Педиатрия кормление. Грудное вскармливание. Общие сведения. Когда начинать грудное вскармливание

Лекция №3

Могут быть затруднения в естественном вскармливании со стороны матери и ребенка. Существуют абсолютные и относительные противопоказания к естественному вскармливанию.

Со стороны матери

1. Нефропатия средней и тяжелой степени
2. Оперативное родоразрешение
3. Большая кровопотеря в родах
4. Разрыв промежности 2 степени
5. Гнойно-воспалительные заболевания матери
6. Резус конфликт
7. Некоторые экстрагенитальные заболевания матери (гипертоническая болезнь2ст., сахарный диабет, тяжелая анемия, заболевания сердечно-сосудистой системы и почек с декомпенсацией).

Со стороны ребенка:

1. Оценка по шкале Апгар менее 7 баллов
2. Асфиксия
3. Родовая травма
4. Гемолитическая болезнь новорожденных
5. Пороки развития
6. Недоношенность с отсутствием глотательного и сосательного рефлексов
7. Респираторный дистресс-синдром

Осложнения, возникающие при кормлении:

1.Развитие лактостаза:

a) Первичный воспалительный лактостаз – на 2-4 сутки после родов, в рационе женщины следует ограничить употребление жидкости (особенно теплой), максимально часто прикладывать ребенка к груди. Если прилив молока происходит ночью, а ребенок не пробуждается – сцеживание грудного молока. При выраженном лактостазе рекомендуется один раз – синестрол 300000 ЕД., средство, уменьшающее вязкость молока(25% раствор сернокислой магнезии по 30 мл 2 раза в день, гипотиазид по 0,1 1 раз в день), средство, повышающее эвакуационную способность молока женщины (окситоцин 5 капель в нос, прозерин по 1 таблетке за 10 минут до кормления).

b) Вторичный воспалительный лактостаз – боль в груди + повышение температуры до 38 и выше, озноб – лечение вышеперечисленное проводится 2-3 дня с противовоспалительной терапией.

Абсолютные противопоказания со стороны ребенка

1. родовая травма
2. ГБН в первые десять дней
3. глубокая недоношенность

Детей в этих случаях кормят сцеженным молоком, при ГБН – донорским молоком.

Абсолютные противопоказания со стороны матери:

1. Злокачественные опухоли
2. острые психические заболевания
3. Тяжелые формы болезни крови и кроветворного аппарата
4. выраженная форма Базедовой болезни
5. Выраженные формы болезней почек
6. Выраженные формы заболеваний ССС с декомпенсацией

При пневмонии, гриппе, ангине вопрос о грудном кормлении решают в зависимости от состояния матери: в тяжелых случаях – временно прекращают кормление, в легких — кормят кипяченым сцеженным молоком. При активной форме туберкулеза – ребенок с момента рождения отделяется от матери и удаляется из дома на 1,5-2,0 месяца (в отделение патологии новорожденных), для того чтобы после вакцинации выработался иммунитет.

Относительные противопоказания со стороны матери:

1. Соски неправильной формы (маленькие, втянутые). Ребенок должен приспособиться к соскам. В выраженных случаях временно приходиться кормить через специальные стеклянные насадки.
2. Мастит – серьезное препятствие: вопрос о прикладывании ребенка к груди решает педиатр и акушер-гинеколог. Учитывают, что с одной стороны – хорошее отсасывание из молочных желез приведет к обратному развитию воспалительных изменений, с другой – можно внести новорожденному септическую инфекцию. Поэтому грудное вскармливание при гнойном мастите противопоказано, возобновляется после строго индивидуального решения.
3. Частая причина – трещины и ссадины сосков. Для предупреждения трещин используют масляные накладки с витамином А, облепиховым маслом, шиповником, маслом календулы. Перед кормлением их смывают. При трещинах применяются препараты:

a) галаскорбин – 2 чайные ложки + 100 мл дистиллированной воды салфеткой обрабатывают 3-4 раза в день.

b) 5% мазь синтомицина – 1-2 раза в сутки на пораженные участки перед кормлением смывают

c) листья эвкалипта заливают холодной, затем кипятят 15 минут, настаивают в течение 2х часов, перед кормлением обрабатывают грудь

d) раствор хлорфилипта 2% — обрабатывают после кормления.

Относительные препятствия со стороны ребенка:

1. Расщелина губы и твердого неба – к сосанию можно приспособиться. В тяжелых случаях – кормят из ложечки или через зонд
2. Молочница – временное затруднение, требующее лечения
3. Короткая уздечка языка – не затрудняет сосание
4. Непереносимость женского молока – редко (энзимопатии) – ребенок переводиться на лечебные смеси.

Гиполактия – причина перевода детей на смешанное и искусственное вскармливание в 80-90%.

1.Первичная – состояние, при котором, резкая недостаточность молока у матери отмечается с первых дней у 3-8% — связана с заболеваниями ЖВС и нарушением уровня гормонов в организме женщины.

2.Вторичная – чаще причиной становится мастит, трещины сосков, острые заболевания матери. Ведущее место – психологический фактор –отсутствие твердой настроенности на необходимость кормления грудью, психические заболевания и травмы. Нарушение ритма кормления — нарушение функции молокообразования — снижается сосательная активность. Вялое сосание –недостаточное раздражение молочных желез – снижение лактации. Ко вторичной гиполактации приводят: осложнения беременности, родового, послеродового периода, нерациональный образ жизни, недостаточность питания, переутомление, заболевания ССС, органов дыхания, почек и др., позднее прикладывание ребенка к груди, длительный перерыв между кормлениями.

Вариабельность высасываемого количества молока может быть больше, поэтому необходимо осторожно ставить диагноз гиполактации. Подтверждаетсянаблюдением за диурезом, динамикой нарастания массы тела проводят контрольные кормления в течении нескольких дней.

4 степени недостаточности молока:

Для сохранения длительной лактации и профилактики гиполактации необходимо:

1. Спокойная обстановка дома
2. Твердая уверенность в необходимости кормления ребенка грудью
3. Добавочный сон и отдых
4. Правильное, сбалансированное питание с использование специальных продуктов (фемилак-2)
5. Частое прикладывание ребенка к груди (по требованию)

Для устранения первичной гиполактации используют лечебные гормональные препараты, лактогеные гормоны (лактин – 6 ЕД*3 раза в день*6 недель, маммофизин – 0,5 мл*3 раза в день перед кормлением).

Выявляют причины гиполактации и устраняют их.

При лечении вторичной гиполактации кроме установления причин

применяют метаболитические комплексы (биогенные стимуляторы, витамины, микроэлементы) их назначают по 7 – 10 дней и повторяют по необходимости

Комплекс №1

Апилак в таблетках по 0,01 3 раза в день под язык до полного рассасывания

Поливитамины – гендевит (до 30 лет), ундевит (старше 30 по 1 драже 2 раза в день после еды. Дополнительно витамин Е в драже (при массе до 60 кг. — по 0,1, более 60 кг. — по 0,2)

Глютаминовая кислота по 1,0 3 раза в день через 20 минут после еды, запивая, сладким чаем.

Никотиновая кислота по 50 мг. 4 раза в день за 20 минут до кормления.

Комплекс№2

Пивные дрожжи 60 гр. 3 раза в день (сухие по 1 чайной ложке)

Гефетин по 1 таблетке 4 раза в день

Пантотенат кальция по 1 таблетке 3 раза в день

Липоевая кислота по 1,0 3 раза в день

Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день

Напитки: сок морковный, морковь, тертая с молоком, настой перца, грецких орехов

Затем — докорм (не позднее 7 дней). При гиполактации 3-4 степени — лечение и одновременно докорм – смешанное вскармливание

При недостаточности грудного молока переводят на смешанное или искусственное вскармливание.

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ — ребенок наряду с женским молоком получает докорм в виде молока животных или смесей, изготовленных из него и количество докорма более 1/5 пищи

ИСКУСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ — грудное молоко полностью отсутствует или составляет менее 1/5 от суточного объема пищи.

Искусственное вскармливание в 1 год – метаболитический стресс. Существует взаимосвязь между искусственным вскармливанием и повышенным риском развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистыми заболеваниями и др.

Грудных детей питается грудным молоком более 4 недель, остальные получают смешанное или искусственное вскармливание.

Причины уменьшения естественного вскармливания:

1. гиполактация
2. занятость матери на производстве
3. нежелание кормить грудью, в связи с возросшими возможностями вскармливать различными смесями

При отсутствии материнского и донорского молока кормят молоком животных.

Состав коровьего молока:

В 3 раза больше белков и солей, но меньше углеводов. Повышенное содержание белков не является положительным фактором, т.к. белок чужеродный, грубодисперсный, трудно усвояемый.

Основне недостатки:

1. В его составе полноценного Белка в 3 раза менше чем в женском молоке
2. В коровьем молоке меньше альбуминов избыток белков превращается в балластный белок как следствие затруднение усвоения что создает напряжение в процессе питания
3. Не идентично содержание белков и углеводов в коровьем молоке
4. Жиры при расщеплении дают более низших жирных кислот
5. Углеводы обладают большей способностью к брожению, т.к. содержат а-лактозу
6. Витаминов в коровьем молоке значительно меньше (С в 5 раз, А в 9 раз), хорошо представлены витамины группы В, которые в процессе приготовления смесей резко уменьшаются
7. Значительно меньше ферментов
8. Не содержит антител – нет лактационного иммунитета
9. Отрицательный момент загрязненность. Для искуственного вскармливания необходимо гарантированное молоко (детское).

Требования к гарантийному молоку

Углеводов не менее 4,5 г/л

Кислотность не более 20

Давать не менее 85 г/л сухого остатка

Общее количество бактерий не более 50 тысяч в 1 мл, не должно быть патогенных и гнилостных микроорганизмов

Для избежания размножения микробов молоко должно храниться на холоде. Употреблять после пастеризации или кипячения. Под действием высокой температуры – денатурация молока, деэмульгизация жиров, свертывание белков, разрушение витаминов, поэтому пастеризуют не более 5 минут.

У 3 недельного ребенка в качестве докорма используют ионитное молоко (пропускают цельное молоко через специальную аппаратуру, содержащую ионообменные смолы), во время этого процесса вводят незаменимые аминокислоты и углеводы.

Белки ионитного молока створаживаются мелкими хлопьями – повышается усвоение, осаждается приблизительно 20% кальция — уменьшается буферность и улучшается усвоение. После пропускания добавляют витамины группы В.

У детей на искусственном вскармливании — трудность усвоения коровьего молока и высокая частота расстройств пищеварения. Для облегчения усвоения – ряд смесей.

Группы смесей:

1. Неадаптированные смеси – приготавливаются из коровьего молока путем разведения, они существенно отличаются по качеству от женского молока
2. Адаптированные смеси – в них белок коровьего молока подвергается предварительной обработка, добавляют растительные жиры с полиненасыщенными жирными кислотами и таурин, карнитин, витамины, минеральные соли (железо и др.). Они по составу приближены к женскому молоку, но имеют биологические отличия. Содержащиеся в женском молоке БАВ (гормоны, ферменты) обеспечивают правильное развитие и формирование детского организма, антитела и иммунные комплексы предохраняют ребенка от заболеваний.

С первыми каплями молозива ребенок получает естественную иммунизацию.

Грудное вскармливание, осуществляемое длительное время, надежно защищает ребенка от ранней сенсибилизации, снижая риск развития аллергических заболеваний.

Выделяют 2 группы:

Сладкие смеси

Кисломолочные смеси

Это имеет значение в отношении метаболизма и состояния местного иммунитета в кишечнике.

1.Неадаптированные смеси – простые молочные смеси – разведение коровьего молока 5% отваром различных круп (гречневой, овсяной, рисовой), в соотношениях

1:2 – смесь №1 (43 ккал)

1:1 – смесь №2 (Б-смесь 54 ккал)

2:1 – смесь №3 (В-смесь)

Они неполноценны. Неудовлетворительная смесь №1 (не применяется), смесь №2 – на короткое время переходная смесь. Из всех наиболее приемлема смесь №3: в 100 мл белков 1,9, жиров – 2,3, углеводов – 7,58, калорийность 59 ккал.

В промышленность выпускают смеси:

Они не полноценны т.к. имеют много углеводов и кальция, мало железа и витаминов, пониженное количество жиров (полиненасыщенных жирных кислот),дефицит аминокислот – лиз, лей, три, вал несбалансированные. Усвоение простых смесей идет при большом напряжении пищеварения.

Буферность молока снижают методом подкисления: кефир – подкисление биологическим путем – действие бактерий молочно-кислого брожения.

Кефир – стимулирует секрецию пищеварительных соков, усиливает выделение желчи, медленно и равномерно покидает желудок – создаются благоприятные условия для пищеварения. Молочная кислота кефира гидролизует жиры и обеспечивает нежное створаживание белков. Кефир подавляет рост в кишечнике патогенной микрофлоры.

В первые 8 месяцев жизни применяют разведение кефира – Б — и В-кефир (разведение 5% отваром круп). Добавляют сахар 5%,подкисляют заквасками. Б-кефир как переходная смесь (1-3д). В кефир – при отсутствии адаптированных смесей и определенных заболеваниях до 8 месяцев. Кормить цельным кефиром можно с 8 месячного возраста. При использовании кефира до 8 месяцев в кишечнике появляются подслизистые диапедезные кровоизлияния, которые играют определенную роль в развитии анемии.

3 дневный кефир используется при лактазной недостаточности т.к. содержание лактазы незначительное, применяется при легких формах пищевой аллергии т.к. белковые фракции имеют меньшую антигенность по сравнению с коровьем молоком.

Кисломолочные смеси «Биолакт» и «Биолакт 2» используют коровье молоко, которое заквашивают специально отобранными бактериями. «Биолакт» обладает высокими протеолитическими свойствами, содержит ряд основных аминокислот, витаминов (в12) и необходимые ферменты. Белки легко расщепляются и усваиваются. При использовании «Биолакт» активируется гемопоэз. «Биолакт 2» обогащен микроэлементами и витаминами. Применяются у детей раннего возраста и новорожденных на протяжении года.

Несмотря на ряд положительных свойств кисломолочных смесей, они отличаются от женского молока и не рассматриваются как заменители.

Сухие смеси, приближенные по составу к грудному молоку – адаптированные молочные смеси (заменители женского молока). Хотя доказано, что никакая технологическая линия не способно создать подобие женского молока, существует значительное подобие сухих смесей.

Различают 4 типа заменителей женского молока:

1. Начальные смеси – используются в течение первых двух месяцев жизни. Они приближаются по составу к грудному молоку и адаптированы к особенностям пищеварения и метаболизма детей первого года жизни. Содержат таурин, карнитин, которые не входят в состав коровьего молока, но присутствуют в женском молоке.
2. Последующие смеси – предназначены для дальнейшего вскармливания (после 2 месяцев). Должны быть обогащены железом т.к. к 3 месяцам жизни запасы железа истощаются – риск развития железодефицитного состояния.
3. Частично-адаптированные смеси
4. Последующие формулы – молочные смеси для вскармливания с 5-6 месячного возраста

(Смеси смотри в приложении Таблица 1)

При переводе ребенка на смешанное и искуственное питание

1. Врач должен учитывать физиологические особенности, возможности к адаптации и

потребности в основных ингредиентах. Следует предпочесть адаптированные молочные смеси.

2. Необходимо определить количества молока матери и объем докорма

3. Докармливать следует после каждого кормления

4. Начинают докорм с небольших порций — увеличивают объем до необходимого.

При смешанном вскармливании режим питания — свободный (по требованию при контроле количества молока). Если объем докорма невелик - его дают с ложки, т.к. более легко легкое поступление через сос­ку приводит к отказу от груди. При большом объеме докорма используют бутылочку с соской с мелким отверстием.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание в 1е месяцы не должно быть быстрым, т.к. его адаптация протекает напряженно из-за физиологической незрелости.

При искусственном вскармливании детей 1х месяцев жизни рекомендуют 7- разовое питание (через 3,5 часа) до введения прикормов — 5ти разовое кормление.

С учетом индивидуальных особенностей число кормлений изменяют: если ребенок не съедает предложенный объем — требуется частое кормление мелкими порциями.

Сроки введения пищевых добавок: при смешанном и искусственном вскармливании:

Фруктовые соки — с 4 месяцев.

Фруктовое пюре — 4.5 месяцев.

Творог — с 6 месяцев

Желток — с 7 месяцев.

Мясные блюда — с 7 мес.

Рыба — с 8-9 мес., заменяет I — 2 кормления.

1й прикорм — с 5 месяцев — овощное пюре. Если плохо набирает массу – 1м прикормом может быть каша.

2й через 1 месяц после 1го (с 6 месяцев)

3й — с 8 месяцев.

Цельное молоко у детей 1 года жизни желательно не использовать.

При смешанном и искусственном вскармливании суточная потребность в белках зависит от вида молоч­ных продуктов.

При вскармливании адаптированными смесями: (до введения прикормов)

Белки – 3г/кг смешанное; 3,5 г/кг искусственное.

При вскармливании неадаптированными смесями: (до введения прикормов)

Белки – 3,5г/кг смешанное; 4,0 г/кг искусственное

В жирах и углеводах потребность такая же

При смешанном питании калорийность увеличивается на 5%, при искусственном на 10%. При крупной массе тела детей объем вскармливания расчитывается исходя из среднего количества белков и углеводов. Суточный объем пищи, может быть, ниже нормы. В возрасте 1,5-2,0 месяцев можно давать 1/6 массы тела и если динамика соответствует возрасту, то необходимости увеличения содержания пищевых веществ нет. При недостаточном и избыточном нарастании массы тела проводится коррекция питания.

ПИТАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ.

индивидуально и зависит от степени недоношенности, массы тела наличии или отсутствии глотательного и сосательного рефлексов. Независимо от выбранного способа первое кормление кормление начинают через 2 — 3 часа после рождения, но не позднее 6 — 8 часов.

Дети с массой 2000гр. И более, которые находятся в относительно удовлетворительном состоянии, м.б.

приложены к груди как и доношенные (через 20-30 мин). Следят за появлением усталости ребенка — циа­ноз носогубногобного треугольника, одышка. При этих симптомах число кормлений ограничивают.

Детям массой 1500-2000 гр. При отсутствии тяжелой патологии проводят пробное кормление из бутылочки.

Глубоко недоношенных детей массой 1000-1500 г. кормят через зонд (при отсутствии рефлексов глотания и сосания).

При отсутствии возможности проводить энтеральное питание — парентеральное питание. Полное парентеральное питание – при очень тяжелом состоянии ребенка, язвенно-некротическом энтероколите, некоторых аномалиях развития ЖКТ, в до и постоперационном периоде. При проведении парентерального питания ежесуточный контроль КОС крови, уровня основных элементов, глюкозы, мочевины, измерение диуреза.

При первой возможности (при стабилизации состояния) необходимо вводить минимальный объем энтерального питания. В результате введения небольшого объема молока (4-8 мл) – стимулируется выброс гормонов кишечника, улучшается его моторка, не страдает кишечная стенка, что способствует нормальному развитию и полноценному функционированию ЖКТ в дальнейшем.

Если незрелый ребенок хорошо переносит грудное вскармливание или высасывает норму из бутылочки, для него устанавливают 7-8 разовый режим питания через 2,5 – 3,0 часа с 4 часовым ночным перерывом

При необходимости (масса менее 1500 гр. и выраженные симптомы угнетения ЦНС) недоношенных вскармливают порционно через назогастральный зонд (7-10 раз в сутки). Детей с недоразвитыми рефлексами глотания и сосания кормят через зонд, который вводят на расстояние равное расстоянию от переносицы до мечевидного отростка на 2 суток, вынимают, стерилизуют и вводят через другую половину носа. При появлении сосательного рефлекса кормят из бутылочки с соской.

При парентеральном питании постоянный катетер в вену и вводят жидкость.

Состав инфузионных растворов:

глюкоза, электролиты, гидролизат белка, витамины, жировая эмульсия.

Энергетический коэффициент 720-800 ккал в 1 литре жидкости. Раствор вводят из расчета 100-150 мл/кг массы тела/сутки – постепенно переходят на кормление через зонд – из бутылочки – к груди.

Обьемы питания

1. первые 8 дней жизни по формуле Роммеля: обьем молока = 10+п (день жизни) – это количество молока на 100 гр. массы тела
2. более 10 дней объемно-весовым способом

? — 10-14 дней 1/7

? — 2-3 недели 1/6

К 1 месяцу 1/5

1. Калорийный способ для недоношенных

7 дней – 70 ккал

10 дней 100 ккал

20 дней 120 ккал

Особенности обмена веществ

1. Высокая калорийная потребность в возрасте первых 6 мес. — 120 массы тела с 7 до 12 мес. — 115 ккал/кг массы тела ЕВ

2.Повышенная потребность в витаминах, микроэлементах

3.Положительный азотистый баланс

4.Повышенная потребность в воде

1-ый год жизни — 150 — 120 мл/кг

От 1 до 3 лет — 120 — 100 мл/кг

От 4 до 6 лет — 100 — 80 мл/кг

От 7 до 12 лет — 80 — 60 мл/ кг

От 13 до 15 лет -50-40 мл/кг

Грудное молоко:

Б — 50%-альбумины все незаменимые аминокислоты, Jg, мелкодисперсный, легко усваивается Ж — ПНЖК 9-12% много ФЛ мало жирных летучих кисло (в-оксимасляной и др.), больше активность липазы, значительное количество в эмульгированном состоянии У — в-лактоза и олигоаминосахара - бифидогенные факторы, 28 микроэлементов, 19 ферментов, витамины, гормоны, антитела, лизоцим, факторы свертывания; натуральность, стерильность; био, связь; риск СД, атеросклероза, лейкоза, хр. заболеваний органов пищеварения, аллергических заболеваний.

В первые 7-8 дней жизни суточный объем молока для ребенка можно рассчитать по формуле Финкельштейна, V = 70 (80) *п где V — суточный, объем пищи, п — число дней жизни, 70 и 80 — эмпирические цифры; цифра 70 берется в том случае, если масса тела ребенка при рождении менее 3200 г, цифра 80 — масса тела 3200 г и более.

по формуле Г.И. Зайцевой V (2% массы тела ребенка)*п, где п - число дней жизни. Для расчета суточного объема питания ребенку старше 8 дней используют:

Обьемно-весовой метод

от 9-10 дней до 2 мес. — 1/5 массы тела;

от 2 до 4 мес, — 1/6 массы тела;

от 4 до 6 мес, — 1/7 массы тела;

от 6 до 9 мес. — 1/8 массы тела;

к концу первого года- 1/8-1/9 массы тела,

Количество молока на одно кормление высчитывается путем деления суточного объема на число кормлений.

Колорийный способ

на 1 кг массы тела ребенок, находящийся на естественном вскармливании, должен получать до 3 месяцев — 120 ккал/сутки;

с 4 по 6 мес. — 120 ккал/сутки;

с 7 по 12 мес. – 115 ккал/сутки;

(Зная массу тела и возраст ребенка, легко подсчитать необходимое количество молока, исходя из того, что в 100 мл женского молока содержится 75 ккал) Ккал+5% при смешанном (125-120 ккал), +10% при искусственном вскармливании (130-125 ккал)

По потребности ребенка в пищевых ингредиентах (самый точный)

Потребность в белке составляет:

в возрасте до 3 мес. – 2,2-2,5 г/кг

в возрасте 4-6 мес. – 3 г/кг

в возрасте 7-12 мес. – 3,5 г/кг

Потребность в жире:

в возрасте до 3 мес. - 6,5 мг/кг,

в возрасте 4-6 мес. -6 г/кг;

в возрасте 7-12 мес. -5,5 г/кг.

Потребность в углеводах на протяжении всего первого года жизни составляет 13 г/кг.

Потребность в белках зависит от вида вскармливания, а в жирах и углеводах остается одинаковой при всех видах вскармливания.

Смешанное вскармливание: до введения прикорма 3,0 гр. белка при адаптированных смесях 3,5 гр. при неадаптированных смесях; после введения прикорма 3,5 гр.

Искусственное вскармливание: до введения прикорма 3,5 гр. белка при адаптированных смесях; 4,0 гр.при неадаптированных смесях; после введения прикорма 4,0 гр.

Режим кормления. Первое кормление в первые 20-30 минут после рождения. Кормление по требованию3-4 недели. 6 разовое через 3,5 часа – до введения прикорма. 5 разовое кормление через 4 часа – после введения прикорма.

Прикормы

Пищевые добавки

(Visited 260 times, 1 visits today)

. «Вскармливание из бутылочки» – определяет только технику вскармливания из бутылочки через соску сцеженным женским молоком или молочной смесью.
«Искусственное вскармливание» – питание из бутылочки смесями – заменителями женского молока даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарного объема материнского молока до 50-
100 мл независимо от наличия или отсутствия прикормов.

262
Естественное вскармливание.
Каждый врач должен стремиться к организации ребенку грудного
вскармливания.
Мы должны призвать всех врачей, независимо от их специализации быть активными пропагандистами и борцами за естественное вскармливание, ориентируясь в первую очередь на повышение уровня здоровья женщин - будущих матерей и создание у них четких целевых установок на кормление ребенка грудью.
Каковы же преимущества кормления грудью по сравнению с другими видами вскармливания младенцев, которые должны знать медицинские работники и использовать в пропаганде естественного вскармливания?
Женское молоко представляет собой уникальную биохимическую субстанцию, в которой идеальные пищевые вещества содержатся в идеальных для младенца соотношениях. Эти соотношения жестко детерминированы как видовые биологические признаки человека, динамически изменяются в процессе приспособления новорожденного к внеутробному существованию.
Так, первые порции молока, продуцируемые женщиной после родов, носят название молозива. Молозиво – высоко концентрированный субстрат, удовлетворяющий своими малыми количествами высокие потребности в энергии и пластическом материале новорожденного, только что перенесшего родовой стресс.
Молозиво, переходное молоко и зрелое молоко содержат уникальные
биологические компоненты:
- видовые специфические антитела;
- активные лейкоциты и макрофаги;
- адаптивные гормоны;
- ферменты, участвующие в пищеварении и облегчающие утилизацию молока;
- антимикробные факторы - лизоцим, лактоферрин;
- левовращающий изомер молочного сахара - бета-лактозу и олигосахарид – лактулезу (или бифидус-фактор), вызываю- щие приоритетную колонизацию кишечника ребенка молочно- кислой флорой ;
- и многие другие, пока еще не изученные факторы.
Все перечисленные вещества разрушаются при кипячении и даже при стерилизации. Вот почему мы говорим о преимуществах кормления грудью, а не просто о преимуществах женского молока перед искусственными питательными смесями, изготавливаемых на основе коровьего молока.

263
Кроме того, важным преимуществом является тот факт, что грудное молоко, как правило, стерильно, подогрето до оптимальной температуры, что создает элементы удобства и для матери и ребенка.
К незаменимым положительным качествам грудного вскармливания следует отнести и формирование тесных материнских уз, важных в становлении семьи, формирования ребенка как общественного существа.
Грудное молоко позволяет экономить значительную часть семейного бюджета при замечательном соотношении показателя «цена-качество питания».
Кормление грудью влияет на состояние здоровья матери, является действенным средством снижения риска онкологических заболеваний женщин.
Таким образом, идеальной пищей для детей первых месяцев жизни является материнское молоко. В настоящее время педиатрами всего мира признано, и это закреплено в документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и союза защиты детей (ЮНИСЕФ) (Женева,1979), что вскармливание материнским молоком было, есть и, вероятно,
длительное время еще будет оставаться самым полноценным
питанием грудных детей.
Исключения из этого правила настолько редки, что можно практически не принимать их в расчет. Имеется в виду чрезвычайно редко встречающиеся врожденные аутосомно-рецессивное заболевания:
галактоземия , проявляющаяся, как правило, сразу же после рождения желтухой и гипогликемическими судорогами из-за неусвоения ребенком галактозы материнского молока. Встречается галактоземия с частотой 1 новорожденный на 100000 родившихся;
врожденная
лактазная
недостаточность,
неперносимость молочного сахара –дисахарида лактозы, проявляющейся поносами бродильного характера с момента рождения;
фенилкетонурии – непереносимость аминокислоты фенилаланина, которая содержится в молоке, и которая накапливается в организме и превращается в яд для нервной системы.
Во многих остальных случаях противопоказания к грудному вскармливанию относительны и временны. Действительно, при риске передать инфекционные или иммунные патогены с молоком, возможно кормление ребенка пастеризованным или кипяченым материнским молоком , можно отсрочить начало кормления на время проведения лечения и т.д.

264
Физиологические основы лактации.
Лактация - процесс выделения молока молочной железой контролируемый сложной системой регуляции секреции. В развитии молочной железы и становлении лактации выделяют следующие последовательные фазы:
маммогенез (процесс развития молочной железы в первые 2-3 месяца беременности), лактогенез (секреция молока в конце беременности и после родов), галактопоэз (накопление секретированного молока) и автоматизм
секретирования молочной железы . Процессы лактации находятся под контролем сложной регуляторной системы, включающей, в первую очередь, гормональный контроль, нервную систему и действие медиаторов. Увеличение и пролиферацию ацинусов молочной железы обеспечивает действие прогестерона, а эстроген способствует развитию молочных ходов. В регуляции маммогенеза и лактогенеза играют роль пролактин, СТГ, АКТГ, ТТГ, инсулин, хориональный гонадотропин.
Под секрецией молока понимают внутриклеточный биосинтез и выделение за пределы клетки сформировавшихся веществ, имеющих строго специфическое значение. Секреторный цикл , протекающий в эпителиальной клетке молочной железы, состоит из 5 фаз:
1. поглощение клеткой из крови и тканевой жидкости веществ, необходимых для образования молока;
2. внутриклеточный синтез сложных молекул;
3. формирование капли или гранулы секрета;
4. транспорт ее к апикальному концу клетки;
5. выход (экструзия) секрета из клетки в просвет альвеолы.
Экструзия веществ , образовавшихся в секреторных клетках молочной железы, осуществляется по следующим механизмам:
- апокриновому . Дистальный конец клетки превращается в каплю секрета, вытягивается в просвет альвеолы и отрывается от клетки вместе с участком цитоплазмы и расширенными микроворсинками.
Редуцированная клетка постепенно вырастает до исходной величины и начинает новый цикл секреции;
- голокриновому .
В результате накопления секрета клетка перерождается и целиком выделяется в просвет альвеолы. Восполнение потерянных таким образом клеток происходит за счет интенсивного митоза секреторного эпителия;
- мерокриновому . Секрет выходит из клетки через поры в клеточной мембране.
Разновидностью мерокринового механизма является
леммокриновый ,при котором апикальная плазмолемма обтекает со всех сторон образовавшуюся каплю секрета и отрывается от клетки без повреждения цитоплазмы.
В молозивный период преобладает апокриновый механизм, в разгар
лактации - мерокриновый, в стадии инволюции железы - голокриновый.

265
Различают следующие периоды грудного вскармливания :
подготовительный - формирование психологической установки на кормление грудью, начиная со школьного возраста будущей матери и до конца беременности. Активная подготовка к лактации происходит во время беременности;
период взаимоиндукции - от первого прикладывания сразу после родов с кожным контактом и до появления значимой секреции молока или
«прилива» на 3-5-й дни после родов;
адаптационный период - от нерегулярного режима до формирования устойчивого ритма голода и насыщения. Нарастающая до максимума (10-12 г/кг/сут) интенсивность роста. Появление феномена «крик ребенка – молокоотделение».
основной период - успешное кормление с постепенно возрастающими или постоянными интервалами между кормлениями, хорошим эмоциональным контактом матери и ребенка, хорошим состоянием питания ребенка.
Накопление у него подкожно-жирового слоя.
Состав женского молока
Характеризуя состав женского молока необходимо выделить следующие его особенности:
1. Оптимальный и сбалансированный потребностям ребенка по мере его взросления уровень пищевых веществ.
2. Высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка.
3. Низкая осмоляльность.
Благодаря этим особенностям, женское молоко полностью соответствует особенностям метаболизма ребенка и на ранних этапах оказывает положительное влияние на рост, развитие, иммунологическую резистентность, интеллектуальный потенциал, поведенческие и психические реакции и обучаемость детей.
Химический состав женского молока приведен в Таблице 2.

266
Таблица 2.
Средний химический состав женского молока (в расчете на 1 литр).
ВИД МОЛОКА
ПИЩЕВЫЕ
ВЕЩЕСТВА
ЕД.
ИЗМ.
Молозив
о (1-5дн.)
Переходно
е (6- 10дн.)
Зрело
е (с 15 дн.)
Белок г 22 17,5 10
Жир г 25 44 45
Углеводы г 57 64 73
Энергетическа я ценность кка л
545 725 740
МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА
Кальций мг 255 260 255
Фосфор мг 124 158 130
Натрий мг 410 325 180
Калий мг 810 650 455
Магний мг 36 32 30
Железо мг 0,85 0,59 0,40
Медь мг 0,65 1,04 0,30
Марганец мкг
8,5
Следы 3,5
Цинк мг 8 3,8 1,4
Йод мкг
45-450 -
20-100
Хлор мг 890 650 390
Фтор мкг
- 130 5-100
Селен мкг
42 -
15
ВИТАМИНЫ
Ретинол (А) мкг
1600 880 550
Каротиноиды мкг
1370 380 200
Кальциферол
(Д) мкг
- -
1,3-
76,0
Токоферол (Е) мг 14,8 8,9 4,3
Витамин К мкг
- - 0,6-9,3
Тиамин (В1) мг 0,02 0,06 0,2
Рибофлавин
(В2) мг 0,3 0,37 0,6
Пиридоксин
(В6) мг -
-
0,18
Ниацин (РР) мг 0,75 1,75 2
Цианкобалами н (В12) мкг
0,45 0,35 0,50

267
Фолиевая кислота (Вс) мкг
5 5,7 14
Пантотеновая к-та (Вз) мг 1,8 2,9 4,5
Аскорбиновая к-та (С) мг 72 70 62
Биотин мкг
- - 4,8
Холин мг -
-
50-140
Технология естественного вскармливания.
Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время
первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в течение 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока , увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и других защитных факторов, в связи с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны матери:
оперативное вмешательство в родах;
сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде;
открытая форма туберкулеза;
состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, почек, печени;
острые психические заболевания;
злокачественные новообразования.

268

При положительной серологической реакции на ВИЧ- инфекцию молоко можно сцеживать и после стерилизации давать ребенку.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка:
оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;
тяжелая асфиксия новорожденного, нарушение мозгового кровообращения,
глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития
(челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.).
Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим "свободного вскармливания" новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, что может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате.
В течение многих лет в нашей стране основным подходом к вскармливанию детей было кормление строго по часам , с соблюдением вначале
3-х часового, а затем 3,5 часового перерыва между кормлениями. Однако, в последние годы произошел пересмотр этих рекомендаций, и в настоящее время следует признать существенно большую эффективность "свободного" вскармливания или, иначе, вскармливания по "требованию ребенка", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении.
Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут в более. К концу первого месяца жизни частота кормлений обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются: ОТ НОЧНЫХ КОРМЛЕНИЙ РЕБЕНОК ДОЛЖЕН ОТКАЗАТЬСЯ
САМ . Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца.
Проведенные недавно исследования показали, что при свободном вскармливании объем лактации в первую неделю после родов в 1,5 и более раза выше, чем при вскармливании по часам. При этом "удельное" содержание (т.е. содержание в расчете на 1 л молока) белков, жиров, витаминов и активность ряда ферментов молока не ниже, а в ряде случаев и выше, чем при

269
вскармливании по часам. Следствием является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ. Тенденция к большему объему лактации и большей секреции с молоком пищевых веществ при свободном вскармливании, чем при вскармливании "по часам", сохраняется и в последующие периоды лактации.
Свободное вскармливание, несомненно, оказывает положительное влияние на лактационную функцию матери, состояние здоровья и физическое развитие ребенка. Лишь в отдельных случаях, при непонимании матерью причин беспокойства ребенка и попытке устранить его путем частого прикладывания к груди, могут отмечаться явления перекорма ребенка, сопряженные с повышением скорости роста и развитием избыточной массы тела. В связи с этим одной из важных задач участковых педиатров является обучение матери дифференцировке "голодного" крика ребенка от крика , связанного с тем, что у него кишечные колики или ему неудобно, страшно, скучно, грустно, холодно, или, наоборот, жарко.
Большое значение имеет правильная техника кормления грудью . В первые дни после рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление.
Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке.
Наиболее удобное положение - сидя и так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика попадания воздуха в желудок ребенка). В ночное время и при невозможности кормить сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.
Сцеживание грудного молока может оказаться целесообразным только в ранний период установления лактации при отсутствии возможности "свободного" вскармливания ребенка или при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива или молока. В остальных случаях сцеживать молозиво или молоко нет необходимости.
Решение о необходимости сцеживания молока женщине следует принимать только после консультации квалифицированных медработников - акушерки или врача-акушера. При этом предпочтительным является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал послеродового отделения. При неэффективности ручного сцеживания можно использовать молокоотсос, лучше поршневой.

270
Важным фактором становления и поддержания лактации у женщины является соблюдение режима кормящей женщины. Каким же должен быть
режим беременной и кормящей женщины в плане профилактики недостатка молока?
Во второй половине беременности общую калорийность пищи не- обходимо повысить до 3000-3500 ккал/сутки, а потребность в белке - до 2 г/кг массы тела женщины в сутки. Суточный рацион беременной женщины в это время должен составлять 100-120 г белка, из них 60% животного, 80 -
100 г жира (из него 20% растительного масла), 300-350 г углеводов (их нужно несколько ограничивать за счет сахара , кондитерских изделий, пшеничного хлеба). Рацион беременной женщины должен содержать разнообразный ассортимент овощей и фруктов. Ограничивают потребление соли до 5 - 6 грамм для предупреждения отеков. Потребности беременных в витаминах значительно превышают физиологические потребности взрослого человека, поэтому целесообразно назначение витаминных препаратов, содержащих физиологические дозы витаминов, в том числе витамин Д для беременных.
Питание кормящей матери должно быть примерно таким же, как и во второй половине беременности, калорийность его составляет 3200-
3500ккал в сутки.
Примерный суточный набор продуктов составляет 200 г мяса, птицы или рыбы, 1 литр молока в любом виде, 100-150 г творога, 20-30 г сыра, 1 яйцо, 600 г овощей (из них не более 200 г картофеля), 200-300 г фруктов.
Беременным и кормящим женщинам

Грудное молоко является идеальными питанием для новорожденных детей. Все экспертные группы сошлись во мнении, что до шестимесячного возраста младенец не нуждается в каком либо питании кроме материнского молока и до годовалого оно должно быть в рационе в обязательном порядке.

Грудное молоко способствует не только развитию , но и адекватной работе кишечника и других органов и систем маленького организма.

К сожалению, по самым оптимистичным расчетам, только 70% матерей поддерживают грудное вскармливание в течение 3х месяцев от рождения, к шестимесячному возрасту эта цифра снижается до 30%.

Когда начинать грудное вскармливание

В первый раз грудничка прикладывают к груди уже через несколько часов после родов. Обычно к этому времени младенец уже демонстрирует желание поесть, но если этого и не происходит, его следует приложить к груди.

Молодых мам беспокоит, что сразу после родов у них мало молока, и этого будет недостаточно новорожденному. Следует знать, что первые порции молока - это т.н. , богатое питательными веществами, которых более чем достаточно ребенку в его первые часы жизни. Дети рождаются с избытком жидкости и глюкозы в организме, и в первое время не нуждаются в больших объемах питания, а прикладывание новорожденного к груди – лучший стимулятор выработки молока ( лактации), и через два три дня количество молока существенно увеличится.

В некоторых случаях, по медицинским показаниям, мама и ребенок могут быть разделены, в этом случае молоко можно сцедить, что бы накормить дитя, когда это потребуется.

Положение при грудном вскармливании

Нет какой-то единой (лучшей) позы для грудного вскармливания. Два основных условия:

• Удобство для мамы
• Удобство для малыша

Основой удачного и комфортного кормления является правильный захват грудничком соска матери. Правильный захват включает захват как соска, так и большей части ореолы, что создает герметичность, позволяет малышу комфортно сосать и глотать молоко.

Правильный захват позволяет избежать появления трещин и болезненности сосков.

Вот примеры некоторых позиций, позволяющих осуществить правильных захват соска

Частота и длительность грудного вскармливания

Кормить детей следует по требованию. Как было отмечено выше, уже через несколько часов после рождения ребенок может потребовать кормления. Признаки начинающего голода являются:

• Пробуждение
• Поиск груди
• Сосание руки (губы, языка)

При выраженном чувстве голода ребенок может плакать, не следует доводить его до голода.

В среднем новорожденный требует от 8-12 кормлений в сутки, но разброс достаточно широк. Одни младенцы требуют кормления каждые 30-60 минут, другие могут не есть часами. Единодушное мнение экспертов – не следует допускать перерывы в кормлении более четырех часов, даже если ребенок спит .

Так же широко варьирует и продолжительность одного кормления, кому-то достаточно 5 минут, а кому-то и 20 минут мало. Не следует ограничивать время кормления, ребенок может сосать грудь столько, сколько ему комфортно.

Следует заметить, что дети индивидуальны во всем, и если сегодня он просит грудь редко и сосет мало, то завтра все может измениться, и он будет сосать часто и много. Не нужно вводить искусственные ограничения и выдумывать режимы питания .

Достаточность питания

Один из основных источников беспокойства молодых мам: достаточно ли ест ребенок.

Важно: в первые несколько дней после родов, дети теряют вес, даже если питается достаточно. Это происходит за счет потери лишней жидкости, с которой происходит рождается. Это абсолютно нормально и не следует беспокоиться.

Ребенок, находящийся на грудном вскармливании, получает достаточно питательных веществ для адекватного роста и развития. Недостаточность питания можно определить достаточно просто:

• Подсчет количества мокрых пеленок или подгузников . Через несколько дней после рождения, ребенок должен мочить не менее шести пеленок или подгузников. Если количество пеленок меньше, цвет мочи (вернее пятен на пеленках от мочи) оранжевый (а не бледно-желтый как в норме) то можно предположить недостаточность питания, и об этом следует сообщить врачу.
• Контроль веса : восстановление потерянного после родов веса происходит в течение одной-двух недель. Если есть существенное отставание в весе, следует информировать об этом врача.

Соски

Родители часто используют соски. Недопустимо использовать соски для откладывания грудного вскармливания. Не следует использовать соски до окончательного приучения ребенка к груди.

Грудное вскармливание ребенка - добавки

Грудное молоко полностью обеспечивает ребенка как питательными веществами, так и восполняет его энергетические потребности. Однако в некоторых случаях требуется ввод в рацион витаминов, чаще всего в виде капель:

• – требуется ребенку, если кормящая мать является веганом.
• – дополнительно требуется всем детям
• – требуется детям с железодефицитной анемией или множественными факторами риска по развитию железодефицита.

Питание ребенка является важнейшим фактором его здоровья, развития, а также одним из наиболее простых и безопасных методов лечения.

При назначении вскармливания ребенку первого года жизни необходимо оценить его состояние, возраст, фактический и долженствующий вес (с учетом массы тела при рождении и последующей прибавки веса по месяцам). Кроме того, учитывается наличие таких заболеваний, как синдром нарушенного кишечного всасывания, атопический дерматит, . С учетом изложенного, назначается адекватное питание, которое рекомендуется матери.

При гипотрофии 1 степени (дефицит массы тела от 10 до 20 %) расчет белков, жиров, углеводов проводят исходя из долженствующей массы тела; при гипотрофии 2 степени (дефицит массы тела от 20 до 30 %) и гипотрофии 3 степени (дефицит массы тела с выше 30%) расчет белков, жиров, углеводов проводят исходя из средней между фактической и долженствующей величиной массы тела.

При выявленном дефиците ингредиентов в рационе питания ребенка проводится их коррекция с учетом содержания белков, жиров и углеводов.

Виды вскармливания детей до года

В России принято три вида вскармливания детей до года: естественное (грудное) кормление ребенка материнским молоком, смешанное-сочетание грудного молока и его искусственных заменителей и искусственное вскармливание — использование при кормлении ребенка только заменителей женского молока.

По классификации ВОЗ различают: исключительно естественное вскармливание, то есть когда ребенка кормят только грудным молоком и преимущественно естественное вскармливание, когда наряду с грудным молоком младенец получает жидкость.

Назначая питание ребенку первого года жизни, должен помнить о ведущем значении при этом естественного вскармливания детей до года. Естественное вскармливание способствует гармоничному ребенка. Женское молоко препятствует возникновению ряда заболеваний детского возраста (рахит, анемия, атопический дерматит), а также желудочно-кишечной и респираторной патологии. В тоже время мама, кормящая младенца грудным молоком, защищена от возникновения возможного послеродового кровотечения, нежелательной беременности. Естественное вскармливание снижает риск развития онкологической патологии молочной железы и яичников.

Выделяют пять фаз образования грудного молока: поглощение клеткой веществ, необходимых для образования молока; внутриклеточный синтез молекул; формирование гранул или капли секрета; транспорт образующихся веществ в апикальную клетку; выход секрета в просвет альвеол.

Схема вскармливания детей до года

Ребенок первые три месяца жизни питается преимущественно материнским молоком, которое полностью удовлетворяет его во всех нутриентах. В 4-месячном возрасте ребенку начинают вводить фруктовые соки, затем фруктово-ягодные пюре. Не раннее 6-7 мес. возраста с осторожностью, можно ввести цитрусовый, томатный, малиновый, клубничный, соки из тропических плодов. Не рекомендуется вводить виноградный сок. Своевременное введение пищевых добавок (фруктово-ягодные соки, фруктово-ягодные пюре, желток, творог) и прикормов является важным этапом в жизни. В возрасте 5 мес. ребенку вводят первый прикорм — овощное пюре, затем в 6 мес. второй — молочную кашу. В 8 мес. необходимо ввести мясное пюре. Кефир и другие кисломолочные продукты разрешается давать не раньше 8 мес.

Если у мамы полностью отсутствует грудное молоко или его доля составляет меньше 20% суточной потребности, ребенка переводят на искусственное вскармливание. Существует также ряд показаний для перевода на искусственное вскармливание. Нельзя кормить грудным молоком при наличии у ребенка болезней обмена или врожденных нарушений метаболизма.

Искусственное вскармливание детей до года имеет ряд неблагоприятных факторов для ребенка и матери. При проведении искусственного вскармливания отсутствует тесное общение с матерью. В этой группе детей высока вероятность и пищевой непереносимости, высокий риск развития хронических заболеваний и синдрома внезапной смерти, как правило, снижен уровень умственного развития. Также и мама не защищена от возникновения и молочной железы.

При искусственном вскармливании детей до года используются специализированные продукты детского питания промышленного выпуска. Различают молочные смеси для детей до 6 месясцев и «последующие» — для кормления детей второго полугодия жизни. Для детей первых 6 мес. применяют адаптированные заменители грудного молока (АЗЖМ), то есть смеси, максимально приближенные к женскому молоку. Молочные смеси, предназначенные для кормления детей после 6 мес., отличаются меньшей степенью адаптации. Все заменители грудного молока делятся на пресные (сладкие) и кисломолочные; выпускаются в сухом или жидком виде.

Для максимального приближения молочной смеси по составу к молоку (адаптация) необходимо снизить содержание общего белка; повысить уровень жиров и углеводов; оптимизировать состав углеводов и липидных фракций; уменьшить количество кальция, калия, натрия; обогатить комплексом витаминов, минералов и микроэлементов; включить в смесь таурин, карнитин, холин и защитные факторы.

Заменители молока для вскармливания детей до года

Основные группы заменителей женского молока для проведения искусственного вскармливания детей до года, которые должен знать каждый врач общей врачебной практики:

Адаптированные заменители женского молока, содержащие сывороточный белок:

• содержащие сывороточный белок, обогащенные таурином, карнитином (АГУ1, Нутрилак 1, Нан, Хипп 1, Галия 1);
• содержащие сывороточный белок, обогащенные таурином (Туттели, Пилти, Бона, Нутрилон, Малютка, Омнео, Пре-Нутрилон);
• содержащие сывороточный белок, обогащенные таурином, нуклеотидами (Энфамил 1, Фрисолак с нуклеотидами, Семилак формула +1);
• содержащие сывороточный белок и не обогащенные таурином, карнитином, нуклеотидами (Маме, Мой малыш, Эльдорин).

Частично адаптированные молочные смеси: (Аптамил, Датолакт, Малыш, Милазан, Милумил);

• некоторые смеси, обогащенные таурином (Семпер Бэби, Ханц 2, Семилак с железом, Нутрилон 2, Нутрилак 2, Хумана 2, Фрисомел);
• смеси, имеющие таурин и нуклеотиды (СМА голд, Энфамил 2, Фрисомел с нуклеотидами).

Кисломолочные смеси делятся на сухие и жидкие. К сухим относятся — Нан, Лактофидус, Семпер Бифидус. Соотношение кислых и пресных смесей — 1:1,1:2.

По степени адаптации кисломолочные продукты классифицируются следующим образом:

• Адаптированные (Агу1, Агу2, Бифимил, Молочко КМ, Нан кисломолочный). Эти смеси можно ввести в кормление с первых месяцев жизни.
• Частично адаптированные продукты (Ацидофильная Малютка, Бифилин, Росток, Лактофидус, Семпер Бифидус).
• Неадаптированные (кефир, Бифи Кефир, Бифидок, Нарине, йогурты, простокваши).

Преимущество кисломолочных смесей перед нативными (сладкими) неадаптированными смесями: белок находится в раствороженном состоянии; эвакуируются из желудка медленно и равномерно; легче перевариваются; используются для кормления как здоровых детей, так и при расстройствах пищеварения; стимулируют перистальтику, подавляют рост патогенных микроорганизмов, нормализуют микрофлору кишечника. Кроме того, в кисломолочных смесях повышено содержание витаминов В1, В2, С.

При искусственном вскармливании детей до года прикорм может быть введен в более ранние сроки, чем при естественном.

Цель занятия:

Сформировать у студентов знания о видах вскармливания и преимуществах естественного вскармливания ребенка первого года жизни; сроках и правилах введения в рацион основных видов детского питания; принципах составления меню; видах молочных смесей и правилах кормления ребенка.

План изложения материала:

1. Виды вскармливания детей первого года жизни, преимущества естественного вскармливания.

2. Раннее прикладывание к груди новорожденного.

4. Правила кормления грудью, расчет суточной и разовой потребности ребенка в питании, режим питания ребенка первого года жизни.

5. Затруднения при вскармливании грудью (понятие о гипогалактии).

6. Критерии для поределения оптимального времени введения в рацион ребенка пищевых добавок и прикормов.

7. Основные виды детского питания: сроки и правила введения, технология приготовления.

8. Правила отнятия от груди.

9. Понятие о смешанном и искусственном вскармливании.

10. Виды молочных смесей, критерии выбора молочной смеси оптимальной для ребенка.

11. Правила приготовления молочной смеси и кормления ребенка из бутылочки.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Преимущества раннего прикладывания к груди.

2. Понятие о гипогалактии.

3. Роль медсестры в сохранении естественного вскармливания ребенка.

4. Критерии сроков введения в рацион ребенка прикормов и пищевых добавок.

5. Правила отнятия ребенка от груди.

6. Критерии выбора оптимального вида молочной смеси.

Знать:

1. Сроки и правила первого прикладывания к груди.

2. Преимущества естественного вскармливания.

3. Правила кормления грудью.

4. Режимы питания ребенка первого года жизни в зависимости от возраста, расчет его суточной и разовой потребности в питании.

5. Правила питания и режима кормящей матери.

6. Правила составления меню ребенку первого года жизни.

7. Правила смешанного и искусственного вскармливания (понятие «докорм»).

8. Виды молочных смесей.

9. Правила кормления ребенка из бутылочки.

10. Сроки ведения основных видов детского питания ребенку, находящемуся на естественном и искусственном вскармливании; правила введения и технология приготовления.

Естественным вскармливанием новорожденного и ребенка грудного возраста является вскармливание грудью. Именно грудное молоко является идеальным пищевым продуктом, созданным самой природой для выкармливания ребенка. Отсутствие грудного вскармливания является экологической катастрофой.

Преимущества естественного вскармливания:

1. Грудное молоко содержит все необходимые ингредиенты в оптимальных соотношениях Б: Ж: У = 1: 3: 6
2. В коровьем молоке больше белка, но он грубодисперсный (казеин), поэтому трудно расщепляется и усваивается, а белок грудного молока мелкодисперсный, практически не требует ферментов для расщепления и соответственно очень хорошо усваивается, поэтому значительно реже у грудничков развиваются аллергические реакции
3. Белки женского молока содержат все необходимые аминокислоты
4. Женское молоко содержит защитные антитела против различных инфекций
5. Содержит значительно больше ненасыщенных жирных кислот , повышающих сопротивляемость к инфекциям
6. Больше молочного сахара (лактозы), способствующего развитию мозга, нормализации микрофлоры кишечника
7. Меньше минеральных солей по сравнению с составом коровьего молока (соли перегружают почки, способствуют в дальнейшем развитию гипертонии)
8. Оптимальное количество витаминов, микроэлементов, ферментов
9. Грудное молоко стерильно (ниже риск развития кишечных инфекций)
10. Содержит лецитин , способствующий размножению клеток мозга
11. На искусственном вскармливании закрепляется повышенная потребность в пище - риск ожирения в более старшем возрасте.
12. Физическое (биологическое созревание и старение) и половое развитие быстрее у искусственников, а психическое наоборот (интеллект, дарование - для их реализации необходимо вскармливание грудью не менее 6 месяцев)
13. Ребенок накапливает (депонирует) в подкожно-жировой клетчатке лучше компоненты грудного молока и потом использует их в течение нескольких лет (для работы мозга)
14. Сосание способствует правильной артикуляции, правильному формированию челюстно-лицевого черепа. У грудничков реже нарушения речи.

До сих пор огромное количество нутриентов грудного молока не расшифровано (например, таурин нужен для развития мозга, формирования сетчатки глаза, в коровьем молоке его нет т.к. телятам не нужно ходить в школу).

Невозможно создать полноценного заменителя женского молока еще и потому, что в зависимости от возраста ребенка состав женского молока меняется, отражая изменяющиеся потребности растущего организма, и вскармливание донорским молоком все равно будет не естественным, а псевдоестественным.

Преимущества раннего, в течение первых 30 минут после рождения, прикладывания к груди:

Для матери:

1. Способствует быстрому сокращению матки, снижая риск кровотечения, и быстрому восстановлению сил;

2. Стимулирует длительную лактацию;

3. Снижает риск развития мастита

4. Ранний контакт стимулирует чувство материнства.

Для ребёнка:

1. Способствует формированию нормальной микрофлоры кишечника

2. Формируется надежная иммунологическая защита (на вторые сутки жизни ребенка число антител в молоке матери уменьшается в 2 раза)

3. Стимуляция сосательного рефлекса

4. Тесный психологический и эмоциональный контакт с матерью в первые часы после перенесенного стресса - рождения

Правила первого прикладывания к груди.

Первый раз ребёнка выкладывают на живот матери голеньким и накрывают стерильной простыней ещё до окончания пульсации пуповины (если позволяет состояние здоровья ребёнка и матери)

Малоэффективно прикладывание к груди или создание кожного контакта через 2 - 3 часа.

1. Правильный режим дня: сон не менее 8 часов в сутки, дневной сон 1,5 - 2 часа, прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, положительный эмоциональный настрой, избегание стрессовых ситуаций
2. Количество жидкости в рационе увеличивается примерно на 1 литр
3. Калорийность суточного рациона должна быть увеличена на 50% по сравнению с рационом некормящей женщины данного возраста. Ежедневно необходимы мясо и (или) рыба, молочные продукты (творог, сыр), витамины. Питание 4-5 раз в сутки (столько раз, сколько кормит ребенка), небольшими порциями, для стимуляции выработки молока за 10-15 минут до кормления выпить стакан чая с молоком и с сыром.
4. Воздерживаться от приема продуктов, изменяющих запах и вкус молока (свежий лук, чеснок)
5. Никаких лекарств до консультации с врачом
6. Не злоупотреблять газообразующими (огурцы, виноград), послабляющими (слива, свекла) и закрепляющими (орехи, груша), аллергизирующими (клубника, ананас, красная рыба, яйца, мед) и тонизирующими (крепкий чай, кофе, шоколад) продуктами
7. Длительность, полноценность лактации значительно зависят от анамнеза вскармливания самой женщины.

Правила кормления грудью:

1. Обмыть грудь под проточной водой, убрать длинные волосы
2. Принять удобное положение - сидя, лежа на боку
3. Проследить за тем, чтобы ребенок находился в комфортных условиях, и его ничто не отвлекало от процесса кормления (чистый, сухой, тепло одетый)
4. Убедиться, что носовое дыхание ребенка свободное (при необходимости удалить корочки из носа)
5. Следить, чтобы при сосании ребёнок захватывал не только сосок, но и околососковый кружок и чтобы он не упирался носом в молочную железу
6. При жадном сосании и (или) активном вытекании молока струей периодически держать ребенка вертикально несколько минут, а затем вновь прикладывать к груди
7. При вялом сосании, засыпании ребенка во время кормления будить его (гладить щечку, щекотать пяточки)
8. Продолжительность первых кормлений обычно составляет 30-40 минут (это период формирования лактации), затем в среднем занимает 20 минут (в первые 5 минут кормления ребенок высасывает 50% объема молока)
9. Если количества молока в одной молочной железе недостаточно для удовлетворения потребностей ребенка, то его прикладывают к другой, а в следующее кормление меняют последовательность
10. После кормление ребенка необходимо подержать 3-5 минут вертикально для профилактики срыгивания
11. Обмыть молочную железу

В настоящее время для новорожденного ребенка и детей первых месяцев жизни рекомендуется свободное кормление - ребенка прикладывают к груди по первому знаку или требованию (до 12-16 раз в сутки). Это делается потому, что в первые недели после рождения идет процесс приспособления организма кормящей матери к потребностям ребенка и частое прикладывание решает проблему голода ребенка и стимулирует лактацию у матери. До 3-4 суток жизни ребенка молочные железы выделяют крайне мало молока, но оно содержит большое количество белка и жира, чтобы хоть как-то удовлетворить потребности ребенка.

Такое молоко называется молозиво. Затем постепенно лактация увеличивается и состав молока (переходное) приближается к составу зрелого: белка - около 2,5 г, жира - в среднем 3 г, углеводов - 7 г. Состав молока кормящей женщины очень индивидуален и вариабелен, зависит и от качества и кратности ее питания, эмоционального состояния, наследственных особенностей лактации. Никто не знает нормы молока. Для каждой пары «мать - ребёнок» она индивидуальна (в «конечном» молоке жира до 17%, поэтому невозможно подсчитать). Вся коррекция питания должна идти через материнское молоко (питание кормящей женщины)

Расчёт суточного количества молока:

1. В первые 2 недели жизни ребенка:

Количество молока в сутки равно 70 x n, если масса тела при рождении менее 3200 грамм и 80 x n, при массе тела более 3200 грамм, где n - день жизни

1. С 2 недель до 2 месяцев - 1/5 массы тела:

2 мес. - 4 мес. - 1/6 масса тела

4 мес. - 6 мес. - 1/7 массы тела

С 5 мес. Суточный объём примерно равен 1 литру, а разовый 200 мл.

Краткость кормления (при вскармливании по режиму)

Новорожденного - 6-7 раз в сутки (каждые 3 часа с ночным перерывом в 6 часов)

С 1 мес. до 5 мес. - 6 раз/сутки

С 5 мес. до 1 года - 5 раз/сутки (интервал между кормлениями 4 часа)

Затруднения при вскармливании грудью:

Со стороны ребенка :

1. Ринит с нарушением носового дыхания (отсасывание секрета, удаление корочек из носа, использование сосудосуживающих капель перед кормлением)
2. Молочница (кандидозный стоматит) - обработка слизистой полости рта 2% раствором питьевой соды после каждого кормления
3. Отсутствие сосательного рефлекса (недоношенный ребенок) - кормление с ложечки или через зонд

Со стороны матери

1. Плоский, втянутый сосок (используются специальные накладки, чтобы облегчить ребенку захват)
2. Потертости и трещины соска (правильное прикладывание к груди, чтобы ребенок давил на ареолу, а не тянул сосок, специальные мази - бипантен)
3. Застой молока - правильное кормление и сцеживание молока, использование молокоотсоса

Гипогалактия - снижение лактации, очень частая в настоящее время проблема кормящих женщин.

Возможные признаки развития гипогалактии:

1. Ребенок стал беспокойным, плохо спит, не выдерживает интервал между кормлениями
2. Снизился суточный диурез (стал реже мочиться)
3. Низкие весовые прибавки, плоская весовая кривая
4. Субъективное ощущение «пустой» молочной железы у женщины

Диагностика гипогалактиии - проведение контрольного кормления, когда ребенок взвешивается до прикладывания к груди и после, разница в весе сравнивается с нормой питания, полученной для данного ребенка по формуле

Профилактика и лечение гипогалактии :

1. Пропаганда грудного вскармливание, психотерапия
2. Профилактика трещин и мастита
3. Соблюдение режима питания и режима дня, поддержка других членов семьи
4. Отвар крапивы (20 гр.сухих листьев на литр кипятка, настоять 45 минут и пить по 1 ст.л. 3 раза в день), плоды аниса, укропа, душицы, лактогонные сборы трав
5. Медикаментозые средства: витамины «Е», «А», «РР», «С», гендевит, аевит, пренатале, матерна, сухие пивные дрожжи, апилак, микродозы йода
6. Более частые прикладывания к груди, прикладывание к обеим грудям за одно кормление
7. Кварцевые облучения, УВЧ, массаж, иглорефлексотерапия

Мы уже достаточно подробно говорили о грудном, естественном вскармливании новорожденного. Но грудным возрастом считается возраст ребенка до 1 года, и все это время ребенок может и должен получать грудное молоко. Однако, по мере его вырастания одно грудное молоко уже не может удовлетворить потребности растущего организма в питательных веществах и ингредиентах.

Сроки введения в рацион ребенка пищевых добавок и прикормов очень индивидуальны и зависят:

1. Характера вскармливания - на грудном вскармливании они вводятся позже, на искусственном раньше
2. Характера лактации и темпов физического развития ребенка - если лактация достаточная, ребенок хорошо растет и развивается, то добавки и прикормы вводят не раньше 6 месяцев (коррекция питания через материнское молоко)
3. Времени года и климатической зоны проживания - осенью и зимой, в северных широтах сбалансированное питание кормящей женщины не всегда возможно и приходится вести коррекцию питания ребенка, раньше вводя пищевые добавки и прикормы
4. Состояния здоровья, режима питания и дня кормящей женщины и состояния здоровья ребенка
5. Готовности ребенка к усвоению качественно новой пищи: угасание рефлекса «выталкивания» пищи (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания; готовность ребёнка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов, состоявшееся или текущее прорезывание зубов
6. Наличие признаков относительной недостаточности питания: уменьшение подкожно-жирового слоя, замедление прироста массы тела.

К пищевым добавкам относятся такие продукты, которые корригируют дефицит тех или иных нутриентов в рационе ребенка, даются в небольшом количестве, после прикладывания к груди или дачи молочной смеси (иногда в промежутках между кормлениями).

Различают такие витаминные и белковые добавки, как :

1. Фруктовые соки (пюре) - яблочный, из белой черешни, из белой смородины, абрикосовый, персиковый, грушевый, сливовый (даны в порядке предпочтения). Начинают вводить в рацион с капель, постепенно увеличивая количество до 40-60 мл. Желательно чтобы первые соки ребенка были натуральными и свежими (домашнего приготовления)

2. Творог (кальцинированный) так же желателен домашнего приготовления - на 200 мл молока в момент закипания добавляется 1-2 столовые ложки СаСl 2 , затем откидывается на марлю, или молочной кухни, специального детского питания. Начинают вводить в рацион с крупинок и доводят до 40 грамм в сутки

3. Яичный желток вкрутую сваренного яйца. С крупинок до 1/12 - 1/8 добавляют в молоко или овощное пюре (с осторожностью вводить в рацион аллергиков)

Прикорм - это качественно новый вид питания ребенка, который полностью заменяет одно из кормлений и дается до прикладывания к груди или дачи молочной смеси.

Чаще в качестве первого прикорма используют овощное пюре (картофель, капуста, кабачок, тыква, и в последнюю очередь морковь). Начинают с 1 - 2 чайных ложек и постепенно в течение 1- 2 недель заменяют полностью 1 кормление (это примерно 150 мл). Далее 2 -3 недели не вводя ничего нового - период адаптации

Через месяц вводят второй прикорм - кашу (предпочтительнее начинать с безглютеновых злаков - рис, кукурузная, гречневая мука). Наиболее удобны сухие растворимые каши: они обогащены витаминами, кальцием, железом, имеют гарантированный состав и безопасность. У детей с хорошим весом прикормы начинают с овощей, при дефиците веса первым прикормом становится каша. В овощное пюре обычно вводится 5мл растительного масла (желательно чередовать подсолнечное, оливковое, кукурузное), а в кашу сливочное.

Мясо отварное (телятина, кролик, индейка) дважды пропускается через мясорубку и дается ребенку, начиная с 1 чайной ложки, постепенно доведя количество до 60-80 грамм в сутки, обычно в третье кормление

С момента введения первого прикорма ребенок переходит на 5-ти разовое питание. Прикормы необходимо разделять кормлениями грудью, обычно первое, третье и последнее кормление - грудное молоко или молочная смесь, второе - каша, а четвертое - овощи.

В 9 - 10 месяцев вводят 3 прикорм: неадаптированные молочные продукты: молоко, кефир , йогурты и полностью грудным остается только первое и последнее кормление.

Таблица сроков введения прикормов, пищевых добавок

Правила отнятия от груди:

1. Рекомендуемый возраст ребенка - старше 1 года
2. При правильной организации питания к 1 году грудное молоко уже теряет свою значимость как источник питания, его количество в сточном рационе ребенка составляет не более 200-300 мл и сложности отнятия от груди связаны только с психологической зависимостью ребенка от процесса кормления (защита, положительные эмоции, сон)
3. Не отнимать от груди ребенка, находящегося в стрессовом состоянии: во время болезни, проведении профилактических прививок, если предстоит длительная поездка (в поезде, например), смена обстановки и окружения ребенка, в жаркое время года (молок продолжает оставаться для ребенка источником жидкости), в первые недели пребывания ребёнка в ДДУ
4. При значительном количестве молока женщине рекомендуется уменьшить количество жидкости в рационе, тугое бинтование молочной железы
5. Нежелательно длительное сохранение грудного вскармливания (у детей старше 3 лет), т.к. это затрудняет процесс социализации личности ребенка, развития самостоятельности

Если у мамы, несмотря на принятые меры, лактация не налаживается, ребенка приходится переводить на смешанное и даже искусственное вскармливание.

Под термином «смешанное вскармливание» следует понимать такой вид питания младенца, когда объем докорма в виде искусственных смесей составляет от 1/3 до 2/3 суточного объема пищи. При искусственном вскармливании грудное молоко в суточном рационе ребенка либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/3 суточного объема пищи.

Смешанное вскармливание переносится ребенком гораздо легче, чем полное лишение грудного молока. Поэтому как бы мало ни было молока у матери, его надо давать ребенку в каждое кормление. Содержащиеся в нем ферменты будут способствовать лучшему перевариванию «инородной» пищи, какой являются все, даже самые совершенные искусственные смеси.

Для максимального сохранения хоть малых количеств грудного молока необходимо в каждое кормление прикладывать малыша к груди (сначала к одной, потом к другой), и только когда обе груди будут опорожнены, можно приступать к докорму. Такая тактика абсолютно необходима при вскармливании детей первых месяцев жизни, когда ценна каждая капля материнского молока.

Чтобы ребенок не потерял навыка сосания груди, смесь рекомендуется давать ему из ложечки.

Докорм - это заменитель грудного молока, который всегда дается после прикладывания к груди.

Принимая решение об искусственном вскармливании, женщина должна понимать, что необоснованное его введение может отрицательно сказаться на грудном вскармливании, и что возвращение к грудному вскармливанию в этих условиях очень сложно.

В настоящее время, в отличие от конца 80-х - начала 90-х годов (когда брали то, что могли достать), нет дефицита в заменителях грудного молока. Но при большом разнообразии искусственного питания трудно сделать выбор: одна упаковка красивей другой, чему отдать предпочтение?

Выбирайте смеси не глазами, а разумом, основываясь на знаниях о биологической ценности отдельных компонентов детского питания, их роли для организма ребенка, а также, учитывая имеющиеся у ребенка заболевания.

Выбирая, чем кормить малыша, прежде всего, следует посоветоваться с врачом-педиатром, который наблюдает ребенка. Следует обратить внимание и на то, для какого возраста предназначена смесь. При этом нужно ориентироваться на продукцию фирм, соблюдающих Международный кодекс о продаже заменителей материнского молока и требованиям Всемирной организации здравоохранения по детскому вскармливанию.

В настоящее время на российском рынке представлено детское питание таких известных зарубежных фирм, как «Нутриция» - Голландия, швейцарской корпорации «Нестле», «Хипп» - Австрия, «Хумана и Хайнц» - Германия, «Данон» - Финляндия.

Молочные смеси - заменители женского молока - могут быть:

Неадаптированные (коровье молоко или кефир в разведения) - № 2 - ½ молока, ½ крупяного отвара (греча или рис) - половинное молоко для вскармливания детей до 2 недель; № 3 - 2/3 молока, 1\3 крупяного отвара для вскармливания детей от 2 недель до 3 месяцев

Адаптированные - приближенные по составу к женскому молоку (обогащены углеводами, витаминами, аминокислотами , солями и микроэлементами, с помощью высоких технологий ферментированы, что облегчает усвоение)

Сухие и жидкие (готовые к употреблению)

Пресные и кислые. На практике чаще всего используются сухие молочные смеси, которые надо восстанавливать, разводя водой. Для этого лучше применять экологически чистую воду.

Типы сухих адаптированных смесей:

Начальные - максимально приспособленные к особенностям пищеварения детей первых четырех месяцев жизни («Нутрилак 1» - Россия, «Нутрилон 1» - Голландия, «Фрисолак 1» - Голландия, «Хумана 1» - Германия, «Галия 1» - Франция, «Хипп 1» - Австрия, «Энфамил 1» - США)

Начальные смеси содержат сывороточные белки, при этом уровень белка снижен (в большинстве этих смесей в 100 мл готового к употреблению продукта содержится 1,4 - 1,6 г белка, чтобы приближается к его содержанию в женском молоке). Начальные смеси всегда обогащены таурином - свободной аминокислотой, необходимой для правильного формирования мозга, зрительного анализатора, способствующей перевариванию и всасыванию жиров.

Эта аминокислота для детей первых месяцев жизни, особенно недоношенных относится к числу незаменимых. Таурин содержится в грудном молоке и отсутствует в коровьем. Состав жирового компонента «начальных» смесей также максимально приближен к составу жиров женского молока. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют лучшему раздроблению жировых шариков и более легкому всасыванию жира.

«Последующие» адаптированные смеси для вскармливания детей старше 3-4 месяцев («Нутрилак 2» - Россия, «Нутрилон 2 « - Голландия «Хумана 2» - Германия, «Галия 2» - Франция)

«Последующие» семси готовятся на основе коровьего молока с добавлением или без добавления сывороточных белков, могут содержать лактозу, сахар, крахмал. Содержание белка в них составляет 1,8-2,2 г в 100 мл.

Смеси, используемые на протяжении всего первого года жизни ребенка от 0 до 12 месяцев («Нан» - Щвейцария, «Туттели» - Финляндия, «Хайнц» - США)

Данные смеси могут содержать сывороточные белки и таурин, но могут и не иметь их. Жировой компонент этих смесей состоит из растительных жиров или из смеси растительных масел и молочного жира. В качестве углеводного компонента используются лактоза, декстрин-мальтоза, иногда применяется и сахароза, крахмал.

Все сухие адаптированные смеси обогащены витаминами, макро- и микроэлементами.

Выбирая смесь для здорового ребенка и анализируя ее состав, необходимо обращать внимание на следующие показатели:

Единственным источником углеводов во всех видах молока является молочный сахар - лактоза. Этот углевод содержится только в молоке и нигде более не встречается. Гидролитическое расщепление лактозы в кишечнике протекает замедленно, в связи с чем поступление лактозы не вызывает интенсивного брожения. Поступление лактозы в кишечник нормализует состав полезной кишечной микрофлоры. Поэтому в качественном продукте для кормления здоровых детей заменителем сахара должна быть не сахароза, фруктоза или глюкоза, а лактоза, составляющая важнейший компонент грудного молока, и возможно, декстринмальтоза.

Количество сывороточных белков и казеина должно соотносится как 3:2 или 60% и 40%

Так как на стадии кормления грудью соотношение сывороточных белков и казеина в материнском молоке составляет в среднем 60% на 40%, то в идеале и в заменителях женского молока они должны соотносится так же. При таком соотношении сывороточных белков и казеина несварения последнего, как от коровьего молока не будет

Обогащение таурином на уровне не менее 4,5/100 мл

Если в пище взрослого человека обязательно должны присутствовать восемь незаменимых аминокислот, которые являются основными составными частями и структурными компонентами белковых молекул, то в детском возрасте к незаменимым аминокислотам добавляются еще гистидин и аргинин, так как они не синтезируются в детском организме в количествах, способных удовлетворять его потребности. Свободная аминокислота - таурин добавляется в формулу многих заменителей материнского молока для улучшения их биологической ценности. Кроме того, она участвует в синтезе желчных кислот.

Наличие линолевой и линоленовой полиненасыщенных жирных кислот и их соотношение (не ниже 8,8)

Для правильного роста и развития ребенка две важнейшие полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) - линолевая и @-линоленовая должны обязательно присутствовать в продуктах детского питания. Линолевая кислота необходима для синтеза белка мембран клеток головного мозга. В женском молоке ее содержание составляет 15%, а в заменителях молока рекомендуется не менее 10%. Важно также соотношение линолевой и линоленовой кислот.

Обогащение карнитином на уровне не менее 0,8 мг/100 мл

Карнитин - это не фермент, как иногда его называют, а соединение, которое нормализует жировой обмен, при его недостатке свободные жирные кислоты не могут проникать в митохондрии и окисляться. Нехватка карнитина у взрослого человека встречается редко, поскольку взрослые получают его из продуктов питания - говядины, мяса кур и пр. Чаще недостаток карнитина встречается у недоношенных, он обусловлен либо нарушением его биосинтеза, либо «утечкой» в почках.

Для нормального роста и развития грудного ребенка продукты детского питания должны содержать комплекс минеральных элементов (макро- и микро) и витамины.

Соотношение кальция и фосфора, которое должно приближаться к 1,7 для детей в возрасте до трех месяцев и к 2,2 для детей с четырех месяцев до года (в полноценном женском молоке это соотношение равно 2,2)

Кальций и фосфор необходимы ребенку для формирования костной ткани. Однако при избыточном содержании этих минералов в смеси они выводятся из организма младенца, давая огромную нагрузку на еще не развитые почки ребенка. Неусвоенный кальций образует нерастворимые соли в просвете кишечника, что ухудшает усвоение жира. При оптимальном соотношении кальция и фосфора в смеси улучшается всасывание кальция из кишечника и минерализация костной ткани, уменьшается риск развития гипокальциемии (как результат гиперфосфатемии). Кроме того, оптимальное соотношение этих минералов позволяет уменьшить плотность стула и препятствует развитию запоров.

Обогащение смеси железом до уровня не ниже 0,11 мг/100 мл (содержание его в женском молоке составляет 0,15 мг/100 мл)

Из 15 микроэлементов для роста и развития растущего организма наибольшее значение имеют девять: железо, йод, цинк, медь, селен, кобальт, хром, молибден и марганец. При этом существуют микроэлементы, врожденных запасов которых хватает на первые 4 - 6 месяцев жизни (медь) и микроэлементы, содержание которых в организме новорожденных крайне незначительно и должно постоянно пополняться. С учетом этих данных современные смеси должны содержать достаточное количество железа, цинка йода и селена. Железо участвует в синтезе гемоглобина крови, обеспечивает нормальную работу иммунной системы и адекватность поведенческих характеристик.

Соотношение витамина Е и линолевой полиненасыщенной жирной кислоты должно быть 1,7

Все витамины очень важны для нормального роста и развития малыша. Но особенно важно обратить внимание на содержание в заменителях женского молока витаминов Д, Е, фолиевой кислоты. Витамин Д способствует усвоению фосфора и кальция, необходим для нормального формирования костей и зубов. Витамин Е действует как антиоксидант, который защищает клеточные структуры от повреждения, поддерживает иммунную систему. При этом его содержание должно быть в определенном соотношении с уровнем линолевой кислоты. Фолиевая кислота является основным участников процесса образования гемоглобина в красных клетках крови и необходима для синтеза белков.

Отсутствие любых пищевых добавок (обозначаются на этикетках и упаковках индексом Е)

Осмолярность смеси, которая должна быть в пределах 300-320 мОсм/л

В смесях для новорожденных, как правило, добавляется лизоцим

Хотелось бы обратить особое внимание на необходимость строгого выполнения инструкций по приготовлению молочной смеси. Нельзя допускать приготовления как слишком концентрированной, так и более разведенной смеси. То и другое одинаково вредно! При использовании более концентрированной смеси ребенок получает избыточное количество всех пищевых веществ, в связи чем, у него могут развиться нарушения пищеварения - возникнуть срыгивания, рвота, возможно появление неустойчивого стула, а иногда и аллергических реакций. Если давать ребенку более разведенное, чем положено питание, то малыш получит недостаточное количество «пластического» материала и будет отставать в физическом развитии.

Правила кормления ребенка из бутылочки :

1. Бутылочка и соска должны быть стерильными (в домашних условиях они кипятятся 20 и 10 минут соответственно, а затем хранятся в чистой емкости под крышкой)
2. Молочная смесь готовится согласно инструкции и выливается в бутылочку
3. Перед кормлением необходимо проверить температуру смеси и скорость ее вытекания - для этого дают вытечь нескольким каплям на тыльную сторону предплечья, смесь не должна быть горячей и должна вытекать редкими каплями (ребенок может поперхнуться молочной струей и аспирировать молоко)
4. Необходимо проверить, чтобы у ребенка было свободно носовое дыхание (очистить нос от корочек) и он чувствовал себя комфортно (чисто, сухо, тепло)
5. Желательно кормить ребенка на руках
6. По мере вытекания смеси нужно менять угол наклона бутылочки так, чтобы ее горловина была полностью заполнена молоком (профилактика аэрофагии)
7. После кормления необходимо подержать ребенка вертикально
8. Бутылочку и соску замочить и простерилизовать

Следует отметить, что большинству детей первого года особенно полезны кисломолочные адаптированные смеси, имеющие ряд преимуществ по сравнению с пресными. Они содержат чистые культуры ацидофильной палочки, бифидо- или других кисломолочных бактерий, улучшающих переваривание пищи и обладающих способностью выводить из кишечника вредные микроорганизмы. Тем самым предупреждается развитие многих кишечных заболеваний. Кисломолочные смеси особенно рекомендуются детям ослабленным, страдающим неустойчивым стулом и пониженным аппетитом. Смеси лучше использовать в жаркое время года, когда возрастает вероятность возникновения острых желудочно-кишечных расстройств.

В рационе ребенка целесообразно использовать пресные и кисломолочные адаптированные смеси в соотношении 1:1, так как применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивание, некоторые сдвиги в кислотно-щелочном равновесии организма.

В настоящее время для питания детей, имеющих проблемы со здоровьем существуют специализированные молочные смеси - заменители грудного молока.

Если ребенок не переносит коровье молоко (аллергия к белку коровьего молока, лактазная недостаточность, галактоземия), то для него будут полезней его заменители, приготовленные на основе сои или гидролизата казеина и лишенные лактозы.

К таким смесям относится «Бебелак соя», «Винни-соя», «Нутрилон низколактозный», «Нутри-соя», «Алфаре», «Алсой», «Ал 110», «Фрисосой» другие. Данные смеси не содержа никаких компонентов коровьего молока, сахарозы, лактозы и глютена, обогащены таурином и метионином, что обеспечивает оптимальное соотношение аминокислот; витамином Д и карнитином, что предотвращает развитие рахита и улучшает усвояемость жиров и жирорастворимых витаминов, содержит линолевую и линоленовую жирные кислоты, несколько повышенное количество железа. Следует отметить, что лечебные смеси на основе сои могут быть использованы только строго по показаниям, они менее калорийны, не содержат животного белка. Смеси на основе гидролизатов белка обладают низкими вкусовыми качествами.

Некоторые лечебные смеси предназначены для вскармливания недоношенных детей, младенцев, родившихся с низкой массой тела, или плохо развивающихся детей. Недоношенные дети имеют более высокие потребности и в энергии, и в белке по сравнению с нормальными и должны получать на 22% ингредиентов больше. Поэтому такие смеси содержат не менее 2 г белка в 100 мл при более высокой калорийности - 75 - 85 ккал/100 мл. Кроме того в них должно быть больше линолевой и линоленовой жирных кислот, поскольку синтез последних в организме недоношенных детей затруднен. К смесям, предназначенным для детей с низкой массой тела при рождении, относятся отечественные «Новолакт 1», импортные «Алпрем», «Препилтти», «Энфалак», «Ненатал», «Фрисопре».

По данным отечественных и зарубежных ученых, у 20 - 30% детей в возрасте до 6 месяцев периодически наблюдается срыгивание. Детей, страдающих срыгиванием, запорами или коликами в животе, следует вскармливать такими заменителями грудного молока, как «Нутрилон Антирефлюкс», «Фрисовом», «Ненни», «Лактофидус». Все они отличаются низким содержанием жиров, что помогает избежать задержки смеси в желудке и улучшает его опорожнение, преобладанием казеина и использованием бобов рожкового дерева в качестве загустителя. Под действием желудочного сока казеин образует хлопья, смесь быстро загустевает, а бобы рожкового дерева не перевариваются в желудке и поддерживают консистенцию его содержимого. Все это снижает количество случаев рефлюкса.

Заслуживает особого внимания адаптированный заменитель грудного молока «Нэнни», производимый на основе козьего молока. Проведенные Институтом питания АМН РФ исследования смеси «Нэнни» позволили рекомендовать ее применение в следующих случаях:

1. Как диетическую альтернативу для питания здоровых детей в случае невозможности, нежелательности или недостаточности грудного вскармливания
2. Для вскармливания недоношенных детей
3. При непереносимости и (или) аллергии к белкам коровьего молока или сои
4. Для профилактики различной пищевой аллергии, диатезов, экземы
5. Для профилактики железодефицитной анемии
6. При нарушениях пищеварения: дисбактериозе, кишечных коликах, срыгивании, диарее
7. Для профилактики и лечения астматических явлений

Итак, выбрать приемлемое и полезное для ребенка питание при невозможности грудного вскармливания совсем непросто.

Ввиду меньшей по сравнению с грудным молоком биологической ценности для ребенка молочной смеси, сроки введения пищевых добавок и прикормов ребенку-искусственнику обычно ниже, чем его сверстнику, находящемуся на грудном вскармливании. Хотя вопрос о сроках введения в рацион основных продуктов детского питания решается индивидуально.

Возможные проблемы ребенка и его родственников:

Нарушение сна из-за голодания, метеоризма

Срыгивание, высыпания на теле из-за нарушения рациона питания кормящей матери

Дефицит знаний у родственников ребенка о правилах кормления грудью, режиме питания новорожденного, режиме питания кормящей матери

Нарушение потребности ребенка в еде из-за потертости, трещин соска; гипогалактии, отказе матери от грудного вскармливания

Дефицит знаний у родственников ребенка о сроках, правилах введения и технологии приготовления основных видов детского питания

Срыгивание, метеоризм, нарушение стула у ребенка из-за неправильного введения в его рацион пищевых продуктов

Отставание в физическом развитии из-за позднего введения в рацион ребенка пищевых добавок и прикормов:

Боли в животе, учащение стула из-за несоблюдения гигиенических требований при приготовлении блюд детского питания

Дефицит знаний о критериях при выборе молочной смеси для ребенка, правилах приготовления смеси и кормления из бутылочки

Срыгивания, метеоризм, нарушение стула, боль от ожога слизистой оболочки полости рта из-за несоблюдения правил приготовления молочной смеси и правил кормления ребенка из бутылочки

Срыгивание, метеоризм, беспокойство из-за болей в животе, зуд кожи из-за частой смены вида молочной смеси

Нарушение сна, беспокойство вследствие голодания из-за несоблюдения режима питания ребенка

Сестринские вмешательства:

Осуществить раннее прикладывание к груди новорожденного

Убедить мать ребенка в необходимости естественного вскармливания

Обучить маму правилам кормления ребенка грудью

Информировать маму ребенка о видах вскармливания ребенка: свободное и по режиму

При выявлении признаков гипогалактии пригласить маму с ребенком в поликлинику для проведения контрольного взвешивания и активизировать мероприятия по стимуляции лактации

Осуществлять регулярный (ежемесячный) контроль за темпами физического развития ребенка (весовыми прибавками)

Совместно с врачом определить оптимальные сроки введения в рацион ребенка пищевых добавок и прикормов

Составить примерное меню для ребенка

Информировать маму ребенка о видах детского питания, технологии их приготовления, сроках и правилах введения в рацион ребенка

Обучить маму правилам составления меню ребенка

При необходимости перевода ребенка на смешанное вскармливание информировать маму о правилах введения в рацион ребенка докорма

Совместно с врачом подобрать для ребенка оптимальный вид молочной смеси

Научить маму технике приготовления молочной смеси и правилам кормления ребенка из бутылочки.