšlaicīgi, jaundzimušā svars ir mazāks par 2500 g, iespējams, otrā augļa iegurņa un šķērsvirziena stāvoklis. Biežu savlaicīgu amnija šķidruma izdalīšanos var pavadīt mazu augļa daļu un nabassaites zudums, ko veicina iegurņa un šķērsvirziena stāvoklis un augļa mazais izmērs.
Atklāšanas periodā izpaužas pārmērīgi izstieptu, atšķaidītu dzemdes muskuļu funkcionālā nepietiekamība, attīstās darbaspēka vājums, rodas priekšlaicīgs augļa šķidruma plīsums, tāpēc atklāšanas periods tiek aizkavēts.
Izraidīšanas periodu var arī aizkavēt, jo rodas anomālijas dzemdībās. Ilgstošs darbs ir bīstams mātei (asiņošana, infekcija) un auglim (hipoksija).
Placenta atdalīšanās pirms otrā augļa piedzimšanas noved pie augļa nāves. Var būt otrā augļa sānu stāvoklis, dvīņu sadursme (divu lielu ķermeņa daļu saķere), asiņošana dzemdību trešajā posmā, agrīnajā pēcdzemdību periodā, aizkavēta dzemdes invāzija un infekcijas slimības.
Dzemdību vadīšana ar vairākām grūtniecībām prasa daudz uzmanības, skaidra orientācija dzemdību situācijā un augsta kvalifikācija, kas ļauj veikt jebkuru operāciju. Informācijas atklāšanas laikā rūpīgi jāuzrauga dzemdējušās sievietes un augļa stāvoklis. Ja ir polihidramnioni, augļa urīnpūšļa atvere tiek parādīta, kad dzemdes kakls tiek atvērts par 4 cm un lēna ūdens noņemšana (1-2 stundu laikā).
Lai mazinātu dzemdību komplikācijas ar daudzaugļu grūtniecību un otrā augļa perinatālo mirstību, šobrīd ieteicams atvērt otrā augļa urīnpūsli tūlīt pēc pirmā augļa piedzimšanas un nekavējoties sākt pilienu intravenozi 5 vienības. oksitocīnu 5% glikozes šķīdumā, lai paātrinātu dzemdību II stadiju līdz placentas atdalīšanai. Ar asiņošanu, otrā augļa hipoksijas attīstību vai tās šķērsvirziena stāvokli ātras dzemdības dēļ tiek parādīta klasiska augļa ārēja-iekšēja dzemdes rotācija uz kājas, kam seko ekstrakcija ar iegurņa galu
Īpaši bīstami ir dzemdību III posms un agrīnais pēcdzemdību periods, attīstoties asiņošanai. Pēc placentas piedzimšanas tiek veikta rūpīga pārbaude, lai noteiktu lobuļu un membrānu integritāti un dvīņu tipu (vientuļus vai dubultus).
Pēcdzemdību periodā ir rūpīgi jāuzrauga pēcdzemdību sieviete, jānovērš dzemdes subinvolūcija.
Perinatālā mirstība vairāku grūtniecību gadījumā ir 2 reizes biežāka nekā dzemdībām ar vienu augli. Tāpēc mūsdienu dzemdniecībā augļa interesēs ir tendence paplašināt vēdera dzemdību indikācijas. Indikācijas par ķeizargrieziens saistībā ar polihidramnioniem, ņemiet vērā trīnīšus, abu vai viena augļa šķērsvirziena stāvokli, abu augļu vai pirmā augļa vēdera uzpūšanos vēderā un nav saistīts ar daudzkārtēju grūtniecību - augļa hipoksiju, dzemdību anomālijām, nabassaites prolapsi, ekstraģenitālu mātes patoloģija, smaga gestoze, prezentācija un placentas atdalīšanās.
Komplikāciju novēršana vairāku grūtniecību laikā ir komplikāciju novēršana grūtniecības laikā.
Notikumu biežums.
Dvīņi - 1 no 87 dzimušajiem;
1) spontāna ovulācija - 1%;
Anomālijas dzemdes attīstībā;
Ieņemšanas laiks pēc kombinēto perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošanas pārtraukšanas: ja tiek ieņemta 1 mēneša laikā pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas, daudzkārtējas grūtniecības iespējamība dubultojas;
Augsts hipofīzes gonadotropīnu sekrēcijas līmenis (biežāk Negroid rases sievietēm).
Dvīņu klasifikācija. Pēc zigozitātes.
1. Dizigotiski (diadiski, neidentiski). Veidojas, kad divas olas tiek apaugļotas ar diviem spermatozoīdiem, kā rezultātā katrs embrijs saņem atšķirīgu ģenētisko materiālu: atsevišķi no mātes un tēva. Divkāršos dvīņos apaugļotas olas attīstās neatkarīgi viena no otras. Pēc implantācijas katrs embrijs veido savu amniju un savu horionu, turpmāk katram dvīņam ir sava placenta, to asinsrites sistēmas ir atdalītas, t.i. visi dizigotiskie dvīņi ir dihorioniski. Brāļu dvīņi var būt viendzimuma un pretējā dzimuma ar vienādiem un atšķirīga grupa asinis. Divas trešdaļas no visiem dvīņiem ir dizigotiski.
2. Monozigots (identisks, identisks). To līdzība ir saistīta ar olšūnas, kas apaugļota ar vienu spermu, agrīnu sadalīšanu divās šūnu masās, kas satur identisku ģenētisko informāciju. Šādiem dvīņiem ir vienāds genotips, un tāpēc tie ir viena dzimuma, ar vienu asins grupu. Trešā daļa no visiem dvīņiem ir monozigoti.
Pēc horionitātes (placentācija): ir placentācijas veidi.
1. Bichorial-biamnial(divas placentas) - rodas 80%gadījumu.
A. Sadalīta placenta. Ja embrijus implantē tālu viens no otra, to placenta nepieskaras.
B. Sapludināta placenta. Implantējot tuvā attālumā, embrijiem ir kopīga decidua, to placentas malas saskaras, starpsienu starp diviem augļa maisiņiem veido
četri čaumalas: divi ūdens un divi villas. Katrai placentai ir neatkarīgs asinsvadu tīkls. Dažreiz starp placentas traukiem veidojas anastomozes, kas var būt cēlonis nevienmērīgai asins piegādei dvīņiem un nevienlīdzīgai attīstībai. 2. Vienkrāsains(viena placenta) - rodas 20%gadījumu:
a) monohorāli-monoamnial;
b) monohorāls-divgadīgs.
Lai novērtētu riska faktorus un noteiktu taktiku, kā pārvaldīt sievietes ar daudzām grūtniecībām, ir ārkārtīgi svarīgi pēc iespējas ātrāk noteikt daudzaugļu grūtniecības veidu un tā placentāciju.
Embrioloģija
Ir divi galvenie mehānismi, kas var izraisīt vairāku grūtniecību.
1. Divu vai vairāku olšūnu apaugļošana (vairāku dvīņu izcelsme).
A. Vienlaicīga ovulācija (viena olnīcu cikla laikā), kam seko divu vai vairāku olšūnu apaugļošana, kuras ir nobriedušas viena olnīcas dažādos folikulos (ovulatio uniovarialis).
B. Vienlaicīga ovulācija, kam seko divu vai vairāku olšūnu apaugļošana, kas nobriedušas dažādos folikulos abās olnīcās (ovulatio biovarialis).
B. Divu vai vairāku olšūnu ovulācija un apaugļošanās, kas nogatavinātas vienā folikulā (ovulatio unifoilicularis).
D. Pārmērīga mēslošana (superfondācija)- divu vai vairāku olšūnu apaugļošana vienlaikus ar dažādu vīriešu spermu.
D. Pastāv pieņēmums, ka ir iespējams apaugļot olšūnu, kurai ir ovulācija, uz jau esošas grūtniecības fona.
2. Vienas apaugļotas olšūnas agrīna dalīšana - poliambrionija (identisku dvīņu izcelsme).
A. Daudzkodolu olu apaugļošana ar vairākiem spermatozoīdiem.
B. sadalīšana divās copceptus daļās sasmalcināšanas stadijā; no katras daļas veidojas embrijs (netipiska olšūnas šķelšanās). Visbiežākais daudzaugļu grūtniecības mehānisms ir vairāku olšūnu apaugļošana vienā menstruālā ciklā (2/3 gadījumu), kas noved pie bichorionic-biamnial dizygotic dvīņu attīstības. 1/3 gadījumā
Tējas gadījumā daudzaugļu grūtniecība ir vienas apaugļotas olšūnas sazarošanās rezultāts agrīnas dalīšanās stadijā. Atkarībā no laika, kas pagājis no apaugļošanas līdz zigotas bifurkācijai, var rasties viens no četriem dvīņu veidiem:
1) 0-72 h - bifurkācija pirms iekšējās šūnu masas veidošanās un jebkādas diferenciācijas (līdz morula stadijai) - bichorial -biamnial monozygous dvīņi (25%); brālīgajiem dvīņiem ir tāda paša veida placentācija, kas bieži maldina pētnieku, kurš, pamatojoties uz placentu, nosaka zigozitātes veidu;
2) 4. -8.diena - embrija sadalīšanās agrīnā blastocistas stadijā pēc iekšējās šūnu masas veidošanās, kad jau ir notikusi tās nīdēšana un horiona veidošanās - vienkrāsaini -divgadīgi monozigoti dvīņi (70%);
3) 9. -13. Diena - sadalīšanās notiek pēc embrija diska veidošanās, kad jau ir izveidojies horions un amnions - monohorioniski -monoamnial monozygous dvīņi (5%);
4) pēc 13. dienas - savienoti (savienoti) dvīņi. Ir ārkārtīgi reti sastopami monozigoti un dizigotiski dvīņi
vienlaicīgi grūtniecības laikā ar trim vai vairākiem embrijiem (bichorial-triamnial).
Vairāku grūtniecību diagnostika
Ievērojamā komplikāciju skaita dēļ daudzaugļu grūtniecība pamatoti tiek uzskatīta par augstu mātes un perinatālās saslimstības un mirstības riska faktoru, tāpēc tās pārvaldības taktika atšķiras no vienreizējās grūtniecības taktikas un prasa daudz rūpīgāku uzraudzību no agrīnākā grūtniecības perioda. periodiem. Daudzu grūtniecību diagnostika, tās ticamība, daudzkārtējās grūtniecības veida un placentācijas noteikšana, kā arī daudzkārtējas grūtniecības termiņa noteikšana ir ļoti svarīga gan mātes, gan augļa iznākumam.
Daudzkārtējas grūtniecības klīniskās un anamnēzes pazīmes
1. Dzemdes dibena augstums ir par 4 cm vai vairāk augstāks nekā noteiktam gestācijas vecumam raksturīgais; vēdera apkārtmēra palielināšanās.
2. Nestabilas un nepietiekami uzticamas pazīmes:
a) ja dvīņi atrodas gareniski, priekšpusē
uz dzemdes virsmas veidojas gareniska depresija; abu augļu šķērsvirzienā rieva ir horizontāla;
b) dzemde iegūst seglu formu (tās stūri izvirzīti, apakšējā daļā veidojas depresija).
3. Prezentējošās daļas mazais izmērs, salīdzinot ar dzemdes tilpumu.
4. Lielu augļa daļu noteikšana dažādās vēdera daļās.
5. Trīs vai vairāku lielu augļa daļu noteikšana dzemdē dzemdību izmeklēšanas laikā (piemēram, divas galvas un viens iegurņa gals).
6. Divi atšķirīga augļa sirdspuksta punkti dažādās dzemdes vietās ar klusuma zonu starp tām, un sirdsdarbības ātruma atšķirība ir vismaz 10 sitieni.
7. Augsts hCG un AFP līmenis (vairāk nekā četras reizes lielāks nekā vienreizējās grūtniecības laikā).
8. Ar ultraskaņu var diagnosticēt vairāku grūtniecību no pirmās grūtniecības puses.
9. Pārmērīgs svara pieaugums.
10. Ģimenes vēsture.
11. Ovulācijas stimulēšana ar gonadotropīniem, klomifēna vēsture.
12. In vitro apaugļošanas vēsture.
Ultraskaņa ir zelta standarts diagnostikā daudzaugļu grūtniecība sievietēm, tās precizitāte ir 99,3%. Daudzkārtējas grūtniecības ultraskaņas diagnostika agri datumi Tas ir balstīts uz vairāku embriju vizualizāciju dzemdes dobumā un ir iespējams no 6-7 grūtniecības nedēļām. Maksts sensoru izmantošana ļauj diagnosticēt daudzaugļu grūtniecību no 4. līdz 5. grūtniecības nedēļai. Ar ultraskaņas palīdzību nosaka horionitāti un amniju skaitu, īpaši pirmajās 14 grūtniecības nedēļās. Sieviešu daudzaugļu grūtniecības pirmsdzemdību diagnostikai ir divas pieejas.
1. Selektīvs - prognostisku pazīmju noteikšana, kas liecina par vairāku grūtniecību rašanās iespējamību vai klātbūtni ar turpmāku pārbaudi ar ultraskaņu.
2. Skrīninga programma - masveida ultraskaņas izmeklēšana 16-22 nedēļu laikā visām grūtniecēm šajā reģionā.
Ultraskaņas skrīninga programma ļauj precīzi un savlaicīgi diagnosticēt daudzaugļu grūtniecību sievietēm, kas dod
iespēja efektīvāk īstenot īpašus ārstēšanas un profilakses pasākumus, tādēļ šī pieeja ir optimāla agrīnai perinatālai daudzaugļu grūtniecības diagnostikai sievietēm. Kļūdaina diagnostika ir iespējama, ja agrīnās stadijās tiek identificēti akrēti dvīņi un trīnīšu klātbūtnē, kad var uzstādīt tikai dvīņus.
Vairāku grūtniecību komplikācijas
Grūtniecības un dzemdību gaitu ar daudzkārtēju grūtniecību pavada ievērojams komplikāciju skaits, palielināts augļa zuduma līmenis visos grūtniecības posmos, būtiskas dvīņu veselības problēmas, kā arī komplikācijas pēcdzemdību periodā. Visgrūtākā daudzkārtējā grūtniecība notiek pirmdzimtām sievietēm ar inducētu grūtniecību: pirmajā trimestrī grūtniecības komplikācijas tiek novērotas 94%, otrajā - 69%, trešajā - 100%sieviešu. Komplikācijas tiek klasificētas kā mātes un augļa.
Komplikācijas mātei
1. Anēmija. Daudzkārtēja grūtniecība veicina dzelzs krājumu samazināšanos un var izraisīt dzelzs deficīta anēmija, kas ir bieži sastopama komplikācija. Tomēr patiesais dzelzs deficīta stāvoklis ir jānošķir no fizioloģiskās hemodilūzijas, jo daudzu grūtniecību fizioloģiskais plazmas tilpuma pieaugums ir izteiktāks (2000–3000 ml) nekā vienreizējas grūtniecības laikā. Fizioloģiskās hemodilūcijas apakšējā robeža tiek uzskatīta par 100 g / l hemoglobīna un 3,0 miljoniem eritrocītu. Dzelzs deficīta anēmija attīstās vairāk nekā 1/3 sieviešu (vai divreiz biežāk nekā vienreizējai grūtniecībai) jau no pirmā trimestra un pavada sievieti visā grūtniecības laikā. Līdz 24 nedēļām dominē viegla anēmija. Vēlāk biežāk tiek novērota mērena un smaga anēmija (aptuveni 50%), ko papildina klīniskas izpausmes fiziska noguruma, letarģijas, miegainības, reiboņa, ādas un redzamu gļotādu bāluma, elpas trūkuma, tahikardijas veidā. . Šīm sievietēm ir lielāka iespēja attīstīties intrauterīnai augļa augšanas aizturei. Tas viss galu galā pasliktina prognozi gan mātei, gan auglim. Palielinoties grūtniecības vecumam, dzelzs deficīta stāvokļi progresē un ir grūtāk labojami. Literatūras dati
liecina par dzelzs deficīta stāvokļa atgriezeniskumu pirms 32 grūtniecības nedēļām un par dziļākām un mazāk labotām izmaiņām asinsrades sistēmā grūtniecības beigās. Vairāku grūtniecību izraisīta anēmija dizigotisko dvīņu klātbūtnē tiek atklāta divreiz biežāk nekā grūtniecība ar monozigotiskiem dvīņiem. Tādēļ sievietēm, kurām ir daudzaugļu grūtniecība, jau agri ir jānovērš dzelzs deficīta anēmija. Ieteicams veikt profilakses pasākumus, sākot no vairāku grūtniecību diagnosticēšanas brīža.
2. Grūtniecības izraisīta hipertensija(14-20%) daudzkārtējas grūtniecības gadījumā notiek trīs reizes biežāk nekā vienas grūtniecības laikā, un parasti tā ir smagāka. Ievērojamam skaitam grūtnieču ar dvīņiem pārmērīga intravaskulārā tilpuma palielināšanās dēļ attīstās hipertensija un tūska, un tās kļūdaini tiek dēvētas par grūtnieču grupu ar preeklampsiju. Izskatāmajos gadījumos glomerulārās filtrācijas ātrums ir palielināts, proteīnūrija ir nenozīmīga vai tās nav, un hematokrīta noteikšana dinamikā norāda uz plazmas tilpuma palielināšanos. Šādām grūtniecēm, lai ievērojami uzlabotu viņu stāvokli, jāievēro gultas režīms, guļot kreisajā pusē. Attīstoties gestozei, proteīnūrija ir nozīmīga un parasti samazinās intravaskulārais tilpums.
3. Agrīna toksikoze grūtnieces ar vairākām dzemdībām tiek novērotas biežāk. Slikta dūša un vemšana ir smagākas.
4. Gestoze, tai skaitā tādas smagas formas kā preeklampsija un eklampsija, pēc dažādu autoru domām, tiek konstatētas 20-40% sieviešu ar daudzkārtēju grūtniecību, kas ir 2-3 reizes vairāk nekā vienreizējas grūtniecības gadījumā. Iespējams, daudzu grūtniecību klātbūtnē mātes adaptīvajos mehānismos ir augsts stresa līmenis, kas bieži noved pie preeklampsijas attīstības un līdz ar to arī grūtniecības rezultātu pasliktināšanās mātei un auglim. Saskaņā ar dažu pētījumu rezultātiem, agrīna toksikoze un gestoze dizigotiskiem dvīņiem bija smagāka, un to ārstēšanas ietekme bija sliktāka nekā monozigotiskiem. Saskaņā ar mūsdienu gestozes attīstības teorijām, kas ietver gan imunoloģisko, gan placentāro, cirkulējošie imūnkompleksi, kas sastāv no augļa antigēniem un mātes antivielām, ir viena saikne gestozes patoģenēzē. Lielāks gestozes biežums dvīņu dvīņiem nekā monozigotiskiem var izskaidrot ar to, ka dizigotisko klātbūtnē
dvīņi palielina mātes ķermeņa uzbrukuma iespējamību ar augļa antigēniem.
5. Spontāns aborts; to biežums ar vairākām grūtniecībām ir divas reizes lielāks. Tikai 50% sieviešu pēc vairāku augļa olu noteikšanas dzemdes dobumā grūtniecības pirmajā trimestrī piedzima dvīņi, jo agrīnā grūtniecības stadijā daļa augļa olu tiek resorbēta šādu iemeslu dēļ.
1. Pirmkārt, tas ir saistīts ar vienas augļa olšūnas anembroniju. Vairumā gadījumu, progresējot grūtniecībai, pakāpeniski notika olšūnas rezorbcija bez embrija.
2. Bija arī viena embrija agrīna nāve (7–10% gadījumu), kas pazīstama kā “pazuduša dvīņa” parādība vai “dvīņu pazušanas” parādība. Embriju rezorbcija lielākoties tiek novērota pirmajās 7 grūtniecības nedēļās un netiek novērota vēlāk kā 14. nedēļā. Tāpēc daži autori iesaka atturēties no pacientu informēšanas par daudzaugļu grūtniecību pirmajās 12 grūtniecības nedēļās. Grūtniecības laikā 83,3% šīs grupas grūtnieču asiņaini izdalījumi no dzimumorgāniem rodas vienas olšūnas nāves (rezorbcijas) dēļ; tie tiek interpretēti kā sākuma aborta parādība. Šīs parādības klātbūtnē 25% sieviešu ir spontāns aborts; citos gadījumos rezorbcija, iespējams, ir faktors, kas izraisa grūtniecības pārtraukšanas draudus.
Saskaņā ar pētījumiem par agrīnu grūtniecības zudumu dabiskas ieņemšanas dēļ, dzīvās dzemdības ar dvīņiem veidoja 2% no visiem dvīņu priekšstatiem, bet kopējais dzīvās piedzimšanas skaits bija 24,2% no visām koncepcijām.
6. Grūtniecības pārtraukšanas draudi ar vairākām grūtniecībām tas tiek atklāts jau pirmajā grūtniecības trimestrī katrai otrajai sievietei un pēc tam bieži noved pie priekšlaicīgām dzemdībām, kuru līmenis, pēc dažādu autoru domām, svārstās no 36,6 līdz 50%. Sprūda mehānisms, kas veicina vairāku grūtniecību pārtraukšanu, acīmredzot ir dzemdes pārspriegums un līdz ar to tās tonusa palielināšanās un saraušanās aktivitātes palielināšanās. Grūtniecības pārtraukšanas draudi ir īpaši spēcīgi 18-22 un 31-34 nedēļu grūtniecības laikā. Stumbra-dzemdes kakla nepietiekamības attīstība daudzu grūtniecību laikā var izraisīt arī abortu vai priekšlaicīgas dzemdības. Ar daudzu grūtniecību draud priekšlaicīgas dzemdības
tas ir tieši proporcionāls dzemdes kakla garuma samazinājumam. Amnija membrānu infekcija, kas noved pie to priekšlaicīgas plīsuma, var būt daudzu grūtniecību spontāna aborta pamatā.
7. Priekšlaicīga plīsums augļa membrānas un amnija šķidruma plīsums (25% gadījumu) ar daudzkārtēju grūtniecību divreiz biežāk, ar priekšlaicīgu amnija šķidruma plīsumu katrai trešajai sievietei un agrīnu amnija šķidruma plīsumu katrai ceturtajai sievietei. Bieži vien savlaicīgu amnija šķidruma izdalīšanos var pavadīt mazu augļa daļu un nabassaites zudums, ko veicina iegurņa un šķērsvirziena stāvoklis un augļa mazais izmērs. Priekšlaicīga (pirms dzemdību sākuma un pirms dzemdes rīkles pilnīgas atklāšanas) pirmā augļa amnija šķidruma izplūde noved pie dzemdes kakla izlīdzināšanas un rīkles atvēršanās palēnināšanās, un to papildina darba vājums.
Saskaņā ar statistiku, priekšlaicīgs amnija šķidruma pārrāvums ir nedaudz biežāks grūtniecības laikā ar monozigotiskiem dvīņiem, iespējams, tāpēc, ka šīs kategorijas grūtnieču dvīņu vidū biežāk sastopams polihidramnijs.
8. Darba vājums vairāku grūtniecību gadījumā tas tiek izskaidrots ar dzemdes muskuļu pārspriegumu, "atslēdzoties" no miometrija sadaļas kontrakcijas, kurā ir divas placentas. Literatūrā ir atsevišķi ziņojumi par augstu oksitocināzes aktivitāti daudzu grūtniecību laikā, kas var izraisīt relatīvu endogēnā oksitocīna deficītu un līdz ar to arī dzemdes kontrakcijas aktivitātes vājumu. Secinājums: darba aktivitātes korekcija, izmantojot eksogēni ievadītu oksitocīnu, ir patoģenētiski pamatota.
Darba aktivitātes vājuma dēļ atklāšanas periods tiek aizkavēts, dzemdētāja sieviete nogurst, kas vēl vairāk kavē darba aktivitāti. Arī trimdas periods bieži tiek pagarināts. Ilgstošs darbs ir bīstams mātei (asiņošana, infekcija) un auglim (hipoksija). Darba vājums sievietēm ar monozigotu grūtniecību tiek konstatēts divreiz biežāk nekā dizigotiskajai.
9. Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā(divdesmit%). Asiņošana visbiežāk tiek novērota tuvākajā grūtniecības periodā, kad dzemdes muskuļu šķiedru stiepšanās sasniedz maksimālo pakāpi un attīstās dzemdes hipotensija. Asiņošana pēc kārtas
Roda var rasties nepilnīgas placentas atslāņošanās vai atdalītas placentas aizkavēšanās dēļ dzemdē pārmērīgas izstieptas dzemdes nepietiekamas kontraktilitātes dēļ. Patoloģisks asins zudums secīgajā un agrīnajā pēcdzemdību periodā vienlīdz bieži tiek novērots ar monozigotiskiem un dizigotiskiem dvīņiem, bet masveida asins zudums par 1 litru vai vairāk ir divreiz biežāks sievietēm, kuras dzemdējušas dizigotiskos dvīņus.
10. Dzemdes kavēšanās pēcdzemdību periodā tas notiek muskuļu šķiedru pārsprieguma dēļ; dažādas ķirurģiskas iejaukšanās šādā dzemdē var izraisīt pēcdzemdību infekcijas komplikācijas.
11. Būtiskas izmaiņas hemodinamikā, urodinamikā, endokrīnajā stāvoklī sievietēm ar daudzu grūtniecību tie veicina biežāku apakšējo ekstremitāšu un dzimumorgānu varikozu vēnu rašanos, pielonefrīta attīstību.
12. Samazināta glikozes tolerance- bieža vairāku grūtniecību komplikācija.
13. Grūtniecības holestāze bieži sastopama arī vairāku grūtniecību laikā.
14. Vairāku grūtniecību gadījumā grūtniecēm agrāk rodas nogurums, elpas trūkums, pastiprināta urinēšana un aizcietējums.
Komplikācijas auglim
1. Augsts priekšlaicīgu dzemdību līmenis(līdz 50%) un to rezultātā:
Zems dzimšanas svars (55% ir mazāk par 2500);
DAUDZ LAIMES DZIMŠANAS DIENĀ;
Intrakraniāla asiņošana;
Sepse;
Nekrotizējošs enterokolīts.
Vidējais grūtniecības ilgums divu augļu klātbūtnē ir 35 nedēļas, trīs augļu klātbūtnē - 33 nedēļas, bet četru augļu klātbūtnē - 29 nedēļas.
Priekšlaicīgas dzemdības vairāku grūtniecību laikā ir viens no augsta perinatālā saslimstības un mirstības cēloņiem; pēdējais ir 3-4 reizes lielāks nekā vienreizējai grūtniecībai, un tas palielinās tieši proporcionāli augļu skaitam. Visaugstākā perinatālā mirstība raksturīga 2. un 3. auglim. Atzīmēts:
viendzimuma dvīņu mirstības līmenis ir augstāks nekā pretējā dzimuma dvīņiem, un pretējā dzimuma pāriem sieviešu dzimuma bērnu mirstība ir nedaudz augstāka.
Priekšlaicīgi dzimušo dvīņu vidū monozigotiskie dvīņi ir sastopami 1,5 reizes biežāk nekā dizigotiskie, un tādēļ perinatālā saslimstība un mirstība monozigotiskiem dvīņiem ir 2–3 reizes augstāka nekā dizigotiskajiem.
2. Placentas patoloģija vairāku grūtniecību gadījumos visbiežāk izpaužas šādi:
Placentas nepietiekamība;
Placenta previa;
Priekšlaicīga placentas atdalīšanās (biežāk dzemdību II stadijā). Ar priekšlaicīgu placentas atdalīšanos vienam no dvīņiem (vai
kopējā placenta) pēc pirmā bērna piedzimšanas rodas smaga asiņošana un nedzimuša augļa hipoksija, kas var izraisīt tā nāvi. Placentas nepietiekamība tiek reģistrēta gandrīz katrai grūtniecei ar vairākām grūtniecībām. Vairāki autori uzskata, ka vairākas grūtniecības ir PN modelis. Placentas analīze vairāku grūtniecību laikā parādīja, ka tās ir mazāk pilnīgas nekā vienreizējas, gan masas, gan morfometriskā ziņā. Saskaņā ar placentas histoģenēzes posmiem tika identificēti šādi tās attīstības varianti (atbilstoši patoloģisko noviržu pieaugumam).
1. Normāls pie 3-5%.
2. Disociēts (nevienmērīga dīgļlapu nobriešana) 30-40%.
3. Diferencētu starpposma villi variants (nepietiekama starpposma kapilārizācija) 25-30%.
4. Haotisku sklerozētu (hipovaskularizētu) villi variants 30-40%.
5. Variants nediferencētiem starpposma villi in
6. Embriju villi variants - 1-2% (ar mātes un augļa asiņu nesaderību saskaņā ar AB0). Villu koka atpalicība notiek dažādos grūtniecības periodos - retāk tas tiek novērots pirmajā, biežāk otrajā un trešā trimestra sākumā.
Pēdējās divas iespējas ir raksturīgas spontāniem abortiem un augļa pirmsdzemdību nāvei. Horiona villu nobriešanas patoloģija ir placentas nepietiekamības morfoloģiskais pamats,
noved pie dvīņu augļu nepietiekamas pirmsdzemdību attīstības. Visizteiktākās izmaiņas vaskularizācijā un pieaugums patoloģiskas izmaiņas, piemēram, intervilozās telpas tilpuma, asinsvadu gultnes un sinciokapilāro membrānu skaita samazināšanās, kā arī asiņošanas un infarkta vietu skaita palielināšanās tika konstatētas monohorionās pēcdzemdībās.
3. Dažādas iespējas viena vai abu dvīņu augļu attīstības traucējumi- placentas nepietiekamības sekas. Iepriekšējo pētījumu rezultātā M.A. Fukss, saskaņā ar biometriju, noteica piecus augļu pirmsdzemdību attīstības veidus no dvīņiem.
Dvīņu augļu pirmsdzemdību attīstības veidi (Fuks M.A.)
Abu augļu fizioloģiskā attīstība - 17,4%.
Augļa hipotrofija ar vienādu attīstību abiem - 30,9%.
Dvīņu nevienmērīga attīstība - 35,3%.
Iedzimta augļa attīstības patoloģija - 11,5%.
Dvīņu augļu attīstība ar vienu no tiem pirmsdzemdību nāves gadījumā ir 4,1%.
Augļu nevienmērīgas attīstības atklāšana grūtniecības otrajā trimestrī ir nelabvēlīga prognostiska zīme. Tādējādi dvīņu intrauterīnās attīstības disociētā veida gadījumā perinatālā mirstība ir vairāk nekā četras reizes augstāka nekā grupā ar nedisociētu attīstību. Hipotrofijas klātbūtne kombinācijā ar augļa disociāciju ir pastiprinošs faktors, kas ievērojami pasliktina prognozi.
Pastāv saistība starp placentas struktūras raksturu un dvīņu augļu pirmsdzemdību attīstības veidu. Ir konstatēts, ka ar normālu un disociētu placentas attīstību bieži tiek novērota dvīņu fizioloģiskā attīstība. Tajā pašā laikā diferencētu starpposma bārkstiņu un haotisko sklerozēto villi varianti izraisa nelabvēlīgu dvīņu augļu attīstību (hipotrofija un nevienmērīga attīstība). Palielinoties abu placentu patoloģiskās nepietiekamas nogatavināšanas gadījumiem, palielinās dvīņu ķermeņa svara disociācija. Terapeitisko un profilaktisko pasākumu veikšana var dot pozitīvu efektu placentas disociētas attīstības gadījumā. Tajā pašā laikā, izmantojot diferencētu starpposma un haotisku sklerozētu villi variantus, kompensācijas iespējas ir krasi samazinātas.
4. Intrauterīna augšanas aizture ar vairākām grūtniecībām tas notiek ar biežumu aptuveni 70% (ar vienreizēju grūtniecību-5-10%). Kavēšanās viena augļa attīstībā (lieluma un svara atšķirības vairāk nekā 15-25%) ar biežumu 15%.
5. Polihidramnioni (hidramnioni) rodas 0,3-0,6% no visiem dzimušajiem un 5-8% dvīņu grūtniecības laikā. Polihidramniju biežāk reģistrē grūtniecības laikā ar monozigotiskiem dvīņiem nekā ar dizigotiskiem dvīņiem, īpaši ar monoamnioniem. Polihidramnijs var būt akūts vai hronisks. Akūtu polihidramniju gadījumā grūtniecība parasti tiek pārtraukta agri, auglis nomirst (PN, priekšlaicīga atdalīšanās placenta) vai piedzimst ar malformācijām, ir iespējama dzemdes plīsums vai tā draudi. Akūta polihidramnija pirms 28 grūtniecības nedēļām notiek 1,7% dvīņu, bet perinatālā mirstība ir tuvu 90%. Hronisku polihidramniju gadījumā amnija šķidruma daudzums pakāpeniski palielinās, grūtniecības prognoze ir atkarīga no tā smaguma pakāpes un pieauguma ātruma.
Polihidramnija diagnoze ir balstīta uz:
Dzemdes palielināšanās, neatbilstība starp tās lielumu (vēdera apkārtmērs, dzemdes dibena augstums virs krūtīm) un grūtniecības periodu; dzemde kļūst stingri elastīga, saspringta;
Mobilitāte, nestabila pozīcija, sarežģīta detaļu palpācija; apslāpēta augļa (-u) sirdsdarbība;
Ultraskaņa (lielu atbalss negatīvu telpu klātbūtne dzemdes dobumā, amnija šķidruma telpas mērīšana bez augļa daļām divās savstarpēji perpendikulārās sekcijās).
6. Nabassaites patoloģija:
Nabassaites membrānas piestiprināšana (1% vienreizējai grūtniecībai un 7% dvīņiem);
Nabassaites noformējums (1,1% vienreizējai grūtniecībai, 8,7% dvīņiem);
Vienīgā nabassaites artērija;
Nabassaites prolapss dzemdību laikā;
Nabassaites sapīšanās (katrā ceturtajā auglī).
7. Nepareizs augļa stāvoklis dzemdību laikā (50% - 10 reizes biežāk nekā vienreizējai grūtniecībai). Ar dvīņiem lielākajā daļā gadījumu (88%) abi augļi atrodas gareniskā stāvoklī un aizņem vienu labo un otru dzemdes kreiso pusi.
Prezentācijas un augļa stāvokļa iespējas:
Galva-galva 45-50%;
Galvas-iegurņa 30-43%;
Iegurņa-iegurņa 6-10%;
Gareniski šķērsvirzienā 5,55 (ar dizigotisku grūtniecību);
Abi augļi šķērseniski 0,5% (ar dizigotisku grūtniecību). Ar sliktu dzemdes muskuļu ievilkšanu pēc pirmās piedzimšanas
auglim, var notikt otrā augļa pāreja uz šķērsvirziena stāvokli, tad turpmākas dzemdības, neizmantojot dzemdību operācijas, kļūs neiespējamas.
8. Dvīņu saspiešana dzemdību laikā- sadursme.
Tas notiek ar biežumu 1: 1000 dvīņi. Perinatālā mirstība ar šo komplikāciju sasniedz 62–84%, jo diagnoze visbiežāk tiek veikta augļa izraidīšanas periodā. Dvīņu adhēzija notiek, ja abu dvīņu galvas iegurnī ieiet vienlaicīgi vai kad pirmais bērns piedzimst kājās, bet otrs - galvgalī. Iespējamas arī citas iespējas. Lielākajā daļā gadījumu sadursme tiek novērota augšstilba galvgalī.
9. Iedzimtas malformācijas. Tie tiek novēroti 2-3 reizes biežāk vairāku grūtniecību laikā nekā grūtniecības laikā ar vienu augli. Biežums, pēc dažādu autoru domām, svārstās robežās no 2 līdz 17%, no kuriem pusē gadījumu malformācijas tiek atklātas vienā no dvīņiem. Iedzimtas anomālijas dvīņiem tiem ir vairākas īpašības, kas dominē vīriešu dvīņu vidū.
Sejas un kakla defekti ir biežāk nekā vientuļiem. Biežāk sastopamas iedzimtas anomālijas, kas nav saderīgas ar dzīvi.
Biežākie defekti: lūpu šķeltne (lūpu šķeltne), aukslēju šķeltne (aukslēju šķeltne), CNS defekti (hidrocefālija, nervu caurules defekti), sirds defekti, noturīgas pēdas deformācijas, galvaskausa asimetrija, iedzimtas gūžas dislokācijas. Visiem dvīņiem ir risks saspiest deformācijas intrauterīnās kontrakcijas dēļ. Vienkrāsainos dvīņos anomālijas parasti ir vairākas vai letālas, un parasti tās ir divreiz biežākas nekā bihorālajiem dvīņiem.
10. Apvienotie dvīņi.
Apvienotie dvīņi vienmēr ir monozigoti, viendzimuma, tiem ir vienāds kariotips (tie ir identiski) un vienmēr
noamniotisks placentācijas veids. Biežums ir 1 no 10 miljoniem dzemdību vai 1 no 30 tūkstošiem līdz 100 tūkstošiem dvīņu grūtniecību. Šī parādība galvenokārt tiek novērota sieviešu augļiem (75%), iemesls nav zināms. Šādu dvīņu klasifikācija balstās uz ķermeņa daļu, ar kuru tie ir savienoti viens ar otru:
Torakopagi (25%);
Thoracoomphalopagi (30%);
Omfalopagi (30%);
Craniopagi (8%)
Pigopagi (55);
Ischiopagi (2%);
Nepilnīga novirze - bifurkācija tikai vienā bērna ķermeņa daļā vai zonā;
Stereopagi - dvīņu saplūšana ar pilnīgu autonomiju iekšējie orgāni Katrs no viņiem.
Dvīņu saplūšana ar pilnīgu katra iekšējo orgānu autonomiju (stereopagi) tiek novērota 10% gadījumu. Šīs patoloģijas diagnostika, izmantojot ultraskaņu, ir iespējama jau no pirmā grūtniecības trimestra beigām, bet optimālākais periods tās noteikšanai ir 24-28 grūtniecības nedēļas.
11. Nedzīvi dzimuši bērni- bieži sastopama vairāku grūtniecību gadījumā.
12. Neiroloģiski traucējumi(zīdaiņu paralīze, mikrocefālija, encefalomalācija). Dvīņiem, kas dzimuši priekšlaicīgi, smadzeņu audu nekrozes biežums sasniedz 14%.
13. Dzimšanas trauma augļi ir raksturīgi arī vairāku grūtniecību dzemdībām.
14. Pigtail sindroms- monoamnionu dvīņu nabassaites savijšana.
Feto-augļa pārliešanas sindroms (FFTS) ir īpašs placentas pārliešanas traucējumu veids, kas raksturīgs tikai daudzkārtējai grūtniecībai, un tajā pašā laikā galvenais nelabvēlīgā iznākuma cēlonis dvīņiem ar monohorionisku placentācijas veidu. FFTS attīstība ir saistīta ar asinsvadu anastomozu klātbūtni, kas izraisa patoloģisku asiņu novirzīšanos no viena augļa uz otru. Šo asiņu pāreju no augļa uz augli sauc par "intrauterīno parabiotisko sindromu", "pārliešanas sindromu", "savstarpēji saistītu pārliešanas sindromu", "fetofetālās transfūzijas sindromu", kā arī "saistīto dvīņu sindromu".
Lielākajā daļā gadījumu sindroms attīstās vienkrāsainos dvīņos. Līdzīga sindroma rašanās ir aprakstīta dizigotiskiem dvīņiem, kad starp atsevišķām placentām izveidojās anastomoze, taču tā ir vairāk kazuistika. FFTS var attīstīties trīnīšos, ja visiem trim augļiem ir kopīga cirkulācija placentā un tie ir monozigoti. FFTS biežums ievērojami atšķiras un ir 3,7–20% vairāku monozigotu grūtniecību gadījumu. Ir zināms, ka vairāku grūtniecību gadījumā perinatālā mirstība ir ievērojami augstāka nekā vienreizējai grūtniecībai un ir 6,8%; pie FFTS tas sasniedz 60-100%. Viens no dvīņiem var nomirt gan dzemdē, gan pēc piedzimšanas, biežāk pirmajās 2-3 dienās. FFTS ieguldījums identisku dvīņu perinatālajā mirstībā ir ievērojams un svārstās no 25 līdz 34%.
FFTS patofizioloģija. FFTS etioloģija ir labi saprotama. Dvīņi attīstās no vienas apaugļotas olšūnas, kas nezināmu iemeslu dēļ sadalās divos (vai vairākos) ģenētiski identiskos embrijos. Sakaru trauku veidošanās starp tiem ir atkarīga no tā, cik ilgi pēc apaugļošanas zigota atdalīsies, precīzāk, no monozigotisko dvīņu placentācijas veida.
1. Sadalot zigotu 1.-4. Dienā pēc apaugļošanas, placentācijas veids būs dihoriona diamniotisks, kas notiek 25-37% gadījumu, kad attīstās identiski dvīņi. Ir loģiski pieņemt, ka anastomozes iespējamība šādos monozigotos nav lielāka nekā dizigotiem.
2. Ja embrijs tiek sadalīts divos identiskos 4-8. Dienā, placentācijas veids būs monohorionisks diamniotisks, kas visbiežāk notiek grūtniecības laikā ar identiskiem dvīņiem (63-74% gadījumu). Anastomozes iespējamība šādos apstākļos ievērojami palielinās.
3. Kad embrijs tiek sadalīts 8.-13. Dienā, abiem augļiem vēlāk būs viens kopīgs augļa urīnpūslis un viena placenta. Notiek tikai 1–2% daudzkārtēju monozigotu grūtniecību, monohoriona monoamnija placentācijas veids būtiski nemaina sindroma sastopamību. Asinsvadu anastomozes ir sastopamas monohorionā grūtniecības laikā 49-100% gadījumu, un tās ir divu veidu:
1) virspusēji, kas atrodas uz horiona plāksnes, ir arteriāli arteriāli, venozi un arteriovenozi; tie tieši savieno divas asinsrites sistēmas un darbojas divos virzienos;
2) dziļi, kad viena augļa arteriālās asinis nonāk dīgļlapā, un tiek veikta venozā drenāža cita augļa asinsrites sistēmā.
Plkst vienkrāsains Grūtniecības laikā starp augļiem vienmēr notiek asinsrite, bet visas anastomozes darbojas divos virzienos, un asinsvadi ir līdzsvaroti. FFTS gadījumā placentu raksturo viena dziļa arteriovenoza anastomoze ar asins plūsmu tikai vienā virzienā un neliels skaits virspusēju anastomozu, kas nekompensē asins šuntēšanu. Tā rezultātā viens auglis kļūst par asins donoru, bet otrs - par saņēmēju. Rezultātā asins pārdalīšana noved pie patoloģiska eritrocitozes attīstības vienam auglim un anēmijas veidošanās citam auglim, kura smagums ir atkarīgs no šunta-anastomozes veida, kalibra un skaita.
Saņēmēja auglis attīstās: asinsizplūdums asins tilpuma pārslodzes dēļ, kardiomegālija, trikuspidālā regurgitācija, kambaru hipertrofija, labā kambara aizplūšanas trakta aizsprostojums (dažādas pakāpes plaušu artērijas stenoze).
Vairāku grūtniecību ar dvīņu pārliešanu bieži apgrūtina saņēmēja hidramnioni, kuru parādīšanās grūtniecības laikā līdz 20–23 nedēļām ir ārkārtīgi nelabvēlīga prognostiska zīme. Tas netieši norāda asins pārliešanas pakāpi un veicina priekšlaicīgas dzemdības. Turklāt strauja amnija šķidruma uzkrāšanās ievērojami traucē uteroplacentāro perfūziju, samazinot asins plūsmu dzemdes artērijās, vēl vairāk saasinot situāciju abiem dvīņiem. Hidramnionu etioloģijā vadošā loma tiek piešķirta saņēmēja palielinātajai nieru ekskrēcijai, kas saistīta ar cirkulējošā asins tilpuma palielināšanos un asinsspiediena paaugstināšanos. Savukārt tas uzlabo amnija šķidruma sekrēciju. Nozīmīga loma polihidramnionu rašanās gadījumā recipientā ir saistīta ar nabassaites apvalka stiprinājumu, kas praktiski nav novērots donorā, un nabassaiti, kas piestiprināta pie placentas membrānām, var viegli saspiest, samazinot nabas nabassaites asins plūsma un provocējoša
amnija šķidruma sekrēcija. Saņēmēja nabassaites membrānas piestiprināšana ar polihidramniju tiek atzīmēta 63,7% gadījumu, un bez polihidramnija šāda piestiprināšanās tiek atzīmēta tikai 18,5% gadījumu. Donoram ir oligohidramnijs. Nopietnākas FFTS komplikācijas rodas ar ievērojamu asiņu pārdali grūtniecības laikā līdz 25-30 nedēļām. Šajā gadījumā viens no dvīņiem parasti mirst dzemdē vai agrīnā jaundzimušā periodā. Otram dvīnim, pārdzīvojušajam, ir liela masa un izmērs, jo starp pirmā nāvi un dvīņu piedzimšanu var paiet 2–3 nedēļas vai pat vairāk. Tomēr dzemdības parasti notiek neilgi pēc šunta-anastomozes sākuma, jo attīstās grūtniecības komplikācijas, piemēram, saņēmēja hidramnijs. Bieži netiek apstiprināts plaši izplatītais viedoklis, ka dvīņu disociētas attīstības gadījumā donors vienmēr mirst dzemdē vai ārpus tās. Donora nāve notiek gandrīz tikpat bieži kā saņēmēja nāve, un tas netiek novērots. Kurš mirs - donors vai saņēmējs, ir atkarīgs no tā, kurš ātrāk iztērēs kompensācijas -adaptācijas mehānismus.
In utero, mirušie donoru augļi visbiežāk tiek macerēti, ar izteiktu ādas bālumu, bieži ar pietūkumu. Autopsijas laikā tiek atzīmēta daļēja iekšējo orgānu autolīze. Samazinātas nieres, aknas, aizkrūts dziedzeris norāda uz nespēju kompensēt asins zudumu. Jaundzimušā donora nāves gadījumā jaundzimušā agrīnajā periodā tiek atzīmēta visu tā iekšējo orgānu anēmija, smadzeņu tūska, aknu, liesas, nieru, plaušu eritroblastoze, hepatosplenomegālija, nejauša aizkrūts dziedzera iejaukšanās - smagas hroniskas slimības izpausmes. anēmija. Mirušiem recipientiem ir raksturīgas pletoras (hipervolemijas) un policitēmijas pazīmes: tie ir arī macerēti, un ilgstošas pārslodzes dēļ ar palielinātu cirkulējošo asiņu daudzumu viņiem autopsijas laikā ir miokarda un nieru hipertrofija.
Mirušajam jaundzimušajam recipientam ir pārpilnība iekšējo orgānu, bieži - smadzeņu, plaušu, aknu infarkts asins reoloģisko īpašību traucējumu dēļ, hepatosplenomegālija sakarā ar pastiprinātu sarkano asins šūnu iznīcināšanu un bilirubīna izmantošanu. Attīstoties sirds mazspējai un nāvei no tās, var novērot plaušu tūskas ainu. Viena augļa intrauterīnā nāve dažreiz nekādā veidā neietekmē otra attīstību, it īpaši, ja tā
notiek pirms 20–22 grūtniecības nedēļām, un nekavējoties tiek trombēti saziņas trauki. Pēc tam mirušie augļi pārvēršas par "papīru" vai "akmeni".
Vēlāk ziņojums starp augļiem parasti tiek saglabāts. Virspusējas anastomozes ir saistītas ar sekām intrauterīna nāve viens no augļiem. Samazinoties asinsspiedienam mirstoša augļa gultnē, spiediena gradienta dēļ asinis no virspusējas artēriju un vēnu anastomozes tiek izvadītas no dzīva augļa uz mirstošu. Viena augļa intrauterīnās nāves gadījumā ar FFTS 25% gadījumu pastāv risks saslimt ar tā dvīņa nekrotisko bojājumu. Iepriekš tas tika izskaidrots ar izplatītas intravaskulāras koagulācijas veidošanos un asinsvadu embolizāciju. Autolīzes produkti, macerēta augļa aktīvās tromboplastiskās vielas var iekļūt izdzīvojušā, parasti recipienta, asinsritē un rezultātā izraisīt viņam DIC sindromu ar smadzeņu, nieru, ādas un citu orgānu infarktu. Turklāt, nokļūstot mātes asinīs, tromboplastiskas vielas provocē DIC sindroma attīstību viņas ķermenī, izjaucot koagulācijas sistēmu ar visām no tā izrietošajām sekām. Šī komplikācija rodas 4-5% daudzaugļu grūtniecību. Pašlaik tiek uzskatīts, ka pārdzīvojušā dvīņa nekrotiskie bojājumi ir saistīti ar akūtu hipotensiju un išēmiju asins izplūdes dēļ, kas rodas otrā augļa nāves laikā. Saņēmēja augļa perinatālā mirstība pēc donora augļa nāves ir aptuveni 50% ar gestācijas vecumu līdz 34 nedēļām un 19% pēc 34 nedēļām. Apgrieztās artērijas perfūzijas sekas daudzu grūtniecību gadījumā ir akardijas sindroms vai akardija-acefālija (akardija briesmonis, pseidokardijas anomālija, acefāliskā akardija, holokardija). Šis sindroms rodas 1% identisku monohorionu dvīņu ar biežumu 1 no 35 000 līdz 40 000 jaundzimušo. Kā ekstrēms asins pārliešanas veids starp dvīņiem tiek aprakstīts miokarda trūkums recipientā, kura asins piegāde tika veikta donora sirds darba dēļ caur šunti placentā. Dažreiz augļa donoram ir polimikrogīrija (rievu un izliekumu neesamība un pelēkās vielas nepietiekama attīstība smadzeņu puslodēs), smadzeņu heterotopija kombinācijā ar tās hipoksisko bojājumu, anencefālija kā ārkārtējs centrālās nervu sistēmas bojājums. 65%gadījumu šāda grūtniecība beidzas ar priekšlaicīgu dzemdību, ko pavada
50% gadījumu "sūkņa augļa" perinatālā nāve un 100% gadījumu - perfūzijas augļa dzīvotspēja. Pēc piedzimšanas saņēmējs dvīnis tūlīt mirst. Pārdzīvojušajam donoram attīstās hipertrofiska kardiomiopātija ar nepietiekamu miokarda kontrakcijas funkciju, un viņam ir pastāvīga kreisā kambara hipertrofija 6 mēnešu laikā pēc dzemdībām.
Dvīņiem ar policitēmiju draud: elpošanas traucējumi, sirds darbība, centrālā nervu sistēma krampju veidā, kernicterus hiperbilirubinēmijas dēļ, ko izraisa pārmērīga sarkano asins šūnu hemolīze. Dvīņam donoram attīstās hroniska anēmija, tās svars un izmērs var būt par 10–50% mazāks nekā saņēmējam vai vienāds ar tiem. Iespējams, pēdējais ir saistīts ar faktu, ka šunta-anastomoze kaut kādu iemeslu dēļ sāk "adekvāti" strādāt vēlākos datumos grūsnība, tuvāk dzemdībām.
FFTS diagnostika
Pirmās FFTS klīniskās izpausmes attīstās 15-25 grūtniecības nedēļās. Visnelabvēlīgākā prognoze ir gestācijas vecumā, kas ir mazāks par 25 nedēļām (ja nav savlaicīgas ārstēšanas, perinatālā mirstība sasniedz 80-100%). FFTS diagnozi nosaka ultraskaņa (ierīce ar trīsdimensiju ultraskaņas skenēšanu tam ir piemērotāka), pamatojoties uz šādu ehogrāfisko kritēriju noteikšanu.
1. Ekhogrāfiskie kritēriji, kas raksturīgi pirmajam grūtniecības trimestrim un turpmākajai FFTS attīstībai:
Monohorioniska grūtniecība;
Apkakles telpas paplašināšana par vairāk nekā 3 mm 10-14 nedēļu laikā;
Viena augļa samazināšanās (augšanas aizkavēšanās);
Amnija starpsienas kroku veidošanās 10-13 nedēļu laikā.
2. Ehogrāfiskie kritēriji, kas raksturīgi II un III trimestris grūtniecība:
Monohoriona grūtniecības veids;
Viena dzimuma augļi;
Plāna amnija starpsiena;
Membrānas kroku veidošanās 14-17 grūtniecības nedēļās;
Lambdai līdzīgas placentas audu formas trūkums amnija starpsienas rajonā;
Amnija šķidruma daudzuma atšķirība: polihidramnijs vienā auglī un oligohidramnijs citā;
Urīnpūšļa izmēra atšķirība - mazs izmērs vai urīnpūšļa vizualizācijas trūkums auglim ar oligohidramniju (donora auglis) un lieli urīnpūšļa izmēri auglim ar polihidramniju (saņēmējs auglis);
Augļu svara atšķirība ir vairāk nekā 20% (novērota 72% gadījumu);
Cieša pieķeršanās ("pielipšanas" pazīme) vienam no augļiem pie dzemdes sienas (92%);
Viena augļa pilieni (zemādas tūska vairāk nekā 5 mm, izsvīdums pleirā, izsvīdums perikardā, ascīts).
Ja viens no augļiem cieši pieķeras dzemdes sieniņai, ir jāveic diferenciāldiagnoze starp FFTS un monoamnionālo grūtniecību (jo oligohidramnija dēļ donora auglī augļa starpsiena nav skaidri vizualizēta). Šim nolūkam ir jānovērtē augļa motoriskā aktivitāte (saliekšana, ekstremitāšu pagarināšana). Izmantojot FFTS, augļa kustības būs krasi ierobežotas.
Uzskaitīto pazīmju kombinācija ļauj diagnosticēt augļa un augļa pārliešanu ar varbūtību 50% jau no 19-20 grūtniecības nedēļām.
Doplera metodes izmantošana ar krāsu kontrastu, lai atklātu patoloģisku asins plūsmu placentā 20-25 nedēļu laikā, gandrīz pilnībā novērš diagnostikas kļūdu.
Izmantojot transabdominālo kordocentēzi ultraskaņas skenēšanas kontrolē, ir iespējams iegūt asinis no dvīņu nabassaites un noteikt asins pārliešanas pakāpi starp tām pēc hematoloģiskiem parametriem. Atšķirību hemoglobīna koncentrācijā, kas lielāka par 24 g / l augļa asinīs, raksturo 50% jutība un 100% specifiskums FFTS diagnosticēšanai. Hemoglobīna satura atšķirība 50 g / l perifērās asinīs starp dvīņiem tiek uzskatīta par kritēriju asins pārliešanai starp tiem; bez asins pārliešanas šis skaitlis nepārsniedz 15-20 g / l. Turklāt kopējā proteīna un albumīna saturs saņēmēja nabassaites asinīs ir lielāks nekā donoram. Kā kritērijs asinsvadu sakaru klātbūtnei starp dvīņiem diferenciāldiagnozei starp FFTS un viena dvīņa intrauterīnās augšanas aizturi tiek ierosināts izmantot augļa eritropoetīna līmeni, kas ir ievērojams
Donora nabassaites asinīs tas ir ievērojami palielināts, salīdzinot ar recipientu, kā arī atsevišķiem augļiem.
FFTS ārstēšana
FFTS ārstēšana dvīņiem pēc piedzimšanas tiek samazināta līdz anēmijas ārstēšanai donorā un policitēmijai saņēmējā. Tā bieži nesniedz vēlamo rezultātu tālejošu patoloģisku izmaiņu dēļ. Šajā sakarā vairuma pētnieku uzmanība ir vērsta uz šīs patoloģijas pirmsdzemdību ārstēšanu, īpaši uz šunta anastomozes likvidēšanu jau agrīnās grūtniecības stadijās, tūlīt pēc sindroma diagnosticēšanas. Pašlaik FFTS tiek izmantotas šādas galvenās ārstēšanas metodes.
1. Konservatīva ārstēšana nozīmē rūpīgu ultraskaņas dinamisko kontroli, Dopleru, EKG un CTG. Rūpīgs augļa stāvokļa pirmsdzemdību novērtējums ļauj savlaicīgi pieņemt lēmumu par agrīnu dzemdību un intrauterīnās augļa nāves novēršanu. Nulles vai negatīvas diastoliskās asins plūsmas noteikšana donora nabas artērijā un pulsējošā asins plūsma saņēmēja nabassaites vēnā liecina par sliktu augļa prognozi. Konservatīvas ārstēšanas laikā izdzīvošanas rādītājs svārstās no 0 līdz 75%.
2. Amnioredukcija- terapeitiskā amniocentēzes sērija amnija šķidruma aspirācijai dvīnī ar hidramniju - visizplatītākā ārstēšana. Procedūras laikā izņemtā šķidruma daudzums ir no 1 līdz 7 litriem, un kopējais aspirētā amnija šķidruma tilpums ir no 3 līdz 14 litriem, amniocentēžu skaits ir no 1 līdz 12. Amnioredukcija palielina asins plūsmu caur dzemdes artērijām. Ir iespējams pagarināt grūtniecību vidēji par 46 dienām, augļu izdzīvošanas rādītājs pēc amnioredukcijas svārstās no 12,5 līdz 83%, un dvīņu mirstība tiek samazināta līdz 35%. Daži pētnieki izskaidro vairāku amniocentēzes efektivitāti ar divu dvīņu pārliešanu, aizkavējot dzemdības, jo nav palielināta dzemdes hiperekstensijas ar palielinātu amnija šķidruma daudzumu.
3. Fetoskopiskā lāzera koagulācija asinsvadu anastomozes (FLCSA). Teorētiski lāzera koagulācija ir ideāla metode PFTS ārstēšanai, jo tā ir patogēna. Lāzera stars, kas ultraskaņas kontrolē transabdomināli iznests caur amnija dobumu, koagulē visus augļa traukus.
placentas virsma amnija starpsienas projekcijā starp dvīņiem. Procedūra visos gadījumos ir veiksmīga un ļauj pagarināt grūtniecību vidēji par 14 nedēļām un samazināt perinatālo mirstību. Tomēr FLCA rezultāti ir nedaudz neapmierinoši, jo izdzīvošanas rādītājs pēc šīs operācijas kombinācijā ar amnioredukciju ir tikai 55%, kas ir mazāk nekā ar izolētu amnioredukciju. FLCS komplikācijas: asiņošana intraamnijā, priekšlaicīga membrānu plīsums, korioamnionīts, asiņošana no dzemdes sienas.
4. Septostomija- amnija starpsienas punkcija, ļaujot amnija šķidrumam cirkulēt starp diviem amnija dobumiem. To veic ultraskaņas kontrolē. Šīs metodes izmantošana ir pamatota ar faktu, ka FFTS ārkārtīgi reti novēro ar monoamnial dvīņiem. Augļa izdzīvošana ar septostomiju ir 83%. Darbības mehānisms nav zināms. Varbūt donora auglis pēc tā daudzuma normalizēšanas izlabo hipovolēmiju, norijot amnija šķidrumu.
5. Selektīva augļa eitanāzija- apšaubāma FFTS ārstēšanas metode, jo tās izmantošana sākotnēji izraisa 50% perinatālās mirstības. Tomēr šai metodei ir tiesības pastāvēt, jo īpaši gadījumos, kad ir grūti ārstējama FFTS vai kad viena augļa intrauterīna nāve ir neizbēgama. Tā kā asins šuntēšana tiek veikta gar asinsvadu anastomozēm no donora augļa līdz saņēmēja auglim, vēlams ziedot donora augli, jo tas ir drošāks atlikušajam auglim. Nabassaites asinsvadu iznīcināšanu var veikt, embolizējot, koagulējot vai ligējot. Parasti operācija tiek veikta pirms 21 grūtniecības nedēļas, jo pēc šī perioda palielinās nabassaites diametrs un tā kļūst tūskaināka, kas samazina operācijas efektivitāti. Mātes ārstēšana ar digoksīnu, intrauterīna vēnu izņemšana un asins pārliešana, kas iepriekš tika izmantota FFTS, bija neefektīva. Prostaglandīnu sintetāzes inhibitori indometacīns un sulindaks ir kontrindicēti PFTS ārstēšanai, jo tie samazina urīna veidošanos, kas jau ir samazināta donorā, kas var izraisīt nieru mazspējas attīstību jaundzimušā periodā.
Izmantojot jebkuru metodi, veiksmīgas ārstēšanas kritēriji ir:
Urīna uzkrāšanās abu augļu, īpaši donora augļa, urīnpūslī;
Amnija šķidruma indeksa normalizēšana;
Sirds mazspējas pazīmju pazušana saņēmēja auglim.
FFTS raksturo lielāka neiroloģisko traucējumu sastopamība pārdzīvojušiem bērniem. Lielais centrālās nervu sistēmas bojājumu biežums (līdz 36%) nosaka nepieciešamību jaundzimušajiem pirmajās divās dzīves dienās veikt smadzeņu ehogrāfisko izmeklēšanu un pēc tam rūpīgi novērot.
Tādējādi FFTS, kas ir salīdzinoši reta komplikācija, ievērojami veicina perinatālo mirstību daudzu grūtniecību laikā ar identiskiem dvīņiem. Grūtniecības laikā tam ir skaidri izteikta klīniskā aina. Šajā sakarā pirmsdzemdību diagnoze ir iespējama, un, pats galvenais, pastāv perspektīvas pirmsdzemdību ārstēšanai.
Piegāde vairāku grūtniecību gadījumā, ņemot vērā liels skaits iespējamās komplikācijas dzemdībās, vēlams ar ķeizargriezienu.
Caur dabisko dzemdību kanālu dzemdības ir iespējamas ar abu augļu ar dvīņiem galvaskausa prezentāciju.
Daudzkārtēja grūtniecība ir grūtniecība ar diviem vai vairākiem augļiem.
Grūtniecības klātbūtnē ar diviem augļiem viņi runā par dvīņiem, trīs - par trīnīšiem utt. Katru no daudzaugļu grūtniecības augļiem sauc par dvīņiem.
Notikumu biežums. Daudzaugļu grūtniecība vidēji ir 1-2% no kopējā jaundzimušo skaita. Dažādu augļu skaita parādīšanās biežums ir šāds:
Dvīņi - 1 no 87 dzimušajiem;
Triplets (triplets) - 1 no 6400 dzimušajiem vai 1 no 87 dvīņiem;
Četri augļi - 1 no 51 tūkstošiem ģinšu (873) vai 1 no 87 trīnīšiem. Tomēr patiesā daudzaugļu grūtniecības biežums mūsdienās attīstītajās valstīs sasniedz 1:50, kas ir 2 reizes vairāk nekā pirms 20 gadiem - 1: 101.
Daudzkārtēja grūtniecība var būt sekas:
1) spontāna ovulācija - 1%;
2) ovulācijas stimulantu lietošana - 10% (5-13%);
3) cilvēka menopauzes gonadotropīna lietošana -
4) apaugļošana in vitro ar embriju pārvietošanu - 30%.
Pašlaik jatrogēna daudzaugļu grūtniecība veido 30-80% no vairākām grūtniecībām, kas ir saistīts ar ieviešanu mūsdienu metodes auglības ārstēšana, ieskaitot ovulācijas hormonālo stimulāciju un apaugļošanu in vitro ar embriju pārnešanu.
Riska faktori, kas ietekmē vairāku grūtniecību biežumu
Monozigotu dvīņu sastopamības biežums ir salīdzinoši stabils un sasniedz 0,35–0,5% no visiem dzimušajiem. Divu dvīņu biežumu ietekmē šādi faktori:
Dvīņu vēsture (dvīņu dzimšana konkrētā sievietē, viņas piederība dvīņiem utt.);
Mātes vecums ir no 35 līdz 39 gadiem;
Dzimušo skaits (biežums palielinās līdz ar dzimušo skaitu);
Anomālijas dzemdes attīstībā;
Piederība melnajai rasei;
Palīgreprodukcijas tehnoloģiju izmantošana (apaugļošana in vitro);
