Mitme raseduse ristsõna. Mitmikraseduse diagnoosimine, selle kulgemise tunnused ja ravi. Ühe loote emakasisene surm mitmikraseduse korral

Kui naine on kahe lootega rase, räägivad nad kaksikutest, kolm loote - kolmikutest jne. Mitmikrasedusest sündinud lapsi nimetatakse

KLASSIFIKATSIOON

Inimese embrüogeneesi peamised etapid

Inimese embrüogeneesi peamised etapid

Inimese embrüogeneesi peamised etapid

Inimese embrüogeneesi peamised etapid

Inimese embrüogeneesi peamised etapid

Inimese embrüogeneesi peamised etapid

Kaksikute tüübid. Nende esinemise põhjused.

Kahekordsed (dizügootilised) kaksikud.

Kahekordsed (dizügootilised) kaksikud.

Kahekordsed (dizügootilised) kaksikud.

Monosügootsed (monosügootsed) kaksikud.

Monosügootsed (monosügootsed) kaksikud.

Monosügootsed (monosügootsed) kaksikud.

Monosügootsed (monosügootsed) kaksikud.

Mitme raseduse diagnoosimine.

Koorilisuse ultraheli diagnostika.

Ultraheli protseduur

Ultraheli protseduur

Raseduse edenemine

Raseduse edenemine

Raseduse edenemine

Raseduse juhtimine

Raseduse juhtimine

Raseduse juhtimine

Raseduse juhtimine

Raseduse juhtimine

Mitmikraseduse spetsiifilised tüsistused

Feto-loote vereülekande sündroom (FETS)

Ühe loote emakasisene surm mitmikraseduse korral

LASTE SÜNNI EDASAMINE JA JUHTIMINE

LASTESÜNDI JUHTIMINE

LASTESÜNDI JUHTIMINE

LASTESÜNDI JUHTIMINE

LASTESÜNDI JUHTIMINE

LASTESÜNDI JUHTIMINE

Esinemissagedus.

Kaksikud - 1 sünd 87 -st;

1) spontaanne ovulatsioon - 1%;

Emaka arengu kõrvalekalded;

Rasestumise aeg pärast kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise lõpetamist: rasestumisel 1 kuu jooksul pärast ravimite katkestamist kahekordistub mitme raseduse tõenäosus;

Hüpofüüsi gonadotropiinide kõrge sekretsiooni tase (sagedamini Negroidi rassi naistel).

Kaksikute klassifikatsioon. Zygosity poolt.

1. Düsgootiline (düadaatiline, mitteidentne). Tekib kahe munaraku viljastamisel kahe spermaga, mille tulemusena saab iga embrüo erineva geneetilise materjali: emalt ja isalt eraldi. Kaksikutel arenevad viljastatud munarakud üksteisest sõltumatult. Pärast siirdamist moodustab iga embrüo oma amnioni ja oma koorioni, tulevikus on igal kaksikul oma platsenta, nende vereringesüsteemid on eraldatud, s.t. kõik kaksikud on kaksikloomad. Vennastekad kaksikud võivad olla samasoolised või heteroseksuaalsed, sama või erineva veregrupiga. Kaks kolmandikku kõigist kaksikutest on uimastavad.

2. Monosügootsed (identsed, identsed). Nende sarnasus on seotud ühe spermaga viljastatud munaraku varajase jagamisega kaheks rakumassiks, mis sisaldavad identset geneetilist teavet. Sellistel kaksikutel on sama genotüüp ja seetõttu on nad samast soost, sama veregrupiga. Kolmandik kõigist kaksikutest on monosügootsed.

Koorilisuse (platsentatsioon) järgi: on olemas platsentatsiooni tüüpe.

1. Bichorial-biamnial(kaks platsentat) - esineb 80%-l.

A. Jagatud platsenta. Kui embrüod implanteeritakse üksteisest kaugel, ei puutu nende platsenta kokku.

B. Sulanud platsenta. Lähedal siirdamisel on embrüodel ühine dekuida, nende platsenta servad puutuvad kokku, kahe loote koti vaheline vahesein koosneb

neli kestad: kaks vett ja kaks villous. Igal platsental on iseseisev veresoonte võrk. Mõnikord moodustuvad platsenta anumate vahel anastomoosid, mis võivad olla kaksikute ebaühtlase verevarustuse ja nende ebavõrdse arengu põhjuseks. 2. Ühevärviline(üks platsenta) - esineb 20%-l:

a) ühevärviline-üheaastane;

b) ühevärviline-kaheaastane.

Riskifaktorite hindamiseks ja mitmikrasedusega naiste juhtimise taktika määramiseks on äärmiselt oluline kindlaks teha mitmikraseduse tüüp ja selle paiknemine võimalikult varakult.

Embrüoloogia

On kaks peamist mehhanismi, mis võivad põhjustada mitmikrasedust.

1. Kahe või enama munaraku viljastamine (mitme kaksiku päritolu).

A. Samaaegne ovulatsioon (ühe munasarja tsükli jooksul), millele järgneb kahe või enama ühe munasarja erinevates folliikulites küpsenud munaraku viljastamine (ovulatio uniovarialis).

B. Samaaegne ovulatsioon, millele järgneb kahe või enama munaraku viljastamine, mis on mõlema munasarja eri folliikulites küpsenud (ovulatio biovarialis).

B. Kahe või enama ühes folliikulis valminud munaraku ovulatsioon ja viljastamine (ovulatio unifoilicularis).

D. Üleväetamine (ülitugevus)- kahe või enama munaraku viljastamine samaaegselt erinevate meeste spermaga.

D. Eeldatakse, et juba olemasoleva raseduse taustal on võimalik munarakku viljastada, millel on ovulatsioon.

2. Ühe viljastatud munaraku varajane jagunemine - polüembryony (identsete kaksikute päritolu).

A. Mitmetuumaliste munarakkude väetamine mitmete spermatosoidide poolt.

B. jagunemine purustamisetapis kaheks osaks; igast osast moodustub embrüo (muna ebatüüpiline lõhustamine). Mitmikraseduse kõige sagedasem mehhanism on mitme munaraku viljastamine ühes menstruaaltsüklis (2/3 juhtudest), mis viib kahekordsete kaheaastaste kaksikloomade arenemiseni. 1/3 juhul

Teede puhul on mitmikrasedus ühe viljastatud munaraku hargnemise tagajärg varajase jagunemise faasis. Sõltuvalt ajast, mis kulus viljastamisest kuni sügooti hargnemiseni, võib esineda üks neljast kaksikute tüübist:

1) 0-72 tundi - hargnemine enne sisemise rakumassi moodustumist ja igasugust diferentseerumist (kuni morula staadiumini) - kaheastmelised -kaheaastased monosügootsed kaksikud (25%); vennaskaksikutel on sama tüüpi platsentatsioon, mis sageli eksitab teadlast, kes määrab platsenta põhjal zygosity tüübi;

2) 4. -8. Päev - embrüo jagunemine blastotsüsti varases staadiumis pärast sisemise rakumassi moodustumist, kui selle nideerumine ja koorioni moodustumine on juba toimunud - monokorioon -kaheaastased monosügootsed kaksikud (70%);

3) 9-13. Päev - jagunemine toimub pärast embrüonaalse ketta moodustumist, kui koorion ja amnion on juba moodustunud - monokorioon -monoamnaalsed monosügootsed kaksikud (5%);

4) pärast 13. päeva - ühendatud (ühendatud) kaksikud. On äärmiselt haruldane, et võivad tekkida monosügootsed ja dizügootsed kaksikud

samaaegselt raseduse ajal kolme või enama embrüoga (bichorial-triamnial).

Mitme raseduse diagnoosimine

Tüsistuste märkimisväärse arvu tõttu peetakse mitmikrasedust õigustatult kõrgeks emade ja perinataalse haigestumuse ja suremuse riskiteguriks, mistõttu selle juhtimise taktika erineb ühekordse raseduse taktikast ja nõuab varasemast tiinusperioodist palju hoolikamat jälgimist . Mitmikraseduse diagnoosimine, selle usaldusväärsus, mitmikraseduse tüübi ja platsentaadi määramine ning mitmikraseduse tähtaja määramine on nii ema kui ka loote tulemuste seisukohalt väga olulised.

Mitmikraseduse kliinilised ja anamneesilised tunnused

1. Emakapõhja kõrgus on 4 cm või rohkem kõrgem kui antud rasedusajale iseloomulik; kõhu ümbermõõdu suurenemine.

2. Vastuolulised ja ebapiisavalt usaldusväärsed märgid:

a) kui kaksikud on pikisuunas, esiküljel

emaka pinnale moodustub pikisuunaline süvend; mõlema vilja põikisuunas on soon horisontaalne;

b) emakas omandab sadula kuju (selle nurgad ulatuvad välja, alumisse piirkonda moodustub süvend).

3. Esitava osa väikesed mõõtmed võrreldes emaka mahuga.

4. Loote suurte osade määramine kõhu erinevates osades.

5. Kolme või enama suure looteosa määramine emakas sünnitusuuringu käigus (näiteks kaks pead ja üks vaagnaots).

6. Emaka erinevates kohtades kaks erinevat loote südamelööki, mille vahel on vaikuse tsoon ja südame löögisageduse erinevus on vähemalt 10 lööki.

7. hCG ja AFP kõrge tase (rohkem kui neli korda kõrgem kui ühe raseduse korral).

8. Ultraheli abil saab diagnoosida mitmikrasedust alates tiinuse esimesest poolest.

9. Liigne kaalutõus.

10. Perekonna ajalugu.

11. Ovulatsiooni stimuleerimine gonadotropiinidega, klomifeeni ajalugu.

12. In vitro viljastamise ajalugu.

Ultraheli on diagnoosimisel kullastandard mitmikrasedus naistel, selle täpsus on 99,3%. Mitmikraseduste ultraheli diagnoosimine varases staadiumis põhineb mitme embrüo visualiseerimisel emakaõõnes ja on võimalik alates 6-7 rasedusnädalast. Tupeandurite kasutamine võimaldab diagnoosida mitmikrasedusi alates 4. kuni 5. rasedusnädalast. Ultraheli abil määratakse koorionilisus ja amnionide arv, eriti raseduse esimesel 14 nädalal. Naiste mitmikraseduste sünnieelseks diagnoosimiseks on kaks lähenemisviisi.

1. Selektiivne - mitmikraseduste esinemise või esinemise võimaluse prognostiliste tunnuste tuvastamine koos järgneva ultraheliuuringuga.

2. Sõeluuringuprogramm - ulatusliku ultraheliuuringu läbiviimine 16-22 nädala jooksul kõigist piirkonna rasedatest.

Ultraheliuuringu programm võimaldab teil täpselt ja varakult diagnoosida mitmikrasedust naistel, mis annab

Võimalus tõhusamalt rakendada spetsiaalseid ravi- ja profülaktilisi meetmeid, seetõttu on see lähenemisviis optimaalne naiste mitmikraseduse perinataalseks diagnoosimiseks. Vigane diagnostika on võimalik, kui varajases staadiumis tuvastatakse kaksikud kaksikud ja kolmikute juuresolekul, kui saab paigaldada ainult kaksikuid.

Mitme raseduse tüsistused

Raseduse ja sünnitusega mitmikrasedusega kaasneb märkimisväärne hulk tüsistusi, suurenenud lootekaotuse tase kõigis tiinusetappides, kaksikute olulised terviseprobleemid ja tüsistused sünnitusjärgsel perioodil. Kõige raskem mitmikrasedus esineb esilekutsutud rasedatel esmasloomadel: esimesel trimestril täheldatakse raseduse tüsistusi 94%-l, teisel - 69%-l, kolmandal - 100%-l naistest. Tüsistused on klassifitseeritud emade ja lootele.

Tüsistused emal

1. Aneemia. Mitmikrasedus kahandab rauavarusid ja võib põhjustada rauapuuduse aneemiat, mis on tavaline komplikatsioon. Siiski tuleb tegelikku rauapuuduse seisundit eristada füsioloogilisest hemodilutsioonist, kuna mitmikraseduste korral on plasma mahu füsioloogiline suurenemine rohkem väljendunud (2000–3000 ml) kui ühe rasedusega. Füsioloogilise hemodilutsiooni alumiseks piiriks loetakse 100 g / l hemoglobiini ja 3,0 miljonit erütrotsüüdi. Rauapuuduse aneemia areneb enam kui 1/3 naistel (või kaks korda sagedamini kui üksikrasedusel) juba esimesel trimestril ja kaasneb naisega kogu raseduse vältel. Kuni 24 nädalat on ülekaalus kerge aneemia. Hiljem täheldatakse sagedamini (umbes 50%) mõõdukat ja rasket aneemiat, millega kaasnevad kliinilised ilmingud füüsilise väsimuse, letargia, unisuse, pearingluse, naha ja nähtavate limaskestade kahvatuse, õhupuuduse, tahhükardia kujul. . Nendel naistel tekib tõenäolisemalt emakasisene loote kasvupeetus. Kõik see halvendab lõpuks nii ema kui ka loote prognoosi. Rasedusaja suurenedes progresseeruvad rauapuuduse seisundid ja neid on raskem parandada. Kirjanduse andmed

annavad tunnistust rauapuuduse seisundi pöörduvusest enne 32 rasedusnädalat ning sügavamatest ja vähem korrigeeritud muutustest hematopoeetilises süsteemis raseduse lõpus. Mitmikrasedusest tingitud aneemiat tuvastatakse kaksikjuhtide juuresolekul kaks korda sagedamini kui monosügootsete kaksikute puhul. Seetõttu on mitmikrasedusega naistel vaja varakult ennetada rauapuuduse aneemiat. Soovitatav on ennetavaid meetmeid rakendada alates mitmikraseduse diagnoosimisest.

2. Rasedusest tingitud hüpertensioon(14-20%) esineb kolmekordselt sagedamini mitmikraseduse korral kui üksikrasedusel ja on tavaliselt raskem. Märkimisväärsel arvul kaksikute rasedatel areneb hüpertensioon ja tursed liigse intravaskulaarse mahu suurenemise tõttu ning neid nimetatakse ekslikult preeklampsiaga rasedate rühmaks. Vaatlusalustel juhtudel suureneb glomerulaarfiltratsiooni kiirus, proteinuuria on ebaoluline või puudub ning hematokriti määramine dünaamikas näitab plasma mahu suurenemist. Selliste rasedate naiste seisundi oluliseks parandamiseks tuleb jälgida voodirežiimi, lamades vasakul küljel. Gestoosi arenguga on proteinuuria märkimisväärne ja tüüpiline on intravaskulaarse mahu vähenemine.

3. Varajane toksikoos rasedaid, kellel on mitu rasedust, täheldatakse sagedamini. Iiveldus ja oksendamine on raskemad.

4. Gestoos, sealhulgas selliseid raskeid vorme nagu preeklampsia ja eklampsia, avastatakse erinevate autorite andmetel 20–40% mitmikrasedusega naistest, mis on 2-3 korda kõrgem kui üksikutel rasedustel. Tõenäoliselt on mitmikraseduse korral ema kohanemismehhanismides suur stress, mis viib sageli preeklampsia tekkimiseni ja sellest tulenevalt ema ja loote rasedustulemuste halvenemiseni. Mõnede uuringute tulemuste kohaselt olid kaksikute kaksikute varajane toksikoos ja gestoos raskemad ning nende ravi mõju oli halvem kui monosügootsetel. Vastavalt kaasaegsetele preeklampsia arengu teooriatele, mis hõlmavad nii immunoloogilist kui ka platsentaalset, on loote antigeenidest ja ema antikehadest koosnevad tsirkuleerivad immuunkompleksid preeklampsia patogeneesis üks lüli. Gestoosi suurem esinemissagedus kaheotstel kaksikutel kui monosügootsetel on seletatav asjaoluga, et dizügootsete juuresolekul

kaksikud suurendavad ema keha rünnaku tõenäosust loote antigeenidega.

5. Spontaanne abort; nende sagedus mitmikraseduste korral on kaks korda suurem. Vaid 50% naistest sündisid pärast raseduse esimesel trimestril emakaõõnes mitme loote muna avastamist kaksikud, sest raseduse varases staadiumis läbib osa loote mune resorptsiooni järgmistel põhjustel.

1. Esiteks on selle põhjuseks ühe loote muna anembryonia. Enamikul juhtudel toimus raseduse edenedes munaraku järkjärguline resorptsioon ilma embrüota.

2. Samuti esines ühe embrüo varane surm (7–10% juhtudest), mida tuntakse kui “kaduva kaksiku” või “kaksikute kadumise” fenomeni. Embrüo resorptsiooni täheldatakse enamasti esimese 7 rasedusnädala jooksul ja seda ei täheldata hiljem kui 14. nädalal. Seetõttu soovitavad mõned autorid hoiduda patsientide teavitamisest mitmikraseduste esinemisest esimese 12 rasedusnädala jooksul. Raseduse ajal on 83,3% selle rühma rasedatest verised eritised suguelunditest ühe munaraku surma (resorptsiooni) tõttu; neid tõlgendatakse algava raseduse katkemise nähtusena. Selle nähtuse juuresolekul on 25% naistest spontaanne raseduse katkemine; muudel juhtudel on resorptsioon tõenäoliselt raseduse katkemise ohtu esile kutsuv tegur.

Loomuliku viljastumise tõttu raseduse alguse katkemise uuringute kohaselt moodustasid kaksikute elussündid 2% kõigist kaksikute kontseptsioonidest, samas kui elussündide koguarv oli 24,2% kõigist rasestumistest.

6. Raseduse katkestamise oht mitmikraseduse korral tuvastatakse see juba raseduse esimesel trimestril igal teisel naisel ja viib hiljem sageli enneaegse sünnituseni, mille tase jääb erinevate autorite andmetel vahemikku 36,6–50%. Vallandusmehhanism, mis aitab kaasa mitmikraseduse katkemisele, on ilmselt emaka ülepingutamine ja selle tagajärjel selle tooni tõus ja kontraktiilsuse suurenemine. Raseduse katkestamise oht on eriti tugev raseduse ajal 18–22 ja 31–34 nädalat. Istmilise-emakakaela puudulikkuse tekkimine mitmikraseduse korral võib põhjustada ka abordi või enneaegset sünnitust. Mitmikrasedusega kaasneb enneaegse sünnituse oht

see on otseselt proportsionaalne emakakaela pikkuse vähenemisega. Amniootiliste membraanide nakatumine, mis viib nende enneaegse purunemiseni, võib olla aluseks mitme raseduse katkemisele.

7. Enneaegne rebenemine loote membraanid ja lootevee purunemine (25% juhtudest) mitmikrasedusega kaks korda sagedamini, lootevee enneaegne rebenemine igal kolmandal naisel ja lootevee varane rebend igal neljandal naisel. Sageli võib lootevee enneaegse tühjenemisega kaasneda loote väikeste osade ja nabaväädi kaotus, mida soodustavad vaagna- ja põikisuunalised asendid ning loote väikesed mõõtmed. Enneaegne (enne sünnituse algust ja enne emaka neelu täielikku avalikustamist) esimese loote lootevee väljutamine viib emakakaela silumise ja neelu avanemise aeglustumiseni ning sellega kaasneb sünnituse nõrkus.

Statistika kohaselt on amnionivedeliku enneaegne purunemine raseduse ajal monosügootsete kaksikute puhul veidi tavalisem, võib -olla on see tingitud sellest, et selle kategooria rasedate kaksikute seas esineb rohkem polüdramnioni.

8. Tööjõu nõrkus mitmikraseduse korral seletatakse seda emaka lihaste ülepingutamisega, "väljalülitumisega" müomeetriumi lõigu kokkutõmbumisest, milles on kaks platsentat. Kirjanduses on üksikuid teateid oksütotsinaasi suure aktiivsuse kohta mitmikraseduse korral, mis võib põhjustada endogeense oksütotsiini suhtelise defitsiidi ja selle tagajärjel emaka kontraktiilse aktiivsuse nõrkuse. Järeldus: tööjõu aktiivsuse korrigeerimine eksogeenselt manustatud oksütotsiiniga on patogeneetiliselt põhjendatud.

Tööjõu aktiivsuse nõrkuse tõttu on avalikustamise periood edasi lükatud, sünnitav naine väsib, mis pärsib veelgi sünnitegevust. Sageli pikeneb ka pagulusaeg. Pikaajaline sünnitus on ohtlik emale (verejooks, infektsioon) ja lootele (hüpoksia). Sünnituse nõrkust monosügootse rasedusega naistel täheldatakse kaks korda sagedamini kui peapöörituse korral.

9. Verejooks varases sünnitusjärgses perioodis(kakskümmend protsenti). Kõige sagedamini täheldatakse verejooksu lähiaja rasedustel, kui emaka lihaskiudude venitus jõuab maksimumini ja areneb emaka hüpotensioon. Verejooks järjestikku

Rhode võib tekkida platsenta mittetäieliku katkestamise või irdunud platsenta kinnipidamise tõttu emakas, mis on tingitud ülepingutatud emaka ebapiisavast kontraktiilsusest. Patoloogilist verekaotust järgneval ja varajasel sünnitusjärgsel perioodil täheldatakse võrdselt sageli monosügootsete ja peapööritavate kaksikute puhul, kuid massiivne verekaotus 1 liitris või rohkem on kaks korda sagedamini naistel, kes on sünnitanud kaksikud.

10. Emaka hilinenud kaasamine sünnitusjärgsel perioodil see juhtub lihaskiudude ülepingutamise tõttu; mitmesugused kirurgilised sekkumised sellises emakas võivad põhjustada sünnitusjärgseid nakkuslikke tüsistusi.

11. Olulised muutused hemodünaamikas, urodünaamikas, endokriinses seisundis mitmikrasedusega naistel aitavad need kaasa alajäsemete ja suguelundite veenilaiendite sagedasemale esinemisele, püelonefriidi tekkele.

12. Glükoositaluvuse halvenemine- mitmikraseduste sagedane komplikatsioon.

13. Raseduse kolestaas levinud ka mitme raseduse korral.

14. Mitmikraseduse korral on rasedatel varasem väsimus, õhupuudus, suurenenud urineerimine ja kõhukinnisus.

Tüsistused lootele

1. Kõrge enneaegse sünnituse määr(kuni 50%) ja nende tulemusena:

Madal sünnikaal (55% -l on alla 2500);

PALJU ÕNNE SÜNNIPÄEVAKS;

Intrakraniaalne hemorraagia;

Sepsis;

Nekrotiseeriv enterokoliit.

Raseduse keskmine kestus kahe loote juuresolekul on 35 nädalat, kolme loote juuresolekul - 33 nädalat ja nelja loote juuresolekul - 29 nädalat.

Enneaegne sünnitus mitmikraseduse korral on kõrge perinataalse haigestumuse ja suremuse üks põhjusi; viimane on 3-4 korda suurem kui üksikrasedusel ja see suureneb otseses proportsioonis loote arvuga. Suurim perinataalne suremus on iseloomulik 2. ja 3. lootele. Märgitud:

samasooliste kaksikute suremus on kõrgem kui vastassoost kaksikutel ja vastassoost paaridel on naissoost laste suremus veidi suurem.

Enneaegsetest kaksikutest leitakse monosügootseid kaksikuid 1,5 korda sagedamini kui dizügootseid ning seetõttu on perinataalne haigestumus ja suremus monosügootsetel kaksikutel 2–3 korda kõrgemad kui dizügootsetel.

2. Mitme raseduse platsenta patoloogia avaldub kõige sagedamini järgmiselt:

Platsenta puudulikkus;

Platsenta previa;

Enneaegne platsenta irdumine (sagedamini sünnituse II etapis). Ühe kaksiku enneaegse platsenta katkemisega (või

harilik platsenta) pärast esimese lapse sündi tekib tõsine verejooks ja sündimata loote hüpoksia, mis võib põhjustada selle surma. Platsenta puudulikkus registreeritakse peaaegu igal mitme rasedusega rasedal. Mitmed autorid peavad mitmikrasedust PN -i mudeliks. Platsentade analüüs mitmikraseduse korral näitas, et need on nii massi kui ka morfomeetriliselt vähem täielikud kui üksikud. Vastavalt platsenta histogeneesi etappidele tuvastati selle arengu järgmised variandid (vastavalt patoloogiliste kõrvalekallete suurenemisele).

1. Normaalne 3-5%juures.

2. dissotsieerunud (üksikute idulehtede ebaühtlane küpsemine) 30-40%.

3. Diferentseeritud vahevilli variant (vahevilli ebapiisav kapillarisatsioon) 25-30%.

4. Kaootiliste skleroositud (hüpovaskulaarsete) villide variant 30-40%.

5. Variant diferentseerimata vahevilli in

6. Embrüonaalsete villide variant - 1-2% (ema ja loote vere kokkusobimatusega vastavalt AB0 -le). Villipuu mahajäämus esineb raseduse erinevatel perioodidel - harvemini täheldatakse seda esimesel, sagedamini teisel ja kolmanda trimestri alguses.

Kaks viimast võimalust on iseloomulikud spontaansele raseduse katkemisele ja loote sünnieelsele surmale. Koorioni villuse küpsemise patoloogia on platsenta puudulikkuse morfoloogiline alus,

mis viib kaksikute loote ebapiisava sünnieelse arenguni. Kõige märgatavamad muutused vaskularisatsioonis ja patoloogiliste muutuste sagenemine, nagu intervilloosse ruumi mahu vähenemine, vaskulaarne voodi ja süntsütokapillaarmembraanide arv, samuti verejooksude ja infarktikohtade arvu suurenemine, olid leitud monokorioonsetel sünnitustel.

3. Erinevad võimalused ühe või mõlema kaksiku loote arenguhäireteks- platsenta puudulikkuse tagajärg. Varasemate uuringute tulemusena on M.A. Biomeetria andmetel kehtestas Fuchs kaks tüüpi loote sünnieelse arengu viis tüüpi.

Kaksikute loote sünnieelse arengu tüübid (Fuks M.A.)

Mõlema vilja füsioloogiline areng - 17,4%.

Loote hüpotroofia mõlema ühtlase arenguga - 30,9%.

Kaksikute ebaühtlane areng - 35,3%.

Loote arengu kaasasündinud patoloogia - 11,5%.

Kaksikute loote areng, mille tagajärjel üks neist on sünnieelne surm - 4,1%.

Loote ebaühtlase arengu paljastamine raseduse teisel trimestril on ebasoodne prognostiline märk. Seega on kaksikute dissotsieerunud emakasisese arengu tüübi puhul perinataalne suremus üle nelja korra suurem kui dissotsieerumata arenguga rühmas. Hüpotroofia esinemine kombinatsioonis loote dissotsiatsiooniga on raskendav tegur, mis halvendab oluliselt prognoosi.

Platsenta struktuuri olemuse ja kaksikute loote sünnieelse arengu tüübi vahel on seos. On kindlaks tehtud, et platsenta normaalse ja dissotsieerunud arengu korral täheldatakse sageli kaksikute füsioloogilist arengut. Samal ajal põhjustavad diferentseeritud vahevilli ja kaootilise skleroosiga villide variandid kaksikute loote ebasoodsat arengut (hüpotroofia ja ebaühtlane areng). Mõlema platsenta patoloogilise alaküpsuse esinemissageduse suurenemisega suureneb kaksikute kehakaalu dissotsiatsioon. Terapeutiliste ja profülaktiliste meetmete läbiviimine võib anda positiivse mõju platsenta dissotsieerunud arengu korral. Samal ajal on diferentseeritud vahe- ja kaootiliste skleroossete villide variantide korral hüvitamise võimalused järsult vähenenud.

4. Emakasisene kasvupeetus mitmikraseduse korral esineb seda sagedusega umbes 70% (ühekordse raseduse korral 5-10%). Ühe vilja arengu hilinemine (suuruse ja kaalu erinevused on üle 15–25%) sagedusega 15%.

5. Polühüdramnionid (hüdramnionid) esinevad 0,3–0,6% kõigist sünnitustest ja 5–8% kaksikrasedustest. Polühüdramnioni registreeritakse raseduse ajal sagedamini monosügootsete kaksikutega võrreldes kaheotsteliste kaksikutega, eriti monoamniootiliste kaksikutega. Polühüdramnionid võivad olla ägedad või kroonilised. Ägeda polühüdramnioni korral katkeb rasedus reeglina varakult, loode sureb (PN, enneaegne platsenta irdumine) või sünnib väärarengutega, emaka rebend või selle oht on võimalik. Äge polühüdramnion enne 28 rasedusnädalat esineb 1,7% kaksikutest, samas kui perinataalne suremus on peaaegu 90%. Kroonilise polühüdramnioni korral suureneb lootevee kogus järk -järgult, raseduse prognoos sõltub selle raskusastmest ja suurenemise kiirusest.

Polühüdramnioni diagnoos põhineb:

Emaka suurenemine, lahknevus selle suuruse (kõhu ümbermõõt, emakapõhja kõrgus rinna kohal) ja raseduse perioodi vahel; emakas muutub tihedalt elastseks, pinges;

Liikuvus, ebastabiilne asend, osade raske palpatsioon; loote (te) summutatud südamelöögid;

Ultraheli (suurte kajanegatiivsete ruumide olemasolu emakaõõnes, loote osadest vaba amnionivedeliku ruumi mõõtmine kahes vastastikku risti asetsevas osas).

6. Nabapatoloogia:

Nabaväädi membraanikinnitus (üksikraseduse korral 1% ja kaksikute puhul 7%);

Nabaväädi esitus (ühekordse raseduse puhul 1,1%, kaksikute puhul 8,7%);

Ainus nabanööri arter;

Nabaväädi prolaps sünnituse ajal;

Nabanööri takerdumine (igal neljandal lootel).

7. Loote vale asend sünnituse ajal (50% - 10 korda sagedamini kui üksikrasedusel). Kaksikute puhul on valdaval enamikul juhtudest (88%) mõlemad looted pikisuunas ja hõivavad emaka ühe parema ja teise vasaku poole.

Esitluse ja loote positsiooni valikud:

Pea-pea 45-50%;

Pea-vaagna 30-43%;

Vaagna-vaagna 6-10%;

Pikisuunaline-põikisuunaline 5,55 (dizügootilise rasedusega);

Mõlemad looted põiki 0,5% (dizügootilise rasedusega). Emaka lihaste halva tagasitõmbumisega pärast esimese sündi

lootele, võib teise loote üleminek põikiasendisse toimuda, siis muutub edasine sünnitus ilma sünnitusabi kasutamata võimatuks.

8. Kaksikute klammerdumine sünnituse ajal- kokkupõrge.

See esineb sagedusel 1: 1000 kaksikuid. Selle tüsistusega perinataalne suremus ulatub 62–84%-ni, kuna diagnoos tehakse kõige sagedamini loote väljasaatmise perioodil. Kaksikute haardumine toimub siis, kui mõlema kaksiku pead sisenevad vaagnasse korraga või kui esimene laps sünnib põlveliigeses ja teine ​​peavalus. Võimalikud on ka muud variandid. Valdaval enamikul juhtudest täheldatakse kokkupõrkeid põlvepealises esitusviisis.

9. Kaasasündinud väärarengud. Neid täheldatakse mitmikraseduste korral 2-3 korda sagedamini kui ühe loote raseduse ajal. Sagedus varieerub erinevate autorite sõnul vahemikus 2 kuni 17%, millest pooltel juhtudel avastatakse väärarenguid ühel kaksikul. Kaksikute kaasasündinud anomaaliatel on mitmeid tunnuseid, mis domineerivad meessoost kaksikute seas.

Näo- ja kaelaprobleeme esineb sagedamini kui üksikutel. Eluga kokkusobimatute kaasasündinud väärarengute suurem esinemissagedus.

Kõige tavalisemad defektid: huulelõhe (huulelõhe), suulaelõhe (suulaelõhe), kesknärvisüsteemi defektid (hüdrotsefaalia, närvitoru defektid), südamedefektid, püsivad jaladeformatsioonid, kolju asümmeetria, kaasasündinud puusa nihestused. Kõigil kaksikutel on emakasisese kokkutõmbumise tõttu kompressioonideformatsiooni oht. Ühevärvilistel kaksikutel on anomaaliaid tavaliselt mitu või surmaga lõppenud ja need on tavaliselt kaks korda tavalisemad kui kahekordsetel kaksikutel.

10. Ühendatud kaksikud.

Ühendatud kaksikud on alati monosügootsed, samasoolised, neil on sama karüotüüp (identsed) ja nad on alati

Noamniotiline platsentatsiooni tüüp. Sagedus on 1 sünd 10 miljonist või üks 30 tuhandest kuni 100 tuhande kaksikraseduseni. Seda nähtust täheldatakse peamiselt naissoost lootel (75%), selle põhjus pole teada. Selliste kaksikute klassifikatsioon põhineb kehaosal, millega nad on üksteisega ühendatud:

Torakopagi (25%);

Thoracoomphalopagi (30%);

Omphalopagi (30%);

Kraniopagi (8%)

Pügopagi (55);

Ischiopagi (2%);

Mittetäielik lahknemine - hargnemine ainult ühes lapse kehaosas või piirkonnas;

Stereopagi - kaksikute liitmine igaühe siseorganite täieliku autonoomiaga.

10% juhtudest täheldatakse kaksikute sulandumist nende kõigi siseorganite (stereopagi) täieliku autonoomiaga. Selle patoloogia diagnoosimine ultraheli abil on võimalik juba raseduse esimese trimestri lõpust, kuid selle avastamiseks on kõige optimaalsem periood 24-28 rasedusnädalat.

11. Surnult sünd- sagedane esinemine mitme raseduse korral.

12. Neuroloogilised häired(imikute halvatus, mikrotsefaalia, entsefalomalaatsia). Enneaegselt sündinud kaksikutel ulatub ajukoe nekroosi esinemissagedus 14%-ni.

13. Sünnitrauma looted on tüüpilised ka mitmikraseduste sünnitamiseks.

14. Pigtail sündroom- monoamniootiliste kaksikute nabanööride põimimine.

Feto-loote transfusiooni sündroom (FFTS) on platsenta transfusiooni kahjustuse erivorm, mis on omane ainult mitmikrasedusele, ja samal ajal ebasoodsa tulemuse peamine põhjus monokorioonse tüüpi platsentatsiooniga kaksikutel. FFTS areng on tingitud veresoonte anastomooside olemasolust, mis põhjustab vere patoloogilist manööverdamist ühelt lootelt teisele. Sellist vere üleminekut lootelt lootele nimetatakse "emakasiseseks parabiootiliseks sündroomiks", "vereülekande sündroomiks", "kaksikutevahelise vereülekande sündroomiks", "looteülekande sündroomiks" ja ka "seotud kaksikute sündroomiks".

Valdaval enamikul juhtudest areneb sündroom monokorioonsetel identsetel kaksikutel. Sarnase sündroomi esinemist kirjeldatakse kahesuunalistel kaksikutel, kui eraldi platsentade vahel tekkis anastomoos, kuid see on rohkem kasuistika. FFTS võib areneda kolmikutena, kui kõigil kolmel lootel on platsentas ühine ringlus ja nad on monosügootsed. FFTS-i esinemissagedus varieerub märkimisväärselt ja on 3,7–20% mitme monosügootse raseduse juhtudest. On teada, et mitmikraseduse korral on perinataalne suremus oluliselt suurem kui üksikjuhtudel ja on 6,8%; FFTS-i korral jõuab see 60-100%-ni. Üks kaksikutest võib surra nii emakas kui ka pärast sündi, sagedamini esimese 2-3 päeva jooksul. FFTS -i panus identsete kaksikute perinataalsesse suremusse on märkimisväärne ja jääb vahemikku 25–34%.

FFTS patofüsioloogia. FFTS -i etioloogia on hästi mõistetav. Kaksikud arenevad ühest viljastatud munarakust, mis teadmata põhjustel jaguneb kaheks (või enamaks) geneetiliselt identseks embrüoks. Suhtluslaevade moodustumine nende vahel sõltub sellest, kui kaua pärast viljastumist toimub sügooti eraldumine, täpsemalt monosügootsete kaksikute platsentatsiooni tüübist.

1. Kui jaotada sügoot 1-4 päeval pärast viljastamist, on platsentatsiooni tüüp dichorionic diamniotic, mida esineb 25-37% identsete kaksikute arengu juhtudest. On loogiline eeldada, et anastomoosi tõenäosus sellistel monosügootidel ei ole suurem kui dizügootidel.

2. Kui embrüo jagatakse kaheks identseks 4-8 päeval, on platsentatsiooni tüüp monokorioonne diamniootiline, mis esineb kõige sagedamini raseduse ajal identsete kaksikutega (63-74% juhtudest). Sellistes tingimustes suureneb anastomooside tõenäosus dramaatiliselt.

3. Kui embrüo lõhustatakse 8. – 13. Päeval, on mõlemal lootel hiljem üks ühine lootepõis ja üks platsenta. Esineb ainult 1-2% mitmikrasügootilistest rasedustest, ei muuda monokorioonne monoamniootiline platsentatsioon sündroomi esinemissagedust oluliselt. Veresoonte anastomoosid esinevad monokorioonse raseduse korral 49-100% juhtudest ja neid on kahte tüüpi:

1) pealiskaudsed, paiknevad koorionplaadil, on arterio-arteriaalne, veno-venoosne ja arteriovenoosne; nad ühendavad kaks vereringesüsteemi otse ja toimivad kahes suunas;

2) sügav, kui ühe loote arteriaalne veri satub idulehtedesse ja venoosne drenaaž viiakse läbi teise loote vereringesüsteemi.

Kell ühevärviline Raseduse ajal on loote vahel alati vereringe, kuid kõik anastomoosid toimivad kahes suunas ja veresooned on tasakaalus. FFTS -i puhul iseloomustab platsentat üks sügava arteriovenoosse anastomoosi esinemine, kus verevool on ainult ühes suunas ja väike arv pindmisi anastomoose, mis ei kompenseeri vere manööverdamist. Selle tulemusena saab üks loode veredoonoriks ja teine ​​retsipiendiks. Sellest tulenev vere ümberjaotumine viib ühe loote patoloogilise erütrotsütoosi ja teise aneemia tekkeni, mille raskusaste sõltub šuntide-anastomooside tüübist, kaliibrist ja arvust.

Vastuvõtja loode areneb: verehulga ülekoormusest tingitud vesine, kardiomegaalia, trikuspidaalne regurgitatsioon, vatsakeste hüpertroofia, parema vatsakese väljavoolutrakti obstruktsioon (kopsuarteri stenoosi erineva raskusastmega).

Kaksikutevahelise vereülekandega mitmikraseduse kulgu raskendavad sageli retsipiendi hüdramnionid, mille välimus kuni 20–23 nädala tiinuse ajal on äärmiselt ebasoodne prognostiline märk. See näitab kaudselt vereülekande astet ja aitab kaasa enneaegsele sünnitusele. Lisaks häirib amnionivedeliku kiire kogunemine oluliselt uteroplatsentaarset perfusiooni, vähendades verevoolu emakaarterites, halvendades veelgi mõlema kaksiku olukorda. Hüdramnioni etioloogias omistatakse juhtiv roll retsipiendi neerude suurenenud eritumisele, mis on tingitud tsirkuleeriva vere mahu suurenemisest ja vererõhu tõusust. See omakorda suurendab amnionivedeliku sekretsiooni. Olulist rolli polühüdramnionide esinemisel retsipiendil omistatakse nabanööri ümbrisele, mida doonoril praktiliselt ei täheldata, ja platsenta membraanidele kinnitatud nabaväädi saab kergesti kokku suruda, vähendades nabanööri nabaväädi verevool ja provotseeriv

lootevee sekretsioon. Vastuvõtja nabanööri membraani kinnitumist polühüdramnionidega täheldatakse 63,7% juhtudest ja ilma polühüdramnionita on selline kinnitus vaid 18,5% juhtudest. Doonoril on oligohüdramnion. FFTS-i tõsisemad tüsistused tekivad vere märkimisväärse ümberjaotamisega raseduse ajal kuni 25-30 nädalat. Sellisel juhul sureb üks kaksikutest tavaliselt emakas või vastsündinute alguses. Teisel kaksikul, ellujäänud, on suur mass ja suurus, kuna esimese surma ja kaksikute sünni vahel võib mööduda 2-3 nädalat või isegi rohkem. Kuid sünnitus toimub tavaliselt vahetult pärast šundi-anastomoosi algust raseduse tekkivate komplikatsioonide, näiteks retsipiendi hüdramnionide tõttu. Sageli ei leia kinnitust levinud arvamus, et kaksikute dissotsieerunud arengu korral sureb doonor alati emakasse või emakasse. Doonori surm toimub peaaegu sama sageli kui retsipiendi surm ja selles ei täheldata mingit mustrit. Kes sureb - doonor või retsipient, sõltub sellest, kes kompenseerivaid -kohanemismehhanisme varem ammendab.

Emakas on lestunud doonorlood kõige sagedamini leotatud, naha kahvatus, sageli turse. Lahkamisel täheldatakse siseorganite osalist autolüüsi. Vähenenud neerud, maks, harknääre näitavad ebaõnnestumist tekkinud verekaotuse kompenseerimiseks. Vastsündinud doonori varajase vastsündinuperioodi surma korral täheldatakse kõigi selle siseorganite aneemiat, ajuturset, maksa, põrna, neerude, kopsude erütroblastoosi, hepatosplenomegaaliat, harknäärme juhuslikku kaasamist - raske kroonilise aneemia. Surnult sündinud retsipientidel on iseloomulikud pletora (hüpervoleemia) ja polütsüteemia tunnused: nad on ka leotatud ja pikaajalise ülekoormuse tõttu, mille vereringe on suurenenud, on neil lahkamisel müokardi ja neerude hüpertroofia.

Surnud vastsündinul on palju siseorganeid, sageli - aju, kopsude, maksa südameatakk, mis on tingitud vere reoloogiliste omaduste halvenemisest, hepatosplenomegaalia punaste vereliblede suurenenud hävitamise ja bilirubiini kasutamise tõttu. Südamepuudulikkuse ja sellest tingitud surma korral võib täheldada kopsuturse pilti. Ühe loote emakasisene surm ei mõjuta mõnikord teise arengut kuidagi, eriti kui see

esineb enne 20–22 rasedusnädalat ja kohe tromboosuvad omavahel ühendavad anumad. Seejärel muutub surnud vili "paberiks" või "kiviks".

Hiljem säilitatakse tavaliselt sõnum puuviljade vahel. Pindmised anastomoosid on seotud ühe loote emakasisese surma tagajärgedega. Kui survestunud loote voodis on rõhugradiendi tõttu vererõhk langenud, vabaneb veri elusalt lootelt surevale pindmiste arterite ja veenide anastomooside kaudu. FFTS -iga ühe loote emakasisese surma korral 25% juhtudest on oht, et tema kaksikule tekib nekrootiline kahjustus. Varem seletati seda levinud intravaskulaarse hüübimise ja veresoonte emboolia moodustumisega. Autolüüsiproduktid, leotatud loote aktiivsed tromboplastilised ained võivad sattuda ellujäänu, tavaliselt retsipiendi, vereringesse ja selle tagajärjel põhjustada talle DIC sündroomi koos aju-, neeru-, naha- ja teiste elundite infarktidega. Lisaks provotseerivad tromboplastilised ained ema vereringesse sattudes DIC sündroomi arengut tema kehas, häirides hüübimissüsteemi koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega. See tüsistus esineb 4-5% mitmikrasedustest. Praegu arvatakse, et ellujäänud kaksiku nekrootilised kahjustused on tingitud teise loote surma ajal tekkinud ägedast hüpotensioonist ja verejooksust tingitud isheemiast. Vastuvõtva loote perinataalne suremus pärast doonorloote surma on umbes 50%, rasedusaeg kuni 34 nädalat ja 19% pärast 34 nädalat. Pöördarterite perfusiooni tagajärjed mitmikraseduse korral hõlmavad akardia sündroomi või akardia-acefaaliat (kardiaalne koletis, pseudokardi anomaalia, acefaalne akardia, holokardia). Seda sündroomi esineb 1% identsetest monokorioonsetest kaksikutest sagedusega 1 35 000 kuni 40 000 sündi. Kaksikute vahelise vereülekande äärmusliku vormina kirjeldatakse retsipiendis müokardi puudumist, mille verevarustus viidi läbi doonori südame töö tõttu platsenta šundi kaudu. Mõnikord on doonorlootel polümikrogüüria (soonte ja keerdumiste puudumine ning halli aine vähearenemine ajupoolkeradel), aju heterotoopia koos hüpoksiakahjustusega, anencefaalia kui kesknärvisüsteemi äärmuslik kahjustus. 65%-l lõpeb selline rasedus enneaegse sünnitusega, millega kaasneb

50% juhtudest "pumploote" perinataalne surm ja 100% juhtudest - perfusiooniga loote elujõulisus. Sündides sureb vastuvõttev kaksik kohe. Ellujääval doonoril areneb hüpertroofiline kardiomüopaatia ebapiisava müokardi kontraktiilse funktsiooniga ja tal on vasaku vatsakese püsiv hüpertroofia 6 kuu jooksul pärast sünnitust.

Polütsüteemiaga kaksikut ähvardavad: hingamishäired, südame aktiivsus, kesknärvisüsteem krampide kujul, hüperbilirubineemiast tingitud kernikterus punaste vereliblede liigse hulga suurenenud hemolüüsi tõttu. Doonorist kaksikul areneb krooniline aneemia, selle kaal ja suurus võivad olla 10-50% väiksemad kui retsipiendi omad või nendega võrdsed. Tõenäoliselt on viimane tingitud asjaolust, et šunt-anastomoos hakkab mingil põhjusel "adekvaatselt" toimima hilisemas tiinusfaasis, lähemale sünnitusele.

FFTS diagnostika

FFTS esimesed kliinilised ilmingud arenevad 15-25 rasedusnädalal. Kõige ebasoodsam prognoos on rasedusaeg alla 25 nädala (õigeaegse ravi puudumisel ulatub perinataalne suremus 80-100%-ni). FFTS diagnoos tehakse kindlaks ultraheli abil (selleks sobib paremini kolmemõõtmelise ultraheliuuringuga seade), mis põhineb järgmiste ehhograafiliste kriteeriumide tuvastamisel.

1. Raseduse esimesele trimestrile ja sellele järgnenud FFTS arengule tüüpilised ehhograafilised kriteeriumid:

Ühevärviline rasedus;

Krae ruumi laiendamine rohkem kui 3 mm võrra 10-14 nädala jooksul;

Ühe vilja vähenemine (kasvupeetus);

Amniootilise vaheseina voldikute moodustumine 10-13 nädala jooksul.

2. Raseduse II ja III trimestril tüüpilised ehhograafilised kriteeriumid:

Monokorioniline tiinuse tüüp;

Sama soo viljad;

Õhuke lootevahesein;

Membraanivoltide moodustumine 14-17 rasedusnädalal;

Platsenta koe lambdataolise vormi puudumine lootevaheseina piirkonnas;

Lootevee koguse erinevus: ühes lootel mitmehüdramnion ja teises oligohüdramnion;

Kusepõie suuruse erinevus - oligohüdramnioniga (doonorloode) loote põie väike suurus või selle visualiseerimise puudumine ja põie suured suurused polühüdramnioniga lootel (retsipient -loode);

Puuviljade kaalu erinevus on üle 20% (täheldatud 72% juhtudest);

Ühe loote tihe kinnipidamine ("kleepumise" märk) emaka seina külge (92%);

Ühe loote tilk (nahaalune turse üle 5 mm, pleuraefusioon, perikardi efusioon, astsiit).

Ühe loote tiheda kinnipidamise korral emaka seinale on vaja teha diferentsiaaldiagnostika FFTS ja monoamniootilise raseduse vahel (kuna doonorloote oligohüdramnioni tõttu ei ole amnioni vahesein selgelt nähtav). Selleks on vaja hinnata loote motoorset aktiivsust (paindumine, jäsemete pikendamine). FFTS -iga on loote liigutused järsult piiratud.

Loetletud märkide kombinatsioon võimaldab diagnoosida loote-loote vereülekannet 50% tõenäosusega juba 19-20 rasedusnädalal.

Doppleri meetodi kasutamine koos värvikontrastiga ebanormaalse verevoolu tuvastamiseks platsentas 20-25 nädala jooksul kõrvaldab peaaegu täielikult diagnostilise vea.

Ultraheliuuringu kontrolli all oleva transabdominaalse kordotsenteesi abil on võimalik saada kaksikute nabaväädist verd ja määrata hematoloogiliste parameetrite abil nende vahel vereülekande aste. Hemoglobiini kontsentratsiooni erinevust loote veres üle 24 g / l iseloomustab FFTS diagnoosimisel tundlikkus 50% ja spetsiifilisus 100%. Kaksikute vahelist perifeerse vere hemoglobiinisisalduse erinevust 50 g / l peetakse nendevahelise vereülekande kriteeriumiks; ilma vereülekandeta ei ületa see näitaja 15-20 g / l. Lisaks on retsipiendi nabaväädiveres üldvalgu ja albumiini sisaldus suurem kui doonoril. FFTS vahelise diferentsiaaldiagnostika ja ühe kaksiku emakasisese kasvupeetuse diferentsiaaldiagnoosimise kriteeriumina kaksikute vahelise vaskulaarse side olemasolu kohta tehakse ettepanek kasutada loote erütropoetiini taset, mis on märkimisväärne

See on oluliselt suurenenud doonori nabaväädiveres võrreldes retsipiendi omaga, samuti üksikute loote puhul.

FFTS -ravi

FFTS -ravi kaksikutel pärast sündi vähendatakse doonori aneemia ja retsipiendi polütsüteemia raviks. Sageli ei anna see kaugeleulatuvate patoloogiliste muutuste tõttu soovitud tulemust. Sellega seoses on enamiku teadlaste tähelepanu suunatud selle patoloogia sünnieelsele ravile, eriti šundianastomoosi kõrvaldamisele juba raseduse varases staadiumis, kohe pärast sündroomi diagnoosimist. Praegu kasutatakse FFTS -is järgmisi peamisi ravimeetodeid.

1. Konservatiivne ravi eeldab hoolikat ultraheli dünaamilist juhtimist, Doppleri, EKG ja CTG -d. Loote seisundi põhjalik sünnieelne hindamine võimaldab õigeaegselt otsustada varajase sünnituse ja emakasisese loote surma ennetamise kohta. Null- või negatiivse diastoolse verevoolu tuvastamine doonori nabaarteris ja pulseeriv verevool retsipiendi nabaväädis näitab loote kehva prognoosi. Konservatiivse ravi korral jääb elulemus vahemikku 0–75%.

2. Amnioreduktsioon- terapeutilise amniotsenteesi seeria amnionivedeliku aspiratsiooniks hüdramnioniga kaksikul, mis on kõige tavalisem ravi. Protseduuri ajal eemaldatava vedeliku kogus on 1 kuni 7 liitrit ja aspireeritud lootevee kogumaht on 3 kuni 14 liitrit, amniotsenteeside arv on 1 kuni 12. Amnioreduktsioon suurendab verevoolu läbi emakaarterite. Rasedust on võimalik pikendada keskmiselt 46 päeva võrra, loote elulemus pärast amnioreduktsiooni jääb vahemikku 12,5–83%ja kaksikute suremus väheneb 35%-ni. Mõned teadlased selgitavad mitmekordse amniotsenteesi efektiivsust kaksikutevahelise vereülekandega, pidurdades sünnitust emaka hüperekstensiooni puudumise tõttu amnionivedeliku mahu suurenemise tõttu.

3. Fetoskoopiline laserkoagulatsioon veresoonte anastomoosid (FLCA). Teoreetiliselt on laserkoagulatsioon ideaalne meetod PFTS -i raviks, kuna see on patogeenne. Laserkiir, mis viiakse ultraheli kontrolli all läbi amnioniõõne transabdominaalselt, hüübib kõik loote veresooned

platsenta pind kaksikute vahelise lootevaheseina projektsioonis. Protseduur on kõigil juhtudel edukas ja võimaldab pikendada rasedust keskmiselt 14 nädala võrra ning vähendada perinataalset suremust. FLCA tulemused on siiski mõnevõrra pettumust valmistavad, kuna ellujäämismäär pärast seda operatsiooni koos amnioreduktsiooniga on vaid 55%, mis on vähem kui isoleeritud amnioreduktsiooni korral. FLCS -i tüsistused: intraamniaalne verejooks, membraanide enneaegne rebend, korioamnioniit, verejooks emaka seinast.

4. Septostoomia- amnioni vaheseina punktsioon, mis võimaldab amnionivedelikul kahe amnioniõõne vahel liikuda. See viiakse läbi ultraheli kontrolli all. Selle meetodi kasutamine on õigustatud asjaoluga, et FFTS -i täheldatakse monoamnaalsete kaksikute puhul äärmiselt harva. Loote ellujäämine septostoomiaga on 83%. Toimemehhanism on teadmata. Võib -olla parandab doonorloode oma hüpovoleemiat, neelates pärast koguse normaliseerimist amnionivedelikku.

5. Loote selektiivne eutanaasia- kahtlane meetod FFTS -i raviks, kuna selle kasutamine põhjustab esialgu 50% perinataalsest suremusest. Sellel meetodil on aga õigus eksisteerida, eriti raskesti ravitavate FFTS -ide korral või kui ühe loote emakasisene surm on vältimatu. Kuna vere ümbersõit viiakse läbi veresoonte anastomoosidel doonorlootelt retsipiendile, on eelistatav doonorloote ohverdamine, kuna see on ülejäänud lootele ohutum. Nabaväädi anumate hävitamine võib toimuda emboliseerimise, hüübimise või ligeerimise teel. Tavaliselt tehakse operatsioon enne 21 rasedusnädalat, kuna pärast seda perioodi suureneb nabaväädi läbimõõt ja see muutub ödeemilisemaks, mis vähendab operatsiooni efektiivsust. Emaravi digoksiiniga, emakasisene venoos ja asendusvereülekanne, mida varem kasutati FFTS -is, olid ebaefektiivsed. Prostaglandiinide süntetaasi inhibiitorid indometatsiin ja sulindak on FFTS -i raviks vastunäidustatud, kuna need vähendavad uriini tootmist, mis on doonoril juba vähenenud, mis võib põhjustada neerupuudulikkuse teket vastsündinute perioodil.

Mis tahes meetodiga on eduka ravi kriteeriumid järgmised:

Uriini kogunemine mõlema loote, eriti doonorloote põiesse;

Amnionivedeliku indeksi normaliseerimine;

Südamepuudulikkuse tunnuste kadumine retsipientlootel.

FFTS -i iseloomustab suurem arv neuroloogilisi häireid ellujäänud lastel. Kesknärvisüsteemi kahjustuste kõrge esinemissagedus (kuni 36%) tingib vajaduse vastsündinute aju ehhograafilise uuringu järele kahel esimesel elupäeval ja pärast seda hoolikat jälgimist.

Seega, FFTS, mis on suhteliselt haruldane tüsistus, aitab oluliselt kaasa perinataalsele suremusele identsete kaksikutega mitme raseduse korral. Sellel on raseduse ajal selgelt määratletud kliiniline pilt. Sellega seoses on sünnieelne diagnoosimine võimalik ja mis kõige tähtsam - sünnituseelseks raviks on väljavaateid.

Sünnitust mitmikraseduse korral, arvestades sünnituse võimalike tüsistuste suurt hulka, eelistatakse keisrilõikega.

Loodusliku sünnikanali kaudu on sünnitus võimalik mõlema loote tsefaalse esitlusega koos kaksikutega.

Mitmikrasedus on kahe või enama lootega rasedus.

Kahe lootega raseduse korral räägivad nad kaksikutest, kolm - kolmikutest jne. Mitme raseduse looteid nimetatakse kaksikuteks.

Esinemissagedus. Mitmikrasedus on keskmiselt 1-2% sündide koguarvust. Erinevate viljade arvu esinemissagedus on järgmine:

Kaksikud - 1 sünd 87 -st;

Kolmikud (kolmikud) - 1 6400 sünnist või 1 87 kaksikust;

Neli vilja - üks 51 tuhandest perekonnast (873) või üks 87 kolmikust. Mitmikraseduste tegelik sagedus on tänapäeval arenenud riikides aga 1:50, mis on 2 korda rohkem kui 20 aastat tagasi - 1: 101.

Mitu rasedust võivad põhjustada:

1) spontaanne ovulatsioon - 1%;

2) ovulatsiooni stimulantide kasutamine - 10% (5-13%);

3) inimese menopausi gonadotropiini kasutamine -

4) embrüosiirdamisega in vitro viljastamise kasutamine - 30%.

Praegu moodustavad iatrogeensed mitmikrasedused 30–80% mitmikrasedustest, mis on tingitud kaasaegsete viljatusravi meetodite kasutuselevõtust, sealhulgas ovulatsiooni hormonaalsest stimulatsioonist ja embrüo siirdamisega in vitro viljastamisest.

Mitmikraseduste sagedust mõjutavad riskitegurid

Monosügootsete kaksikute esinemissagedus on suhteliselt stabiilne ja moodustab 0,35–0,5% kõigist sündidest. Kaksikute kaksikute esinemissagedust mõjutavad järgmised tegurid:

Kaksikute ajalugu (kaksikute sünd antud naisel, tema kuulumine kaksikutesse jne);

Ema vanus on 35–39 aastat;

Sündide arv (sagedus suureneb koos sündide arvuga);

Emaka arengu kõrvalekalded;

Musta rassi kuulumine;

Abistava reproduktiivtehnoloogia kasutamine (in vitro viljastamine);

Seotud testid:

"Sünnitusjärgne periood"

Juhend: vali üksõige vastus

1. Sünnitusjärgne periood jätkub:

A) 4 nädalat

B) 6-8 nädalat

B) 10 nädalat

D) 15 nädalat

2. Piimanäärmed toodavad ternespiima ajal:

A) Iga tund

B) Iga 2 tunni järel

C) Iga 3-4 tunni järel

D) Ainult hommikul ja õhtul

4. Sünnitusjärgne emakas kaalub:

5. Laktostaasi raviks kasutage:

A) Spasmolüütilised ravimid

B) valuvaigistid

C) Narkootilised ained

D) adrenergilised ravimid

Juhised: täitke fraas

1. Sünnitusjärgne periood jaguneb ja

2. M / s koos laktostaasiga peaks

3. Väljalaskmine sünnitusjärgse perioodi tavapärasel ajal viiakse läbi ühe päeva jooksul

4. Tehakse väliste suguelundite tualett koos voodiga

5. Emaka põhi 10. päeval pärast sünnitust on

Vastused:

Sõnastik teemal "Naiste suguelundid" (lehekülg 2):

1. kõhuseina piirkond, mis on rikas nahaaluse rasva poolest. Asub kubemevoltide vahel

2. 2 pikisuunalist nahavoldi, mis on kaetud karvadega. Katke kõik välised suguelundid, kaitske neid.

3. naha voldid asuvad labia majora all.

4. seksuaalse iha organ. Asub labia minora ülemises ristmikus.

5. sidekoe kile, mis katab tupeava

6. Paarilised näärmed, mis asuvad vaagnaõõnes, mõõtmetega ligikaudu 2x2x3cm. Toota hormoone ja naiste sugurakke

7. ruum päraku ja tagaosa vahel

8. Pirni kujuga lihasorgan. See on sündimata lapse jaoks mõeldud konteiner.

9. kitsad torud, millel on väljendunud lihaskiht, pidevalt kokku tõmbudes.

10. tahke koe kanal pikkusega 7-8 kuni 9-10 cm, see on kinnitatud emakakaela ristmiku külge oma kehasse.

Ristsõna teemal "Naiste suguelundid" (lk 3):

1. Ampulaarne

2. Jalgevahe

3. Funktsionaalne

5. Vahereklaam

7. Fallopieva

9. Munasarjad

10. Kliitor

Testideks teemal "Naiste suguelundid" (lehekülg 4):

Täitke fraas:

1. Jalgevahe

3. Leeliseline

4. Põhi- ja funktsionaalsed kihid

5. Niisutab tupeava ja lahjendab spermat

Menstruaaltsükli sõnastik (lk 5):

1. vere, koevedeliku ja lima perioodiline eritumine endomeetriumist.

2. esimene menstruatsioon

3. endokriinne nääre ajus, mis toodab hormoone

4. hormoon, mis stimuleerib munasarjade folliikuleid küpsema ja tootma östrogeeni

5. sekretoorse vedeliku kott, mis ümbritseb munasarjas ebaküpset muna

6. hormoon, mis vastutab naiste suguelundite ja sekundaarsete reproduktiivfunktsioonide arengu ja hooldamise eest

7. funktsionaalse kihi taastamine

8. küpse muna vabanemine munasarjast munajuhadesse

9. hormoon, mille mõjul moodustub kollane keha ja sekreteerib progesterooni

10. väikesed ajutised sisesekretsiooninäärmed, mis moodustuvad munasarjades folliikuli purunemise kohas

11. kollase keha hormoon, mille mõjul raseduse ajal moodustub platsenta

12. emaka limaskest

13. hormoon, mille mõjul folliikul rebeneb ja toimub ovulatsioon

Ristsõna teemal "Menstruaaltsükkel" (lk 6):

1. Koorimine

2. Ovulatsioon

3. Munasarja

4. Östrogeen

5. Endomeetrium

6. Folliikuli

7. Prolaktiin

8. Menarche

9. Hüpofüüs

10. Progesteroon

Testideks teemal "Menstruaaltsükkel" (lk 7):

Valige üks õige vastus:

Täitke fraas:

1. Väetamist ei toimunud

2. Tumedam ja mitte kalgendav

3. Liigub eemale

4. Folliikuli areng ja rebend; kollase keha areng

Rasedussõnastik (lk 8):

1. isaste ja emaste sugurakkude liitmise protsess sügootiks

2. loote selja ja emaka vasaku või parema külje suhe

3. sügooti väliskest (toidab, sekreteerib ensüüme)

4. viljastatud muna

5. embrüo oma kest (areneb trofoblastist)

6. embrüo veemembraan sisaldab amnionivedelikku

7. ema, mis on modifitseeritud emaka funktsionaalse kihi progesterooni toimel

8.sügoot täielikult sukeldatakse emaka funktsionaalsesse kihti

9. embrüo anumate kasvamine ema anumatesse

10. platsentaarne moodustumine

11. "lastetool" - organ, mis suhtleb ema keha ja loote vahel

12. elundite ja süsteemide vooder

13. loote jäsemete ja pea suhe tema pagasiruumi

14. loote madalaima asetseva suure osa ja sünnikanali suhe

15. Ained, mis lüüsivad ("söövad") elavaid kudesid

Ristsõna teemal "Rasedus" (lk 9):

1. Vaskularisatsioon

2. Trofoblast

4. Implanteerimine

5. Platsenta

8. Ensüümid

9. Väetamine

10. Decidual

Testide kohta teemal "Rasedus" (lk 10):

Valige üks õige vastus:

Täitke fraas:

1. Anamneesi võtmine

2. Günekoloogiline tool

3. Diivan

4. Kandev, ekstragenitaalne

5. Embrüo, loode

Füsioloogilise sünnituse sõnastik (lk 11):

1. emaka lihaste rütmilised kokkutõmbed

2. perifeeriast, alumisest servast, voolab veri vabalt

3. platsenta koos membraanide ja nabanööriga

4. emaka, emakakaela kanali ja tupe alumine segment

5. keskosast koos verehüüvete moodustumisega

6. diafragma, kõhulihaste, vaagnapõhja ja skeletilihaste lihaste kokkutõmbumine. Tõuse refleksiivselt, kui närvilõpmed on ärritunud

Ristsõna teemal "Füsioloogiline sünnitus" (lk 12):

1. Õigeaegne

2. Sadamad

3. Avalikustamine

4. Kokkutõmbed

5. Piirkondlik

6. Oksütotsiin

8. Kesk

9. Pagulus

10. Katsed

Testidel teemal "Füsioloogiline sünnitus" (lk 13):

Valige üks õige vastus:

Täitke fraas:

1. Kokkutõmbed ja katsed

2. Sünnikanal

3. Pagulus

4. Õigeaegne; vara

5. Platsenta, amnionivedelik

Sõnastik sünnitusjärgse perioodi kohta (lk 14):

1. saladus decidua jääkidest, verehüübed, veresoonte killud, lima, vererakud lagunemisjärgus

2. esmane piim, sisaldab valku, rasva, näärmete kondenseeritud epiteeli, immunoglobuliine, lümfotsüüte

3. Menstruatsiooni puudumine

4. elundite vastupidine areng

5. platsenta endise kinnitumise koht

6. emaka sisepind pärast platsenta eraldumist seintest

7. piima eritumine

8. piimanäärmete põletik

9. piima ekstaas piimanäärmete kanalites

10. emaka limaskesta põletik

11. patoloogiline spontaanne piima väljavool piimanäärmetest, ilma et see oleks seotud lapse toitmise protsessiga

Sünnitusjärgse ristsõna kohta (lk 15):

1. Lactorröa

2. Prolaktiin

3. Haav

6. Involutsioon

7. Ternespiim

8. Sünnitusjärgne naine

9. Laktostaas

10. Platsenta

Testidel teemal "Sünnitusjärgne" (lk 16)

Valige üks õige vastus:

Täitke fraas:

1. Varajane ja hiline

2. Tehke massaaž ja "venitage" rindkere

3,5-6 päeva

4,3 korda päevas

5. Häbemeluu ülemises servas

Mitmikrasedust nimetatakse raseduseks., milles arenevad korraga kaks või enam vilja (kaksikud, kolmikud jne). Mitmikrasedusega sündinud lapsed on kaksikud.

Mitmikraseduse korral esitatakse naise kehale suurenenud nõudmised. Kõik elundid ja süsteemid töötavad suure stressiga. Diafragma nihkumise tõttu emaka suurenemise tõttu muutub südame aktiivsus raskeks - tekib õhupuudus, väsimus, tahhükardia. Emaka suurenemine, eriti raseduse lõpupoole, viib siseorganite kokkusurumiseni, mis väljendub soolefunktsiooni halvenemises, sagedases urineerimises, kõrvetistes. Peaaegu 4–5 korda sagedamini esineb gestoosi, mida iseloomustab varasem algus, pikaajaline ja raskem kliiniline kulg, sageli kombineerituna rasedate ägeda püelonefriidiga. Suurenenud raua nõudluse ja kasutamise tõttu areneb rasedatel sageli rauapuuduse aneemia. Platsenta suure leviku või mitme platsenta esinemine on sageli platsenta madala asukoha ja eelnevuse põhjus. Sellised tüsistused nagu verejooks raseduse ja sünnituse ajal ning sünnituse kõrvalekalded on palju tavalisemad kui üksikute raseduste korral. Sageli esineb mitmikraseduse korral loote vale asend.

Mitme raseduse üks levinumaid tüsistusi on enneaegne katkestamine. Enneaegset sünnitust täheldatakse 25-50% juhtudest. Selle põhjuseks on emaka märkimisväärne ülepingutamine, uteroplatsentaalse vereringe puudulikkus, gestoos, sagedasem immunoloogiline kokkusobimatus AB0 süsteemis ja muud komplikatsioonid.

Mitmikraseduse korral saavutab emakas suure suuruse mitte ainult suurema loote arvu, vaid ka sageli esineva polühüdramnioni tõttu.

Õigeaegselt sündinud kaksikute areng on enamikul juhtudel normaalne. Kuid nende kehakaal on tavaliselt väiksem (10% või rohkem) kui ühekordse raseduse korral. Kaksikute puhul täheldatakse 40–60%-l laste sünnikaalu alla 2500 g.

Kaksikute väike kaal on enamasti tingitud uteroplatsentaalse kompleksi puudulikkusest, mis ei suuda piisavalt tagada piisavaid tingimusi kaksikute optimaalseks kasvuks ja arenguks. Selle tagajärjeks on loote kasvupeetus, mis on levinud mitme raseduse korral. Kaksikute kehakaalu erinevus ulatub 200–300 g ja mõnikord isegi rohkem.

Kaksikute mass väheneb vastavalt nende arvule (kolmikud, neljakordsed jne).

Mitmikraseduse korral on loote väärarengud üksikrasedusega naistel 2 korda (kuni 18,8%) suuremad kui nende esinemissagedus ja need on kõige tüüpilisemad monosügootsetele lootele.

Sulanud kaksikud on kõige tüüpilisem näide defektidest, mida täheldatakse ainult siis, kui looted asuvad ühes looteõõnes. Ühendatud kaksikutel ilmnevad alati anatoomilised arenguhäired, mis on tõenäoliselt tingitud embrüonaalse jagunemise rikkumisest.

Üks tüsistusi monosügootsetel kaksikutel võib olla loote-loote vereülekande sündroom (FFT), mis esineb 5-25% juhtudest.

Kui platsentas on ühevärvilised kaksikud, tekivad sageli mõlema loote veresoonte vahel anastomoosid.

Moodustunud arterio-venoosne anastomoos, soodustab vere väljavoolu ühelt kaksikult (doonorilt) teisele (retsipient). SPFG raskusaste (kerge, mõõdukas, raske) sõltub vere ümberjaotumise astmest nende anastomooside kaudu, mis erinevad suuruse, arvu ja suuna poolest.

SFPH diagnoosimiseks kasutatakse laialdaselt ultraheliuuringut värvilise Doppleri kaardistamise abil.

SPFH raviks eemaldatakse amniootiline vedelik liigse amniootsenteesi abil ultraheliuuringu juhendamisel. See ravimeetod hoiab eelkõige ära raseduse katkemise või enneaegse sünnituse ohu. Selle ravimeetodi efektiivsus on 30-83%, mis sõltub SFH raskusastmest.

Võrreldes üksikute rasedustega on kaksikute esinemissagedus 5 korda suurem. Isegi täisealistel kaksikutel, eriti kolmikutel, ilmnevad sageli morfoloogilise ja funktsionaalse ebaküpsuse tunnused. Need lapsed vajavad täiendavat erilist hoolt ja toitmist. Morfofunktsionaalse ebaküpsuse tunnused on eriti väljendunud enneaegsetel kaksikutel. On loomulik, et Apgari skoor on ka mitmikraseduste puhul sagedamini madalam kui ühekordse raseduse korral.

Mitmikraseduse kulgu olemuse äratundmine ja hindamine põhineb ajaloo andmete, kliiniliste, instrumentaalsete ja laboratoorsete uurimismeetodite tulemuste hindamisel. Kui rase naine või tema lähimad sugulased on esinenud mitmikrasedust, tuleb silmas pidada mitmikraseduse võimalust. Mitmikraseduse võimaliku arengu näitaja võib olla ka teave selle kohta, et raseduse eelõhtul on naine ovulatsiooni stimuleerinud või kasutanud abistava reproduktsiooni meetodeid.

Mitmikraseduse varane kliiniline märk on emaka suuruse kiire suurenemine ning selle suuruse ja tiinuse vanuse erinevus. Eriti kiiret emaka kasvu täheldatakse raseduse teisel trimestril ("hüppe" sümptom). Iseloomulik kriteerium on emakapõhja kõrguse tõus rinna kohal rohkem kui ühekordsele rasedusele iseloomulikud normatiivsed näitajad. Kõhu ümbermõõt ületab ka antud rasedusajale omaseid mõõtmeid. Sünnitusuuringut iseloomustab kolme või enama suure looteosa (kaks pead ja üks vaagnaots või kaks vaagnaotsa ja üks pea) määramine emakas. Oluline märk on loote südamelöökide kuulamine kahes erinevas emaka punktis, mille vahel on "vaikuse tsoon". Loote erinevate südame löögisageduste olemasolu võib viidata ka kaksikutele.

Kõige usaldusväärsem meetod mitmikraseduse diagnoosimiseks on ehhograafiline uuring, mis võimaldab mitte ainult mitmikraseduse varajast diagnoosimist, vaid ka kindlaks teha: loote asukoht ja esitusviis, loote arengu iseloom, lokaliseerimine, platsenta struktuur ja arv, amniootiliste õõnsuste arv, lootevee maht, kaasasündinud väärarengute areng ja loote sünnieelne surm, loote seisund funktsionaalsest vaatepunktist, uteroplatsentaalse ja loote-platsenta verevoolu olemus Doppleri ultraheliuuringu abil.

Vahetult pärast mitmikraseduse avastamist on vaja ette näha säästlik režiim ja spetsiaalne dieet, mis tagab raseda naise keha suurenenud vajaduse valkude, rasvade, süsivesikute, vitamiinide ja mikroelementide järele ning hoiab ära rauapuuduse tekkimise. aneemia.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata kardiovaskulaarsüsteemi, neerude funktsioonile, preeklampsia varajaste sümptomite tuvastamisele. Tüsistusteta raseduse korral tuleb patsient suunata sünnitusmajja 2-3 nädalat enne sünnitust ja kolmikute juuresolekul - 4 nädalat.

30–32 nädala pärast tuleb kord nädalas läbi viia CTG ja fetoplatsentaalse süsteemi funktsionaalse seisundi ehhograafiline hindamine. Soovitav on läbi viia Doppleri uuring iga loote verevoolu kohta eraldi.

Kui geneetiliselt määratud arenguanomaaliaid, loote hemolüütilist haigust kahtlustatakse, ja loote kopsude küpsuse määramiseks letsitiini-sfügmomüeliini taseme suhte järgi (mis peegeldab pindaktiivse aine tootmist), uuritakse lootevett igast loote kotist tuleks teha ehhograafilise kontrolli all.

Juba mitmikraseduste esinemine on raseduse katkemise ohutegur ning määrab vajaduse terapeutiliste ja profülaktiliste meetmete järele alates mitmikraseduse diagnoosimisest.

30–35 rasedusnädalal, kui toimub emaka maksimaalne venitus, on sageli enneaegse sünnituse oht.

Kui naine ei taha sünnitada rohkem kui kahte last või kui ühe kaksiku patoloogia avastatakse varases staadiumis, on raseduse valikuline katkestamine võimalik. Kõige edukam raseduse katkestamine lõpeb väiksema suurusega embrüo vähendamisega, mis asub sisemisele neelule lähemale, väikese munarakuga, mis asub selle protseduuri jaoks mugavalt. Vähendamine toimub ehhograafilise kontrolli all transvaginaalse juurdepääsu kaudu 7-10 nädala jooksul. Operatsiooni ajal vähendatakse mitte rohkem kui 2 embrüot.

Mitmikrasedusega sünnituse käik ja juhtimine erinevad ka mitmete tunnuste poolest. Peaaegu iga teine ​​või kolmas kaksikutega naine hakkab enneaegselt sünnitama. Nii õigeaegsed kui ka enneaegsed sünnitused algavad sageli (kuni 40–50%) lootevee enneaegse purunemisega. Tööjõu nõrkus on seotud emaka väljendunud ülepingutamisega ja selle kokkutõmbumisvõime vähenemisega. Emaka ülepingutamise tõttu võtab sünnitus sageli pikaajalise kulgu.

Järgneval perioodil võib verejooks alata platsenta eraldumise ja platsenta tühjenemise tõttu. Oht võib olla hüpotooniline emaka verejooks sünnitusjärgsel perioodil, mis on seotud emaka ülevenitamisega.

Mitmikrasedusega sünnitus viiakse läbi piisava anesteesia ja mõlema loote südametegevuse hoolika jälgimise ning sünnitava naise seisundi jälgimise all. Sünnijärgset sünnitust (sünnitust) uuritakse hoolikalt, et tagada selle terviklikkus, pöörates samal ajal tähelepanu puuviljade vahelise vaheseina membraanide arvule.

Varajaseid vastsündinuid on soovitatav rinnale kanda esimese 6-7 tunni jooksul, kui emal ja vastsündinutel pole vastunäidustusi, mis suurendab emaka tonomotoorset aktiivsust, arendab piimanäärmete sekretoorset funktsiooni. imemisrefleks vastsündinutel, takistab vastsündinutel pneumopaatia, emal laktostaasi ja sünnitusjärgse mastiidi teket.

Seoses kõhu eesmise seina väljendunud ülepingutamisega sünnitusjärgsel perioodil on kasulik teha võimlemisharjutusi, mille eesmärk on tugevdada kõhupressi ja vaagnapõhja lihaseid.

Vastsündinud kaksikud vajavad sagedase enneaegsuse, ebaküpsuse ja väikese sünnikaalu tõttu hoolikat jälgimist ja hoolt, eriti need lapsed, kes on kannatanud lämbumise ja sünnitrauma all. Tuleb märkida, et kaksikute küpsus- ja küpsusastme hindamisel ei ole nende väike kaal määrav. Enneaegsed vastsündinud viiakse õendusabi saamiseks spetsiaalsetesse osakondadesse.

Mitmikrasedus on kahe või enama lootega rasedus. Kahe lootega raseduse korral räägivad nad kaksikutest, kolm - kolmikutest jne. Mitme raseduse looteid nimetatakse kaksikuteks. Kaksikuid sünnib üks kord 87 perekonnas, kolmikuid - kord 872 (6400) kaksikuid, neljakordseid - kord 873 (51200) kolmikuid jne. (vastavalt Gallini valemile).

Mitmikraseduse põhjused.

On tõestatud, et ühes munasarjas võivad küpseda kaks või enam folliikulit. Lisaks võib mõlemas munasarjas samaaegselt toimuda ovulatsioon. Loetletud võimalusi toetavaid fakte tõendavad faktid, mis avastati operatsiooni ajal munajuhade raseduse ajal kahe õitseva kollase keha ühes munasarjas või kummaski munasarjas ühe õitseva kollase kehaga. Lisaks võib ühes folliikulis olla kaks või enam muna. Mitmikraseduse põhjuseks võib olla erinevate partnerite spermaga viljastumine, olemasoleva raseduse taustal viljastamine ja esilekutsutud rasedus. Kahe muna viljastamisest tekkinud kaksikuid nimetatakse topeltmunadeks; identsed kaksikud tulenevad muna ebatüüpilisest lõhustamisest. Kui munarakk eraldub täielikult, moodustuvad kaks identset kaksikut. Selliseid kaksikuid nimetatakse identseteks kaksikuteks. Identsed kaksikud on palju vähem levinud kui vennas kaksikud (1:10). Kui munaraku täieliku eraldamise korral asuvad mõlemad ürgkoed emakas üksteisest piisaval kaugusel, siis moodustavad neist arenevad embrüod igaühe jaoks eraldi amnioni ja jäävad eraldi - biamniootilised kaksikud. Kui mõlemad amnionikotid on suletud mõlema kaksiku jaoks ühte ühisesse koorioni ja nende vahesein koosneb kahest membraanist (kahest amnionist), siis nimetatakse selliseid kaksikuid monokorionilisteks. Neil on ühine platsenta. Kui mõlemad ürgad asuvad kõrvuti, moodustub mõlemale ühine amniootiline õõnsus (monoamniootilised kaksikud). Identsed kaksikud on alati samasoolised - kas mõlemad poisid või mõlemad tüdrukud, näevad nad sarnased välja, nende veregrupp on alati sama.

MITMIKRASEDUSE KURSUS JA JUHTIMINE

Mitme raseduse korral märgivad naised keha suure koormuse tõttu varajast väsimust, õhupuudust, kuseteede häireid ja kõhukinnisust. Raseduse sagedased ja varased tüsistused on enneaegne sünnitus (50% juhtudest), toksikoos ja gestoos, veenilaiendid, polühüdramnionid, väike kaal ja loote ebaküpsus, ühe loote surm. Mõnel juhul võivad ühes süvendis olevad polühüdramnionid kaasneda oligohüdramnionidega teises.

Mitmikraseduse äratundmine esimestel kuudel on üsna keeruline ja muutub raseduse teisel poolel lihtsamaks. Pöörake tähelepanu emaka suuruse ja rasedusaja erinevustele. Palpeerimisel määratakse palju väikeseid osi, kaks pead, kaks selga. Auskultatsiooniga - kaks või enam punkti loote südamelöögi määramiseks ja nende vahel vaikuse tsoon. Emaka silmapõhja seisukorra kõrgus on suurem kui ühekordse raseduse korral. Loote pikkuse mõõtmisel vaagnamõõturiga on loote pikkus väikese peaga suur. Kõige usaldusväärsem diagnostiline meetod on ultraheli.

Valdavas enamuses kaksikutest (88,0%) on mõlemad looted pikisuunas ja hõivavad ühe parema, teine ​​- emaka vasaku poole. Kõige sagedamini esitatakse mõlemad looted peaga (45,0%). Võimalikud on ka muud võimalused loote asukoha määramiseks emakas. Üks loode võib olla peavalu, teine ​​vaagnaelundis (43,0%). Mõlemad looted esinesid põlvega (6,0%). Üks vili - pikisuunas, teine ​​- põikiasendis (5,5%) või mõlemad viljad - põikisuunas (0,5%). Mitme rasedusega rasedate meditsiiniline järelevalve viiakse läbi, võttes arvesse võimalikke tüsistusi, tuues need esile perinataalse patoloogia arengu riskirühmas.

LASTE SÜNNI EDASAMINE JA JUHTIMINE

Mitmikrasedusega raseduse ja sünnituse prognoos on ebasoodsam kui ühe loote puhul. Väikseima kõrvalekalde korral raseduse tavapärasest kulust on näidatud kohustuslik haiglaravi. Sünnitusjärgses osakonnas viiakse uuesti haiglaravi 2-3 nädalat enne tähtaega, mille eesmärk on uurida rasedat ja määrata sünnituse aeg ja viis.

Mitmikrasedusega kaasnevad sagedased sünnitüsistused. Enamik sünnitust toimub enneaegselt, vastsündinu kaal on alla 2500 g, võimalik, et teise loote vaagna- ja põikisuunaline asend. Lootevee sagedase enneaegse tühjenemisega võib kaasneda loote väikeste osade ja nabaväädi kadu, mida soodustavad vaagna- ja põikisuunalised asendid ning loote väikesed mõõtmed.

Avalikustamise perioodil avaldub emaka ülepingutatud, hõrenenud lihaste funktsionaalne puudulikkus, areneb tööjõu nõrkus, tekib enneaegne lootevee rebend, mistõttu avalikustamise periood lükatakse edasi.

Väljasaatmisperioodi võib edasi lükata ka sünnitushäirete tekke tõttu. Pikaajaline sünnitus on ohtlik emale (verejooks, infektsioon) ja lootele (hüpoksia).

Platsenta irdumine enne teise loote sündi viib loote surma. Võib esineda teise loote külgne asend, kaksikute kokkupõrge (kahe suure kehaosa kleepumine), verejooks kolmandal sünnitusetapil, varajases sünnitusjärgses perioodis, emaka hilinenud kaasamine ja nakkushaigused.

Mitmikrasedusega sünnituse juhtimine nõuab palju tähelepanu, selget orientatsiooni sünnitusabis ja kõrget kvalifikatsiooni, mis võimaldab teil teha mis tahes operatsiooni. Avalikustamise ajal tuleb hoolikalt jälgida sünnitava naise ja loote seisundit. Kui on polühüdramnionid, näidatakse loote põie avanemist, kui emakakael avatakse 4 cm ja vee aeglane eritumine (1-2 tunni jooksul).

Mitme lootega sünnitüsistuste ja teise loote perinataalse suremuse vähendamiseks on praegu soovitatav kohe pärast esimese loote sündi avada teise loote põie ja alustada kohe 5 ühiku intravenoosset tilgutamist. oksütotsiini 5% glükoosilahuses, et kiirendada sünnituse II etappi platsenta eraldumiseni. Verejooksu, teise loote hüpoksia tekkimise või selle põikiasendi korral kiireks sünnitamiseks näidatakse loote klassikalist välis-sisemist sünnitusabi pöörlemist jalal, millele järgneb selle ekstraheerimine vaagna otsaga

Eriti ohtlikud on sünnituse III etapp ja varane sünnitusjärgne periood verejooksu tekke tõttu. Pärast platsenta sündi viiakse läbi põhjalik uurimine, et teha kindlaks lobu ja membraanide terviklikkus ning kaksikute tüüp (üksikud või kahekordsed).

Sünnitusjärgsel perioodil on vajalik sünnitusjärgse naise hoolikas jälgimine, emaka subinvolutsiooni vältimine.

Mitmikraseduse korral on perinataalne suremus 2 korda sagedasem kui ühe lootega sünnituse korral. Seetõttu on kaasaegses sünnitusabis kalduvus loote huvides laiendada kõhuõõne kohaletoimetamise näidustusi. Polühüdramnioniga seotud keisrilõike näidustused on kolmikud, mõlema või ühe loote põikisuunaline asend, mõlema loote või esimese põlveliigese esitus, mis ei ole seotud mitmikrasedusega - loote hüpoksia, sünnituse kõrvalekalded, nabanööri prolaps, ema ekstragenitaalne patoloogia, raske gestoos, esitus ja platsenta irdumine.

Tüsistuste ennetamine mitmikraseduse korral on tüsistuste vältimine raseduse ajal.