Кръстословица за многократна бременност. Сборник кръстословици на тема "акушерство и гинекология". Причини за многоплодна бременност
Свързани тестове:
"Следродилен период"
Инструкция: изберете единправилен отговор
1. Следродилният период продължава:
А) 4 седмици
Б) 6-8 седмици
Б) 10 седмици
Г) 15 седмици
2. Млечните жлези произвеждат коластра по време на:
А) На всеки час
Б) На всеки 2 часа
В) На всеки 3-4 часа
Г) Само сутрин и вечер
4. Следродилната матка тежи:
5. За лечение на лактостаза се прилагат:
А) Спазмолитични лекарства
Б) Болкоуспокояващи
В) Наркотични лекарства
Г) Адренергични лекарства
Инструкции: попълнете фразата
1. Следродилният период се разделя на и
2. M / s с лактостаза трябва
3. Изписването при нормалното протичане на следродилния период се извършва за един ден
4. Извършва се тоалетна на външните полови органи с почивка на легло
5. Очното дъно на матката на 10 -ия ден след раждането е
Отговори:
Речник по темата "Женски полови органи" (страница 2):
1. областта на коремната стена, богата на подкожна мазнина. Разположен между слабините гънки
2. 2 надлъжни гънки на кожата, покрити с коса. Покрийте всички външни полови органи, защитете ги.
3. гънките на кожата са разположени под големите срамни устни.
4. органът на сексуалното желание. Разположен в горното кръстовище на малките срамни устни.
5. филм от съединителна тъкан, покриващ вагиналния отвор
6. Сдвоени жлези, разположени в тазовата кухина, с размери приблизително 2x2x3cm. Произвеждат хормони и женски репродуктивни клетки
7. пространство между ануса и задната комисура
8. Мускулен орган във формата на круша. Това е контейнер за нероденото дете.
9. тесни тръби с подчертан мускулен слой, постоянно свиващи се.
10. твърдотъкан канал с дължина 7-8 до 9-10 см. Прикрепен е към кръстовището на шийката на матката в тялото му.
На кръстословица по темата "Женски полови органи" (стр. 3):
1. Ампуларен
2. Чатал
3. Функционални
5. Интерстициална
7. Фалопиева
9. Яйчници
10. Клитор
За тестове по темата "Женски полови органи" (страница 4):
Попълнете фразата:
1. Чатал
3. Алкални
4. Базални и функционални слоеве
5. Овлажнява вагиналния отвор и разрежда спермата
Речник по темата "Менструален цикъл" (страница 5):
1. периодично изхвърляне на кръв, тъканна течност и слуз от ендометриума.
2. първа менструация
3. ендокринна жлеза в мозъка, която произвежда хормони
4. хормон, който стимулира фоликулите в яйчниците да узреят и да произвеждат естроген
5. торбичка от секреторна течност, заобикаляща незрело яйце в яйчника
6. хормон, отговорен за развитието и поддържането на женските полови органи и вторичните репродуктивни функции
7. възстановяване на функционалния слой
8. освобождаването на зряла яйцеклетка от яйчника във фалопиевите тръби
9. хормонът, под въздействието на който се образува жълтото тяло и отделя прогестерон
10. малки временни жлези с вътрешна секреция, които се образуват в яйчниците на мястото на спукан фоликул
11. хормонът на жълтото тяло, под въздействието на който плацентата се образува по време на бременност
12. лигавицата на матката
13. хормон, под въздействието на който фоликулът се счупва и настъпва овулация
На кръстословица на тема „Менструален цикъл“ (страница 6):
1. Десквамация
2. Овулация
3. Овариални
4. Естроген
5. Ендометриум
6. Фоликул
7. Пролактин
8. Менархе
9. Хипофизната жлеза
10. Прогестерон
За тестове по темата "Менструален цикъл" (страница 7):
Изберете един правилен отговор:
Попълнете фразата:
1. Оплождането не е настъпило
2. По-тъмен и без извара
3. Отдалечава се
4. Развитие и разкъсване на фоликула; развитие на жълтото тяло
Речник на бременността (страница 8):
1. процесът на сливане на мъжки и женски зародишни клетки за образуване на зигота
2. съотношението на плода обратно наляво или към правилната странаматка
3. външната обвивка на зиготата (подхранва, отделя ензими)
4. оплодено яйце
5. собствената обвивка на ембриона (развива се от трофобласта)
6. водната мембрана на ембриона, собствена, съдържа околоплодна течност
7. майчина, модифицирана от действието на прогестерона, функционалния слой на матката
8. пълно потапяне на зиготата във функционалния слой на матката
9. прирастване на съдовете на ембриона в съдовете на майката
10. плацентарно образувание
11. "детско столче", орган, който комуникира между тялото на майката и плода
12. облицовка на органи и системи
13. съотношението на крайниците и главата на плода към ствола му
14. съотношението на най -ниско разположената голяма част от плода към родовия канал
15. Вещества, които лизират ("изяждат") живите тъкани
На кръстословица по темата "Бременност" (страница 9):
1. Васкуларизация
2. Трофобласт
4. Имплантиране
5. Плацента
8. Ензими
9. Торене
10. Децидуално
На тестове по темата "Бременност" (страница 10):
Изберете един правилен отговор:
Попълнете фразата:
1. Вземане на анамнеза
2. Гинекологичен стол
3. Диванът
4. Носеща, екстрагенитална
5. Ембрион, плод
Речник на физиологичното раждане (страница 11):
1. ритмични контракции на мускулите на матката
2. от периферията, s долния ръб, кръвта се отделя свободно
3. плацента с мембрани и пъпна връв
4. долния сегмент на матката, цервикалния канал и вагината
5. от централната част с образуване на кръвни съсиреци
6. свиване на мускулите на диафрагмата, коремните мускули, тазовото дъно и скелетните мускули. Възникват рефлекторно, когато нервните окончания са раздразнени
На кръстословица на тема „Физиологично раждане“ (стр. 12):
1. Своевременно
2. Предвестници
3. Разкриване на информация
4. Контракции
5. Регионални
6. Окситоцин
8. Централна
9. Изгнание
10. Опити
На тестове по темата "Физиологично раждане" (стр. 13):
Изберете един правилен отговор:
Попълнете фразата:
1. Контракции и опити
2. Родов канал
3. Изгнание
4. Своевременно; рано
5. Плацента, околоплодна течност
Речник на следродилния период (страница 14):
1. секрет от парчета децидуа, кръвни съсиреци, фрагменти от кръвоносни съдове, слуз, кръвни телца в стадия на гниене
2. първично мляко, състоящо се от протеин, мазнини, кондензиран епител на жлезите, имуноглобулини, лимфоцити
3. Липса на менструация
4. обратно развитие на органите
5. място предишна привързаностплацента
6. вътрешната повърхност на матката след отделяне на плацентата от стените й
7. отделяне на мляко
8. възпаление на млечните жлези
9. Застой на мляко в каналите на млечните жлези
10. възпаление на лигавицата на матката
11. патологично спонтанно изтичане на мляко от млечните жлези без връзка с процеса на хранене на детето
На кръстословицата след раждането (страница 15):
1. Лакторея
2. Пролактин
3. Рана
6. Инволюция
7. Коластра
8. Жена след раждането
9. Лактостаза
10. Плацентарно
На тестове по темата "След раждане" (стр. 16)
Изберете един правилен отговор:
Попълнете фразата:
1. Ранно и късно
2. Направете масаж и "разтегнете" гърдите
3,5-6 дни
4,3 пъти на ден
5. В горния ръб на срамната артикулация
Държавна бюджетна образователна институция
средно професионално образование
„Медицинско училище номер 4
Министерство на здравеопазването на град Москва "
от PM. 02 Участие в медицински, диагностични и рехабилитационни процеси
тема „Сестрински грижи
в акушерството и в патологията на репродуктивната система при мъжете и жените "
Подготвено от:
учител PM.02
Е. А. Винокурова
Кръстословица 1
Науката за физиологичните и патологичните процеси, свързани с бременността и раждането
Голямо значениеима ………… Михаелис
Вътрешният генитален орган, който изпълнява репродуктивната функция
Едно от нивата на регулиране на менструалния цикъл
Мускулен слой на матката
Горният удебелен ръб на крилото на илиума
Лигавицата на матката
Сдвоена жлеза с вътрешна секреция
Узрява в яйчника .................
Първата фаза от цикъла на матката
Освобождаване на зряло яйце
Жълто тяло хормон
Пубисна артикулация
Правете разлика между големи и малки ……….
Кръстословица 2
Вертикално:
2. Размита обвивка
9. Преглед на феталния пикочен мехур
12. Водна черупка
Хоризонтално:
1. Сливане на сперма и яйцеклетка
3. Детско място
11. Съотношението на задната част на плода към лявата или дясната страна на матката
13. Пъпна връв
Кръстословица 3
1. Сливане на сперма и яйцеклетка
2. Размита обвивка
3. Детско място
4. Съотношението на оста на плода към оста на матката
5. Съотношението на голямата част от плода към входа на малкия таз
6. Инструмент за измерване на таза
7. Използва се за слушане на сърдечния ритъм на плода
8. Пункция на околоплодната кухина
9. Преглед на феталния пикочен мехур
10. Прикрепване на яйцеклетката към стената на матката
11. Съотношението на задната част на плода към стените на матката
12. Водна черупка
13. Пъпна връв
14. Предполагаем признак на бременност
15. Цианоза на вагиналната лигавица
Кръстословица 4
Вертикално:
1. Съотношението на надлъжната ос на плода към надлъжната ос на матката
2. Водна обвивка
4. Използва се за слушане на сърдечния ритъм на плода
5. Процесът на въвеждане на яйцеклетката в матката
7. Съотношението на задната част на плода към стените на матката
Хоризонтално:
3. Предполагаем признак на бременност
4. Пъпна връв
5. Размита обвивка
6. Плацентата, пъпната връв, мембраните са .........
7. Физиологичен процес на изтласкване на плода и след раждане от матката
8. Проверка амниотична течност
9. Цианоза на вагиналната лигавица
Кръстословица 5
1. Сили за прогонване на предците
2. Свиване на мускулните влакна
3. Промяна на формата на главата при преминаване родов канал
майки
4. Един от признаците на отделяне на плацентата
5. Наборът от движения, извършвани от плода по време на преминаването
през родовия канал
6. Физиологичен процес на изхвърляне на плода и плацентата от матката
7. Първи етап на раждането
8. Детско място
9. Обратно развитие на матката
10. Изписване след раждането
Вертикално:
Областта на клиничната медицина, която изучава процесите, свързани със зачеването, бременността, раждането и следродилния период
Кръстословица 6
Вертикално:
1. Клиничен признак на еклампсия
2. Един от симптомите на нефропатия
3. Наличието на протеин в урината
4. Преждевременно ......... нормално разположена плацента
5. Общ оток
6. Подуване на бременни жени
7. Основният симптом на отлепване на плацентата
Хоризонтално:
2. Наличието на червени кръвни клетки в урината
3. Състоянието на новороденото се определя от скалата …… ..
4. Спонтанен аборт
5. В случай на преждевременно отлепване, матката се формира ……….
6. Нефропатията се характеризира със ………… .. симптоми
7. Клиничен признак на предлежание на плацентата
8. Тежка форма на токсикоза
Кръстословица 7
Вертикално:
1. Съотношението на голямата част от плода към входа на малкия таз
2. Инструмент за слушане на сърдечния ритъм на плода
3. Процесът на сливане на мъжки и женски зародишни клетки
4. Водна обвивка
5. Образуване на връв между майката и плода
Хоризонтално:
1. Бебе в утробата
2. Органът, носещ плода
3. Инструмент за измерване на таза
4. От голямо значение е …… ..Michaelis
5. Съотношението на надлъжната ос на плода към надлъжната ос на матката
6. Проверка на околоплодната течност
7. Вземане на околоплодна течност за изследване
8. Съотношението на задната част на плода към стените на матката
Кръстословица 8
1. Външен генитален орган
2. Женска репродуктивна жлеза
3. Хормон на жълтото тяло
4. Четвъртата фаза от цикъла на матката
5. Органът, носещ плода
6. Събиране на данни за минали заболявания
7. Лигавицата на матката
8. Размита обвивка
9. Освобождаване на зряло яйце
10. Десквамацията всъщност е ………………
11. Основател на психопрофилактично обучение
Хоризонтално:
Физиологичен процес в женското тяло от момента на зачеването до раждането
Кръстословица 9
Хоризонтално :
1. Първият етап на раждането
2. Екзорцисти на предците ……… ..
3. Ритмични контракции на мускулите на матката
4. Това лекарство се използва за предотвратяване на гонобленорея
5. Наборът от движения, които плодът прави по време на
преминавайки през родовия канал на майката
6. Жена след раждане
7. Първият момент от биомеханизма на раждането
8. Сили за прогонване на предците
Вертикално:
1. Физиологичният процес на изхвърляне от матката на плода на плацентата
2. Свиване на мускулните влакна
3. Изписване след раждането
4. Пъпната връв, плацентата и мембраните са ………….
5. Кръвоизлив под периоста
6. Втори етап на раждането
7. Обратно развитие на матката
Кръстословица 10
1. Наличието на червени кръвни клетки в урината
2. Тази токсикоза се характеризира с триада от симптоми
3. Наличието на протеин в урината
4. Повишаване на кръвното налягане
5. Форма на ранна токсикоза
6. Общ оток
7. Балон ………….
8. Основният симптом на еклампсия
9. Спонтанно ……… ..
10. Подуване или ……… ..
Примерни отговори
за кръстословица 1
1. Акушерство
2. Ромб
3. Матка
4. Хипоталамус
5. Миометриум
6. Гребен
7. Ендометриум
8. Яйчник
9. Фоликул
10. Десквамация
11. Овулация
12 прогестерон
13. Симфиза
14. Таз
Примерни отговори
за кръстословица 2
Вертикално:
2. Хорион
4. Позиция
5. Презентация
7. Стетоскоп
9. Амниоскопия
10. Имплантиране
12. Amnion
15. Цианоза
Хоризонтално:
1. Оплождане
3. Плацента
6. Тазометър
8. Амниоцентеза
11. Позиция
13. Пъпна връв
14. Гадене
Примерни отговори
за кръстословица 3
1. Оплождане
2. Хорион
3. Плацента
4. Позиция
5. Презентация
6. Тазометър
7. Стетоскоп
8. Амниоцентеза
9. Амниоскопия
19. Имплантиране
11. Позиция
12. Amnion
13. Пъпна връв
14. Гадене
15. Цианоза
Примерни отговори
за кръстословица 4
Вертикално:
1. Позиция
2. Амнион
3. Тазометър
4. Стетоскоп
5. Имплантиране
6. Анамнеза
7. Позиция
Хоризонтално:
1. Презентация
3. Гадене
4. Пъпна връв
5. Хорион
6. Последно
7. Раждане
8. Амниоскопия
9. Цианоза
Примерни отговори
за кръстословица 5
1. Контракции
2. Договор
3. Конфигурация
4. Шрьодер
5. Биомеханизъм
6. Раждане
7. Разкриване на информация
8. Плацента
9. Инволюция
10. Лохия
Вертикално:Акушерство
Примерни отговори
за кръстословица 6
Вертикално:
1. Конвулсии
2. Хипертония
3. Протеинурия
4. Откъсване
5. Анасарка
6. Дропсия
7. Болка
Хоризонтално:
2. Хематурия
3. Апгар
4. Аборт
5. Кувелер
6 триадата
7. Кървене
8. Еклампсия
Примерни отговори
за кръстословица 7
Вертикално:
1. Презентация
2. Стетоскоп
3. Торене
4. Amnion
5. Пъпна връв
Хоризонтално:
1. Плодове
2. Матка
3. Тазометър
4. Ромб
5. Позиция
6. Амниоскопия
7. Амниоцентеза
8. Позиция
Примерни отговори
за кръстословица 8
1. Пубис
2. Яйцеклетка
3. Прогестерон
4. Секреция
5. Матка
6. Анамнеза
7. Ендометриум
8. Хорион
9. Овулация
10. Менструация
11. Платонов
Хоризонтално:Бременност
Примерни отговори
за кръстословица 9
Хоризонтално:
1. Разкриване на информация
2. Сили
3. Контракции
4. Албуцид
5. Биомеханизъм
6. Жена след раждането
7. Флексия
8. Опити
Вертикално:
1. Раждане
2. Договор
3. Лохия
4. Последният
5. Цефалохематом
6. Изгнание
7. Инволюция
Примерни отговори
за кръстословица 10
1. Хематурия
2. Нефропатия
3. Протеинурия
4. Хипертония
5. Повръщане
6. Анасарка
7. Плъзгане
8. Конвулсии
9. Аборт
10. Дропсия
Многоплодната бременност е бременност с два или повече плода. При наличие на бременност с два плода, те говорят за близнаци, три - за тризнаци и т.н. Всеки от плодовете при многоплодна бременност се нарича близнак. Раждането на близнаци се случва веднъж в 87 рода, тризнаци - веднъж в 872 (6400) близнаци, четворки - веднъж в 873 (51200) тризнаци и т.н. (по формулата на Галин).
Причини за многоплодна бременност.
Доказано е, че два или повече фоликула могат да узреят в един яйчник. Освен това овулацията може да настъпи едновременно и в двата яйчника. В полза на изброените възможности говорят фактите за откриване по време на операция за тръбна бременност в същия яйчник на две цъфтящи жълти тела или във всеки от яйчниците по едно цъфтящо жълто тяло. Освен това в един фоликул може да има две или повече яйцеклетки. Причината за многоплодна бременност може да бъде оплождане със сперматозоиди от различни партньори, оплождане на фона на съществуваща бременност и индуцирана бременност. Близнаците, образувани от оплождането на две яйцеклетки, се наричат братски близнаци; еднояйчните близнаци са резултат от нетипично разцепване на яйцеклетката. Когато отделянето на яйцето се случи напълно, се образуват два еднояйчни близнаци. Такива близнаци се наричат еднояйчни близнаци. Еднояйчните близнаци са много по -рядко срещани от близнаците (1:10). Ако при пълното отделяне на яйцеклетката и двата примордия се намират в матката на достатъчно разстояние един от друг, тогава развиващите се от тях ембриони образуват всеки за себе си отделен амнион и остават отделни - биамниотични близнаци. Ако и двете амнионни торбички са затворени в един общ хорион за двамата близнаци и преградата между тях се състои от две мембрани (два амниона), тогава такива близнаци се наричат монохорионни. Те имат обща плацента. Ако и двете примордии лежат един до друг, това води до образуването на една околоплодна кухина, обща и за двете (моноамниотични близнаци). Еднояйчните близнаци винаги са от един и същи пол - или двете момчета, или и двете момичета, те си приличат, кръвната им група винаги е една и съща.
КУРС И УПРАВЛЕНИЕ НА МНОЖЕСТВА БРЕМЕННОСТ
При многоплодна бременност, поради голямото натоварване на тялото, жените отбелязват ранна умора, задух, нарушения на уринирането и запек. Честите и ранни усложнения на бременността са преждевременно раждане (50% от случаите), токсикоза и гестоза, разширени вени, полихидрамнион, ниско тегло и незрялост на плода, смърт на един от плодовете. В някои случаи полихидрамнионите в една кухина могат да придружават олигохидрамнионите в друга.
Разпознаването на многоплодна бременност през първите месеци е доста трудно и става по -лесно през втората половина на бременността. Обърнете внимание на несъответствието между размера на матката и гестационната възраст. При палпация се определят много малки части, две глави, два гърба. С аускултация - две или повече точки за определяне на сърдечния ритъм на плода и зона на мълчание между тях. Височината на изправяне на фундуса на матката е по -голяма, отколкото при едноплодна бременност едновременно. При измерване на дължината на плода с тазов метър дължината на плода е голяма с малка глава. Най -надеждният диагностичен метод е ултразвукът.
При по -голямата част от близнаците (88,0%) и двата плода са в надлъжно положение и заемат единия десен, другия - лявата половина на матката. Най -често и двата плода са представени с глава (45.0%). Възможни са и други възможности за местоположението на плода в матката. Един плод може да бъде в цефаличното предлежание, вторият в тазовото предлежание (43,0%). Вътре са и двата плода седалищно представяне(6,0%). Единият плод - в надлъжно положение, другият - в напречно положение (5,5%), или и двата плода - в напречно положение (0,5%). Медицинският надзор на бременни жени с многоплодна бременност се извършва, като се има предвид възможни усложнения, подчертавайки ги в рисковата група за развитие на перинатална патология.
ПРОГРЕС И УПРАВЛЕНИЕ НА ДЕТСТВОТО
Прогнозата за бременност и раждане при многоплодна бременност е по -неблагоприятна, отколкото при един плод. При най -малкото отклонение от нормален потокбременност, показана е задължителна хоспитализация. Повторната хоспитализация в предродилното отделение се извършва 2-3 седмици преди термина, чиято цел е да прегледа бременната жена и да определи часа и начина на раждане.
Многоплодната бременност е придружена от чести усложнения на раждането. Повечето раждания настъпват преждевременно, теглото на новороденото е по -малко от 2500 g, възможно е тазовото и напречното положение на втория плод. Честото преждевременно изхвърляне на околоплодната течност може да бъде придружено от загуба на малки части от плода и пъпната връв, което се улеснява от тазовото и напречното положение и малкия размер на плода.
По време на периода на разкриване се проявява функционална недостатъчност на пренапрегнатите, изтънени мускули на матката, развива се слабост на работната сила, настъпва преждевременно разкъсване на околоплодната течност, така че периодът на разкриване се забавя.
Периодът на експулсиране също може да се забави поради развитието на аномалии в раждането. Продължителният раждане е опасен за майката (кървене, инфекция) и плода (хипоксия).
Отлепването на плацентата преди раждането на втория плод води до смърт на плода. Възможно е да има странично положение на втория плод, сблъсък на близнаци (срастване на две големи части на тялото), кървене в третия етап на раждането, в ранния следродилен период, забавена инволюция на матката и инфекциозни заболявания.
Управлението на раждането с многоплодна бременност изисква много внимание, ясна ориентация в акушерската ситуация и висока квалификация, позволяваща извършването на всяка операция. По време на периода на разкриване, човек трябва внимателно да следи състоянието на родилката и плода. Ако има полихидрамнион, отварянето на феталния пикочен мехур се показва, когато шийката на матката се отвори с 4 см и бавното отстраняване на водата (в рамките на 1-2 часа).
За да се намалят усложненията при раждане при многоплодна бременност и перинатална смъртност на втория плод, понастоящем се препоръчва да се отвори феталният пикочен мехур на втория плод веднага след раждането на първия плод и незабавно да започне интравенозно капково приложение от 5 единици. окситоцин в 5% разтвор на глюкоза, за да се ускори II етап на раждането до отделяне на плацентата. При кървене, развитие на хипоксия на втория плод или напречното му положение с цел бързо раждане се показва класическо външно-вътрешно акушерско въртене на плода на крака, последвано от извличането му от тазовия край
Особено опасни са III етапът на раждането и ранният следродилен период от развитието на кървене. След раждането на плацентата се прави обстоен преглед, за да се определи целостта на лобулите и мембраните и вида на близнаците (единични или двойни).
В следродилния период е необходимо внимателно проследяване на родилката, предотвратяване на субинволюция на матката.
Перинаталната смъртност при многоплодна бременност е 2 пъти по -честа, отколкото при раждане с един плод. Следователно в съвременното акушерство има тенденция към разширяване на показанията за коремно раждане в интерес на плода. Показания за цезарово сечениесвързани с полихидрамнион, помислете за тризнаци, напречното положение на двата или на единия плод, седалищното предлежание на двата плода или първия от тях и не са свързани с многоплодна бременност - хипоксия на плода, аномалии на раждането, пролапс на пъпната връв, екстрагенитален патология на майката, тежка гестоза, предлежание и отлепване на плацентата.
Предотвратяването на усложнения при многоплодна бременност е предотвратяване на усложнения по време на бременност.
Честота на възникване.
Близнаци - 1 на 87 раждания;
1) спонтанна овулация - 1%;
Аномалии в развитието на матката;
Време за зачеване след спиране на употребата на комбинирани орални контрацептиви: при зачеване в рамките на 1 месец след прекратяване на лекарствата вероятността от многоплодна бременност се удвоява;
Високо ниво на секреция на хипофизни гонадотропини (по -често при жени от негроидната раса).
Класификация на близнаци. Чрез zygosity.
1. Дизиготичен (диадичен, неидентичен).Образува се, когато две яйцеклетки са оплодени от две сперматозоиди, в резултат на което всеки ембрион получава различен генетичен материал: отделно от майката и от бащата. При двойните близнаци оплодените яйца се развиват независимо един от друг. След имплантирането всеки ембрион има свой амнион и свой хорион, в бъдеще всеки близнак има своя плацента, кръвоносните им системи са разделени, т.е. всички двуяйчни близнаци са дихорионни. Братските близнаци могат да бъдат еднополови и противоположни със същия и различна групакръв. Две трети от всички близнаци са дизиготни.
2. Монозиготни (идентични, идентични).Тяхното сходство е свързано с ранното разделяне на яйцеклетка, оплодена от една сперма, на две клетъчни маси, съдържащи идентична генетична информация. Такива близнаци имат същия генотип и следователно са от един и същи пол, с една и съща кръвна група. Една трета от всички близнаци са монозиготни.
По хорионност (плацентация): има видове плацентация.
1. Бихориално-биамниално(две плаценти) - среща се при 80%.
А. Разделена плацента.Ако ембрионите са имплантирани далеч един от друг, плацентите им не се допират.
Б. Слята плацента.Когато се имплантират на близко разстояние, ембрионите имат обща децидуя, ръбовете на техните плаценти са в контакт, преградата между две фетални торбички се състои от
четири черупки: две водни и две вили. Всяка плацента има независима съдова мрежа. Понякога между съдовете на плацентата се образуват анастомози, които могат да бъдат причина за неравномерно кръвоснабдяване на близнаците и неравномерното им развитие. 2. Монохориално(една плацента) - среща се при 20%:
а) монохориално-моноамниален;
б) монохориално-двугодишно.
За да се оценят рисковите фактори и да се определи тактиката за управление на жени с многоплодна бременност, е изключително важно да се установи вида на многоплодната бременност и нейната плацентация възможно най -рано.
Ембриология
Има два основни механизма, които могат да причинят многоплодна бременност.
1. Оплождане на два или повече ооцита (произход на множество близнаци).
А. Едновременна овулация (по време на един яйчников цикъл), последвана от оплождане на две или повече яйцеклетки, които са узрели в различни фоликули на един яйчник (ovulatio uniovarialis).
Б. Едновременна овулация, последвана от оплождане на две или повече яйцеклетки, които са узрели в различни фоликули в двата яйчника (ovulatio biovarialis).
Б. Овулация и оплождане на две или повече яйцеклетки, узрели в един фоликул (ovulatio unifoilicularis).
Г. Прекомерно наторяване (superfoecundatio)- оплождане на две или повече яйцеклетки едновременно със сперматозоиди от различни мъже.
Г. Има предположение, че е възможно да се оплоди яйцеклетка, която е овулирала на фона на вече съществуваща бременност.
2. Ранно разделяне на едно оплодено яйце - полиембрион (произход на еднояйчни близнаци).
А. Оплождане на многоядрени ооцити от няколко сперматозоиди.
Б. Разделяне на две части от копцепта на етапа на смачкване; от всяка част се образува ембрион (нетипично разцепване на яйцеклетката). Най-честият механизъм на многоплодната бременност е оплождането на няколко яйцеклетки в един менструален цикъл (2/3 от случаите), което води до развитие на бихорионно-двугодишни двуяйчни близнаци. В 1/3 случай
В чайовете многоплодната бременност е резултат от раздвояването на едно оплодено яйце на етапа на ранното делене. В зависимост от времето, изминало от оплождането до раздвояването на зиготата, може да възникне един от четирите вида близнаци:
1) 0-72 часа - бифуркация преди образуването на вътрешната клетъчна маса и всяка диференциация (до етапа на морула) - бихориално -биамниални монозиготни близнаци (25%); братските близнаци имат същия тип плацентация, което често подвежда изследователя, който определя вида на зиготията въз основа на плацентата;
2) 4-8 -и ден - разделяне на ембриона в ранния стадий на бластоциста след образуването на вътрешната клетъчна маса, когато вече е настъпило нейното нидиране и образуването на хорион - монохориално -двугодишни монозиготни близнаци (70%);
3) 9-13 -ия ден - разделянето настъпва след образуването на ембрионалния диск, когато хорионът и амнионът вече са формирани - монохориално -моноамниални монозиготни близнаци (5%);
4) след 13 -ия ден - съединени (свързани) близнаци. Изключително рядко могат да се появят монозиготни и дизиготни близнаци
едновременно по време на бременност с три или повече ембриони (бихориално-триамниален).
Диагностика на многоплодна бременност
Поради значителния брой усложнения, многоплодната бременност по право се счита за висок рисков фактор за майчината и перинаталната заболеваемост и смъртност, поради което тактиката на нейното лечение се различава от тактиката на едноплодната бременност и изисква много по -внимателно наблюдение от най -ранните гестационни периоди . Диагностицирането на многоплодна бременност, нейната надеждност, установяване на вида на многоплодната бременност и плацентацията, както и определянето на срока на многоплодната бременност са от голямо значение за резултата както за майката, така и за плода.
Клинични и анамнестични признаци на многоплодна бременност
1. Височината на дъното на матката е 4 cm или повече по -висока от тази, характерна за дадена гестационна възраст; увеличаване на обиколката на корема.
2. Непоследователни и недостатъчно надеждни знаци:
а) ако близнаците са в надлъжно положение, отпред
на повърхността на матката се образува надлъжна депресия; в напречното положение на двата плода жлебът е хоризонтален;
б) матката приема форма на седло (ъглите ѝ стърчат, в долната област се образува вдлъбнатина).
3. Малкият размер на представящата част в сравнение с обема на матката.
4. Определяне на големи части от плода в различни части на корема.
5. Определяне на три или повече големи части от плода в матката по време на акушерски преглед (например две глави и един тазов край).
6. Две точки на отделен сърдечен ритъм на плода на различни места на матката със зона на мълчание между тях, като разликата в сърдечната честота е най -малко 10 удара.
7. Високи нива на hCG и AFP (повече от четири пъти по -високи от тези при едноплодна бременност).
8. Ултразвукът може да диагностицира многоплодна бременност от първата половина на бременността.
9. Прекомерно наддаване на тегло.
10. Семейна история.
11. Стимулиране на овулацията с гонадотропини, анамнеза за кломифен.
12. История на ин витро оплождането.
Ултразвукът е златният стандарт в диагностикатамногоплодна бременност при жени, нейната точност е 99,3%. Ултразвукова диагностика на многоплодна бременност при ранни датиТя се основава на визуализация на няколко ембриони в маточната кухина и е възможна от 6-7 гестационна седмица. Използването на вагинални сензори дава възможност да се диагностицира многоплодна бременност от 4 -та до 5 -та гестационна седмица. С помощта на ултразвук се определя хорионността и броят на амниони, особено през първите 14 седмици от бременността. Има два подхода за пренатална диагностика на многоплодна бременност при жени.
1. Селективно - идентифициране на прогностични признаци на възможността за възникване или наличие на многоплодна бременност с последваща проверка чрез ултразвук.
2. Програма за скрининг - провеждането на масивен ултразвуков преглед в рамките на 16-22 седмици за всички бременни жени в региона.
Програмата за ултразвуков скрининг ви позволява точно и навреме да диагностицирате многоплодна бременност при жените, което дава
възможността за по-ефективно прилагане на специални лечебно-профилактични мерки, следователно този подход е оптимален за ранна перинатална диагностика на многоплодна бременност при жени. Погрешна диагностика е възможна, когато аккретни близнаци се идентифицират в ранните етапи и при наличие на тризнаци, когато могат да бъдат инсталирани само близнаци.
Усложнения при многоплодна бременност
Ходът на бременността и раждането при многоплодна бременност е придружен от значителен брой усложнения, повишено ниво на загуба на плода на всички етапи на бременността, значителни здравословни проблеми за близнаци, както и усложнения в следродилния период. Най -трудната многоплодна бременност се среща при първородни жени с индуцирана бременност: през първия триместър усложненията от бременността се отбелязват при 94%, през втория - при 69%, през третия - при 100%от жените. Усложненията се класифицират като майчини и фетални.
Усложнения при майката
1. Анемия.Многоплодната бременност допринася за изчерпването на запасите от желязо и може да причини развитието на желязодефицитна анемия, което е често срещано усложнение. Истинското състояние на дефицит на желязо трябва да се диференцира от физиологичната хемодилюция, тъй като физиологичното увеличение на плазмения обем при многоплодна бременност е по-изразено (2000-3000 ml), отколкото при едноплодна бременност. Долната граница на физиологичната хемодилуция се счита за 100 g / l хемоглобин и 3,0 милиона еритроцити. Желязодефицитната анемия се развива при повече от 1/3 от жените (или два пъти по -често, отколкото при едноплодна бременност) вече от първия триместър и придружава жената през цялата бременност. До 24 седмици преобладава лека анемия. На по -късна дата по -често се наблюдава умерена и тежка анемия (около 50%), придружена от клинични прояви под формата на физическа умора, летаргия, сънливост, замаяност, бледност на кожата и видимите лигавици, задух, тахикардия . Тези жени са по -склонни да развият вътрематочно забавяне на растежа на плода. Всичко това в крайна сметка влошава прогнозата както за майката, така и за плода. С увеличаване на гестационната възраст състоянията на дефицит на желязо прогресират и са по -трудни за коригиране. Литературни данни
свидетелстват за обратимостта на състоянието на дефицит на желязо преди 32 седмица от бременността и за по -дълбоки и по -малко коригирани промени в хемопоетичната система в края на бременността. Анемия, дължаща се на многоплодна бременност, се открива два пъти по -често в присъствието на двуяйчни близнаци, отколкото при бременност с монозиготни близнаци. Ето защо е необходимо да се извърши ранна профилактика на желязодефицитна анемия при жени с многоплодна бременност. Препоръчително е да се предприемат превантивни мерки от момента на диагностициране на многоплодна бременност.
2. Индуцирана от бременност хипертония(14-20%) се среща три пъти по-често при многоплодна бременност, отколкото при едноплодна бременност и обикновено е по-тежка. При значителен брой бременни жени с близнаци се развива хипертония и оток поради прекомерно увеличаване на вътресъдовия обем и те погрешно се отнасят към групата бременни жени с прееклампсия. В разглежданите случаи скоростта на гломерулна филтрация се увеличава, протеинурията е незначителна или липсва, а определянето на хематокрита в динамика показва увеличение на плазмения обем. При такива бременни жени, за значително подобрение на състоянието им, трябва да се спазва почивка в леглото, легнала на лявата си страна. С развитието на гестоза протеинурията е значителна и е характерно намаляване на вътресъдовия обем.
3. Ранна токсикозабременни жени с многоплодна бременност се наблюдават по -често. Гаденето и повръщането са по -тежки.
4. Гестоза,включително такива тежки форми като прееклампсия и еклампсия, се откриват, според различни автори, при 20-40% от жените с многоплодна бременност, което е 2-3 пъти по-високо, отколкото при едноплодна бременност. Вероятно, при наличието на многоплодна бременност, има висока степен на стрес в адаптивните механизми на майката, което често води до развитие на прееклампсия и съответно влошаване на резултатите от бременността за майката и плода. Според резултатите от някои проучвания ранната токсикоза и гестоза при двуяйчни близнаци са по -тежки и ефектът от лечението им е по -лош, отколкото при монозиготните. Според съвременните теории за развитието на гестоза, която включва както имунологични, така и плацентарни, циркулиращите имунни комплекси, състоящи се от фетални антигени и майчини антитела, са единна връзка в патогенезата на гестозата. По -високата честота на гестоза при дизиготни близнаци, отколкото при монозиготни, може да се обясни с факта, че в присъствието на дизиготни
близнаците увеличават вероятността от атака от тялото на майката с фетални антигени.
5. Спонтанен аборт;честотата им при многоплодна бременност е два пъти по -висока. Близнаци са родени само при 50% от жените след откриването на няколко фетални яйцеклетки в матката през първия триместър на бременността, тъй като в ранен етап на бременността част от феталните яйца претърпяват резорбция по следните причини.
1. На първо място, това се дължи на анембриония на едно от феталните яйца. В повечето случаи с напредването на бременността е имало постепенна резорбция на яйцеклетката без ембриона.
2. Имаше и ранна смърт на един от ембрионите (в 7-10% от случаите), известен като явлението „изчезващ близнак“ или феноменът „изчезване на близнаци“. Резорбцията на ембрионите се наблюдава в по -голямата си част през първите 7 седмици от бременността и не се отбелязва по -късно от 14 -та седмица. Ето защо някои автори препоръчват да се въздържат от информиране на пациентите за наличието на многоплодна бременност през първите 12 седмици от бременността. По време на бременност 83,3% от бременните жени от тази група имат кърваво отделяне от гениталния тракт, поради смъртта (резорбцията) на една яйцеклетка; те се тълкуват като явление на начален спонтанен аборт. При наличието на това явление 25% от жените имат спонтанен аборт; в други случаи резорбцията вероятно е фактор, предизвикващ заплахата от прекъсване на бременността.
Според проучвания за ранна загуба на бременност поради естествено зачеване, живородените с близнаци представляват 2% от всички зачевания на близнаци, докато общият брой на живородените е 24,2% от всички зачевания.
6. Заплахата от прекъсване на бременносттапри многоплодна бременност се открива още през първия триместър на бременността при всяка втора жена и впоследствие често води до преждевременно раждане, чието ниво според различни автори варира от 36,6 до 50%. Задействащият механизъм, който допринася за прекъсване на многоплодната бременност, очевидно е преразтягането на матката и вследствие на това повишаване на нейния тонус и повишена контрактилна активност. Заплахата от прекъсване на бременността е особено силна по време на гестационните периоди от 18-22 и 31-34 седмици. Развитието на истмико-цервикална недостатъчност при многоплодна бременност също може да доведе до аборт или преждевременно раждане. При многоплодна бременност заплахата от преждевременно раждане на възраст
тя е правопропорционална на намаляването на дължината на шийката на матката. Инфекцията на околоплодните мембрани, водеща до преждевременното им разкъсване, може да е в основата на спонтанен аборт при многоплодна бременност.
7. Преждевременно разкъсванеплодни мембрани и разкъсване на околоплодната течност (в 25% от случаите) с многоплодна бременност два пъти по -често, с преждевременно разкъсване на околоплодната течност при всяка трета жена и ранно разкъсване на околоплодната течност при всяка четвърта жена. Често преждевременното изхвърляне на околоплодната течност може да бъде придружено от загуба на малки части от плода и пъпната връв, което се улеснява от тазовото и напречното положение и малкия размер на плода. Преждевременното (преди началото на раждането и преди пълното разкриване на маточния фаринкс) изхвърляне на околоплодната течност на първия плод води до забавяне на изглаждането на шийката на матката и отварянето на фаринкса и е придружено от слабост на раждането.
Според статистиката преждевременното разкъсване на околоплодната течност е малко по -често по време на бременност с монозиготни близнаци, може би това се дължи на по -високата честота на полихидрамниони сред тази категория бременни близнаци.
8. Слабост на трудапри многоплодна бременност се обяснява с пренапрежение на мускулите на матката, с „изключване“ от свиването на участъка на миометриума, при който има две плаценти. В литературата има единични съобщения за висока активност на окситоциназата при многоплодна бременност, което може да доведе до относителен дефицит на ендогенен окситоцин и вследствие на това до развитие на слабост в контрактилната активност на матката. Заключение: корекцията на трудовата дейност чрез екзогенно приложен окситоцин е патогенетично обоснована.
Поради слабостта на трудовата дейност, периодът на разкриване се забавя, родилката се уморява, което допълнително потиска трудовата дейност. Периодът на изгнание също често се удължава. Продължителният раждане е опасен за майката (кървене, инфекция) и плода (хипоксия). Слабостта на раждането при жени с монозиготна бременност се открива два пъти по -често, отколкото при дизиготна.
9. Кървене в ранния следродилен период(двадесет%). Кървенето най-често се наблюдава при краткосрочна бременност, когато разтягането на мускулните влакна на матката достига своя максимум и се развива маточна хипотония. Кървене в последователни не-
Роде може да възникне поради непълно отлепване на плацентата или забавяне в матката на отделената плацента поради недостатъчна контрактилитет на преразтегнатата матка. Патологична загуба на кръв в последователния и ранния следродилен период се наблюдава еднакво често при монозиготни и дизиготни близнаци, но масивната загуба на кръв от 1 литър или повече е два пъти по -често при жени, които са родили дизиготни близнаци.
10. Забавена инволюция на матката в следродилния периодтова се случва поради преразтягане на мускулните му влакна; различни хирургични интервенции върху такава матка могат да причинят следродилни инфекциозни усложнения.
11. Значителни промени в хемодинамиката, уродинамиката, ендокринния статуспри жени с многоплодна бременност те допринасят за по -честата поява на разширени вени на долните крайници и гениталиите, развитието на пиелонефрит.
12. Нарушен глюкозен толеранс- често усложнение на многоплодната бременност.
13. Холестаза на бременносттасъщо често срещано при многоплодна бременност.
14. При многоплодна бременност бременните жени изпитват по -ранна умора, задух, повишено уриниране и запек.
Усложнения за плода
1. Висока честота на преждевременно раждане(до 50%) и в резултат на тях:
Ниско тегло при раждане (55% имат по -малко от 2500);
ЧЕСТИТ РОЖДЕН ДЕН;
Вътречерепни кръвоизливи;
Сепсис;
Некротизиращ ентероколит.
Средната продължителност на бременността при наличие на два плода е 35 седмици, при наличие на три плода - 33 седмици, а при наличие на четири плода - 29 седмици.
Преждевременното раждане при многоплодна бременност е една от причините за високата перинатална заболеваемост и смъртност; последната е 3-4 пъти по-висока, отколкото при едноплодна бременност и се увеличава правопропорционално на броя на плодовете. Най -високата перинатална смъртност е характерна за 2 -ри и 3 -ти фетус. Отбелязано:
смъртността на еднополовите близнаци е по-висока от тази на близнаците от противоположния пол, а при противоположните двойки смъртността на женските деца е малко по-висока.
Сред недоносените близнаци, монозиготните близнаци се срещат 1,5 пъти по-често от дизиготните, и следователно, перинаталната заболеваемост и смъртност са 2-3 пъти по-високи при монозиготните близнаци, отколкото при двуяйчните близнаци.
2. Патологията на плацентата при многоплодна бременност най -често се проявява под формата на:
Плацентарна недостатъчност;
Предлежание на плацентата;
Преждевременно отлепване на плацентата (по -често във II етап на раждането). С преждевременно отлепване на плацентата на един от близнаците (или
обща плацента) след раждането на първото дете настъпва тежко кървене и хипоксия на нероденото плодче, което може да доведе до неговата смърт. Плацентарната недостатъчност се регистрира при почти всяка бременна жена с многоплодна бременност. Няколко автори считат многоплодната бременност за модел на ПН. Анализът на плацентите при многоплодна бременност показа, че те са по -малко пълни, отколкото при едноплодни, както по отношение на масата, така и по отношение на морфометрията. В съответствие с етапите на хистогенеза на плацентата са идентифицирани следните варианти на нейното развитие (според увеличаването на патологичните аномалии).
1. Нормално при 3-5%.
2. Дисоциирани (неравномерно узряване на отделните котиледони) в 30-40%.
3. Вариант на диференцирани междинни вили (недостатъчна капиляризация на междинни вили) в 25-30%.
4. Вариант на хаотични склерозирани (хиповаскуларизирани) вили в 30-40%.
5. Вариант на недиференцирани междинни ворси в
6. Вариант на ембрионални ворси - 1-2% (с несъвместимост на кръвта на майката и плода според АВ0). Забавянето на вилозното дърво се случва в различни периоди на бременност - по -рядко се наблюдава през първия, по -често през втория и началото на третия триместър.
Последните две възможности са характерни за спонтанни аборти и пренатална смърт на плода. Патологията на съзряване на хорионните вили е морфологичната основа на плацентарната недостатъчност,
което води до неадекватно пренатално развитие на близнаци. Най -изразените промени във васкуларизацията и увеличаване патологични промени, като намаляване на обема на интервилозното пространство, съдовото легло и броя на синцитиокапилярните мембрани, както и увеличаване на броя на кръвоизливите и инфарктните места, бяха открити при монохориални следродени.
3. Различни опциинарушения в развитието на единия или на двата близнака- последица от плацентарна недостатъчност. В резултат на по -ранни проучвания, М.А. Според биометрията Фукс установява пет типа пренатално развитие на плода от близнаци.
Видове пренатално развитие на плодове от близнаци (Fuks M.A.)
Физиологично развитие на двата плода - 17,4%.
Фетална хипотрофия с равномерно развитие и на двете - 30,9%.
Неравномерно развитие на близнаци - 35,3%.
Вродена патология на развитието на плода - 11,5%.
Развитието на плодове близнаци с изход от пренатална смърт на един от тях е 4,1%.
Откриването на неравномерното развитие на плода през втория триместър на бременността е неблагоприятен прогностичен признак. По този начин, в случай на дисоцииран тип вътрематочно развитие на близнаци, перинаталната смъртност е повече от четири пъти по -висока, отколкото в групата с недисоциирано развитие. Наличието на хипотрофия в комбинация с фетална дисоциация е утежняващ фактор, който значително влошава прогнозата.
Съществува връзка между естеството на структурата на плацентата и вида на пренаталното развитие на близнаците. Установено е: при нормално и дисоциирано развитие на плацентата често се наблюдава физиологично развитие на близнаци. В същото време варианти на диференцирани междинни вили и хаотични склерозирани вили причиняват неблагоприятно развитие на близнаци (хипотрофия и неравномерно развитие). С увеличаване на честотата на патологично недоразвитие на двете плаценти, дисоциацията на телесното тегло на близнаците се увеличава. Извършването на терапевтични и профилактични мерки може да даде положителен ефект в случай на дисоциирано развитие на плацентата. В същото време, с варианти на диференцирани междинни и хаотични склерозирани ворси, възможностите за компенсация рязко се намаляват.
4. Вътрематочно забавяне на растежапри многоплодна бременност, това се случва с честота около 70% (при едноплодна бременност, 5-10%). Забавяне в развитието на един от плодовете (разликите в размера и теглото са повече от 15-25%) с честота 15%.
5. Полихидрамнионите (hydramnios) се срещат при 0,3-0,6% от всички раждания и при 5-8% при бременности с близнаци. Полихидрамнионът се регистрира по -често по време на бременност с монозиготни близнаци, отколкото с двуяйчни близнаци, особено с моноамниотични близнаци. Полихидрамнионите могат да бъдат остри или хронични. При остър полихидрамнион бременността, като правило, се прекъсва рано, плодът умира (PN, преждевременно отлепванеплацента) или е роден с малформации, възможно е разкъсване на матката или нейната заплаха. Остър полихидрамнион преди 28 гестационна седмица се среща при 1,7% от близнаците, докато перинаталната смъртност е близо до 90%. При хроничен полихидрамнион количеството на околоплодната течност се увеличава постепенно, прогнозата за бременност зависи от степента на нейната тежест и скоростта на увеличаване.
Диагнозата на полихидрамнио се основава на:
Увеличение на матката, несъответствието между нейния размер (коремна обиколка, височината на фундуса на матката над пазвата) и периода на бременността; матката става стегната-еластична, напрегната;
Подвижност, нестабилно положение, трудно палпиране на части; приглушен сърдечен ритъм на плода (ите);
Ултразвук (наличието на големи ехо-отрицателни пространства в маточната кухина, измерване на пространството на околоплодната течност, свободно от части на плода в две взаимно перпендикулярни секции).
6. Патология на пъпната връв:
Мембранно прикрепване на пъпната връв (1% за едноплодна бременност и 7% за близнаци);
Представяне на пъпната връв (1,1% за едноплодна бременност, 8,7% за близнаци);
Единствената артерия на пъпната връв;
Пролапс на пъпната връв по време на раждането;
Оплитане на пъпната връв (във всеки четвърти плод).
7. Неправилно положение на плода по време на раждане (50% - 10 пъти по -често, отколкото при едноплодна бременност). При близнаците в по -голямата част от случаите (88%) и двата плода са в надлъжно положение и заемат едната дясна, а другата лявата половина на матката.
Опции за представяне и положение на плода:
Глава-глава 45-50%;
Глава-таз 30-43%;
Тазово-тазови 6-10%;
Надлъжно-напречно 5.55 (с дизиготна бременност);
И двата плода в напречната 0,5% (с дизиготна бременност). С лошо прибиране на мускулите на матката след раждането на първата
плод, може да настъпи преходът на втория плод в напречно положение, тогава по -нататъшното раждане без използването на акушерски операции ще стане невъзможно.
8. Притискане на близнаци по време на раждане- сблъсък.
Това се случва с честота 1: 1000 близнаци. Перинаталната смъртност с това усложнение достига 62-84%, тъй като диагнозата най-често се поставя в периода на експулсиране на плода. Прилепването на близнаците се случва, когато главите на двамата близнаци навлизат в таза едновременно или когато първото дете се ражда в седалищно предлежание, а второто в цефалично предлежание. Възможни са и други опции. В по -голямата част от случаите се наблюдава сблъсък в седалищно -главното предлежание.
9. Вродени малформации.Те се наблюдават 2-3 пъти по-често при многоплодна бременност, отколкото по време на бременност с един плод. Честотата варира, според различни автори, в диапазона от 2 до 17%, от които в половината от случаите малформации се откриват при един от близнаците. Вродени аномалиипри близнаците те имат редица характеристики, преобладаващи сред мъжки близнаци.
Дефектите на лицето и шията са по -чести, отколкото при единичните. По -висока честота на вродени малформации, несъвместими с живота.
Най -честите дефекти: цепка на устната (цепка на устната), цепнатина на небцето (цепнатина на небцето), дефекти на ЦНС (хидроцефалия, дефекти на нервната тръба), сърдечни дефекти, персистиращи деформации на стъпалото, асиметрия на черепа, вродени изкълчвания на тазобедрената става. Всички близнаци са изложени на риск от деформации на компресия поради вътрематочна контракция. При монохорионните близнаци аномалиите обикновено са множествени или фатални и обикновено са два пъти по -чести, отколкото при бихорионните близнаци.
10. Обединени близнаци.
Обединените близнаци винаги са монозиготни, еднополови, имат един и същ кариотип (са идентични) и винаги са
ноамниотичен тип плацентация. Честотата е 1 на 10 милиона раждания или 1 на 30 хиляди до 100 хиляди близнаци. Това явление се наблюдава главно при женски фетуси (75%), причината за това е неизвестна. Класификацията на такива близнаци се основава на частта от тялото, с която те са свързани помежду си:
Торакопаги (25%);
Торакоомфалопаги (30%);
Омфалопаги (30%);
Краниопаги (8%)
Пигопаги (55);
Ишиопаги (2%);
Непълно разминаване - бифуркация само в една част или област от тялото на детето;
Стереопаги - сливане на близнаци с пълна автономия вътрешни органивсеки от тях.
Сливането на близнаци с пълна автономност на вътрешните органи на всеки от тях (стереопаги) се наблюдава в 10% от случаите. Диагнозата на тази патология с помощта на ултразвук е възможна още от края на първия триместър на бременността, но най-оптималният период за нейното откриване е 24-28 гестационна седмица.
11. Мъртво раждане- честа поява при многоплодна бременност.
12. Неврологични нарушения(детска парализа, микроцефалия, енцефаломалация). При близнаци, родени преждевременно, честотата на некроза на мозъчната тъкан достига 14%.
13. Родова травмафетусите също са типични за раждане на многоплодна бременност.
14. Синдром на пигтейл- преплитане на пъпната връв при моноамниотични близнаци.
Синдром на фето-фетална трансфузия (FFTS)е специална форма на увреждане на плацентарната трансфузия, присъща само на многоплодна бременност, и в същото време основната причина за неблагоприятен изход при близнаци с монохориен тип плацентация. Развитието на FFTS се дължи на наличието на съдови анастомози, водещи до патологично маневриране на кръв от един плод към друг. Този преход на кръв от плода към плода се нарича "вътрематочен парабиотичен синдром", "синдром на трансфузия", "синдром на транс-трансфузия между близнаци", "синдром на фетофетална трансфузия", а също и "синдром на свързано близнак".
В по -голямата част от случаите синдромът се развива при монохориални еднояйчни близнаци. Появата на подобен синдром е описана при двуяйчни близнаци, когато се е образувала анастомоза между отделни плаценти, но това е по -скоро казуистика. FFTS може да се развие в тризнаци, ако и трите плода споделят обща циркулация в плацентата и са монозиготни. Честотата на FFTS варира значително и е в 3,7-20% от случаите на многоплодна монозиготна бременност. Известно е, че при многоплодна бременност перинаталната смъртност е значително по -висока, отколкото при едноплодна, и е 6,8%; при FFTS достига 60-100%. Един от близнаците може да умре както вътреутробно, така и след раждането, по-често през първите 2-3 дни. Приносът на FFTS за перинаталната смъртност на еднояйчни близнаци е значителен и варира от 25 до 34%.
Патофизиология на FFTS.Етиологията на FFTS е добре разбрана. Близнаците се развиват от едно оплодено яйце, което по неизвестни причини се разделя на два (или повече) генетично идентични ембриона. Образуването на комуникационни съдове между тях зависи от това колко време след оплождането зиготата ще се отдели, по -точно от вида на плацентацията на монозиготните близнаци.
1. При разделяне на зиготата на 1-4-ия ден след оплождането видът на плацентацията ще бъде дихориен диамниотичен, който се среща в 25-37% от случаите на развитие на еднояйчни близнаци. Логично е да се предположи, че вероятността от анастомоза при такива монозиготи не е по -голяма, отколкото при дизиготи.
2. Когато ембрионът се раздели на два еднакви на 4-8-ия ден, видът на плацентацията ще бъде монохориен диамниотичен, което се случва най-често по време на бременност с еднояйчни близнаци (в 63-74% от случаите). Вероятността от анастомози при такива условия се увеличава драстично.
3. Когато ембрионът се разцепи на 8-13-ия ден, и двата плода впоследствие ще имат един общ фетален мехур и една плацента. Появяващ се само при 1-2% от многоплодната монозиготна бременност, монохорионният моноамниотичен тип плацентация не променя значително честотата на синдрома. Съдови анастомози се откриват при монохориална бременност в 49-100% от случаите и биват два вида:
1) повърхностни, разположени върху хорионната плоча, са артерио-артериални, вено-венозни и артериовенозни; те свързват две системи за кръвообращение директно и функционират в две посоки;
2) дълбоко, когато артериалната кръв от един плод навлиза в котиледона и венозният дренаж се извършва в кръвоносната система на друг плод.
При монохориенПо време на бременност винаги има кръвообращение между плодовете, но всички анастомози функционират в две посоки и съдовата система е балансирана. При FFTS плацентата се характеризира с наличието на една дълбока артериовенозна анастомоза с кръвен поток само в една посока и малък брой или никакви повърхностни анастомози, които не компенсират маневрирането на кръвта. В резултат на това един плод става кръводарител, а другият реципиент. Полученото преразпределение на кръвта води до развитие на патологична еритроцитоза при един плод и анемия при друг, тежестта на която зависи от вида, калибъра и броя на шунтите-анастомози.
Реципиентният плод се развива: воднянка поради претоварване на обема на кръвта, кардиомегалия, трикуспидална регургитация, камерна хипертрофия, запушване на изходящия тракт на дясната камера (различна степен на тежест на стенозата на белодробната артерия).
Продължителността на многоплодната бременност с транс-трансфузия между близнаци често се усложнява от хидрамнион в реципиента, появата на който по време на бременността до 20-23 седмици е изключително неблагоприятен прогностичен признак. Това косвено показва степента на кръвопреливане и допринася за преждевременно раждане. В допълнение, бързото натрупване на околоплодна течност значително нарушава маточно -плацентарната перфузия чрез намаляване на притока на кръв в маточните артерии, което допълнително изостря ситуацията и за двамата близнаци. В етиологията на хидрамнионите водещата роля се отдава на повишената бъбречна екскреция при реципиента, която се дължи на увеличаване на обема на циркулиращата кръв и повишаване на кръвното налягане. Това от своя страна засилва отделянето на околоплодна течност. Значителна роля в появата на полихидрамнион при реципиента се дължи на прикрепването на обвивката на пъпната връв, което практически не се наблюдава при донора, а пъпната връв, прикрепена към мембраните на плацентата, може лесно да се компресира, намалявайки пъпната връв приток на кръв от пъпна връв и провокиране
отделяне на околоплодна течност. Мембранното прикрепване на пъпната връв на реципиента с полихидрамнион се отбелязва в 63,7% от случаите, а без полихидрамнион такова прикрепване се отбелязва само в 18,5% от случаите. Донорът има олигохидрамнион. По-сериозни усложнения на FFTS възникват със значително преразпределение на кръвта по време на бременността до 25-30 седмици. В този случай един от близнаците обикновено умира вътреутробно или в ранния неонатален период. Другият близнак, оцелелият, има голяма маса и размер, тъй като между смъртта на първия и раждането на близнаци може да минат 2-3 седмици или дори повече. Въпреки това, раждането обикновено настъпва малко след началото на шунт-анастомозата поради развиващите се усложнения на бременността, като хидрамнион в реципиента. Разпространеното мнение, че в случай на дисоциирано развитие на близнаци, донорът винаги умира във или извън матката, често не се потвърждава. Смъртта на донора настъпва почти толкова често, колкото и смъртта на реципиента и при това не се наблюдава модел. Кой ще умре - донорът или получателят, зависи от това кой по -рано ще изчерпи компенсаторно -адаптивните механизми.
В утробата най -често мъртвите донорски плодове са мацерирани, с изразена бледност на кожата, често с подуване. При аутопсия се отбелязва частична автолиза на вътрешните органи. Намалените бъбреци, черния дроб, тимусната жлеза показват неспособност да се компенсира получената загуба на кръв. В случай на смърт в ранния неонатален период на новородено донор се наблюдават анемия на всичките му вътрешни органи, мозъчен оток, еритробластоза на черния дроб, далака, бъбреците, белите дробове, хепатоспленомегалия, случайна инволюция на тимусната жлеза - прояви на тежка хронична анемия. Мъртвородените получатели имат характерни признаци на плетора (хиперволемия) и полицитемия: те също са мацерирани и поради продължително претоварване с увеличен обем циркулираща кръв, те имат хипертрофия на миокарда и бъбреците при аутопсия.
Починалият новороден реципиент има множество вътрешни органи, често - инфаркти на мозъка, белите дробове, черния дроб поради нарушени реологични свойства на кръвта, хепатоспленомегалия поради повишено разрушаване на червените кръвни клетки и използване на билирубин. С развитието на сърдечна недостатъчност и смърт от нея може да се наблюдава картина на белодробен оток. Вътрематочната смърт на единия плод понякога не влияе върху развитието на другия, особено ако той
настъпва до 20-22 гестационна седмица и веднага комуникиращите съдове се тромбозират. Мъртвите плодове след това се превръщат в „хартия“ или „костилка“.
На по -късна дата съобщението между плодовете обикновено се запазва. Повърхностните анастомози са замесени в последиците от вътрематочна смъртедин от плодовете. При спад на кръвното налягане в леглото на умиращ плод поради градиент на налягане, кръвта се отделя от жив плод към умиращ чрез повърхностни артериални и венозни анастомози. В случай на вътрематочна смърт на един плод с FFTS, в 25% от случаите съществува риск от развитие на некротично увреждане на неговия близнак. Преди това това се обясняваше с образуването на дисеминирана вътресъдова коагулация и съдова емболизация. Продуктите от автолиза, активните тромбопластични вещества на мацериран плод могат да навлязат в кръвния поток на оцелял, обикновено реципиент, и в резултат на това да му причинят DIC синдром с инфаркти на мозъка, бъбреците, кожата и други органи. В допълнение, попадайки в кръвта на майката, тромбопластичните вещества провокират развитието на синдром на DIC в тялото й, нарушавайки коагулационната система с всички последващи последствия. Това усложнение се среща при 4-5% от многоплодната бременност. В момента се смята, че некротичното увреждане на оцелелия близнак се дължи на остра хипотония и исхемия, дължаща се на отделянето на кръв, възникнало по време на смъртта на втория плод. Перинаталната смъртност на плода реципиент след смъртта на плода донор е около 50% с гестационна възраст до 34 седмици и 19% след 34 седмици. Последиците от обратната артериална перфузия при многоплодна бременност включват синдром на акардия или акардия-ацефалия (акардиално чудовище, псевдокардиална аномалия, ацефална акардия, холокардия). Този синдром се среща при 1% от еднояйчни монохориални близнаци с честота 1 на 35 000 до 40 000 раждания. Като крайна форма на кръвопреливане между близнаци се описва липсата на миокард у реципиента, кръвоснабдяването на което се осъществява поради работата на сърцето на донора чрез шънт в плацентата. Понякога донорският плод има полимикрогирия (отсъствие на бразди и извивки и недоразвитие на сивото вещество в мозъчните полукълба), хетеротопия на мозъка в комбинация с хипоксичното му увреждане, аненцефалия като изключителна степен на увреждане на централната нервна система. При 65%такива бременности завършват с преждевременно раждане, придружено от
в 50% от случаите, перинатална смърт на "помпата плод" и в 100% от случаите - нежизнеспособност на перфузирания плод. Веднъж роден, получаващият близнак умира незабавно. Оцелелият донор развива хипертрофична кардиомиопатия с недостатъчна миокардна контрактилна функция и има персистираща хипертрофия на лявата камера в рамките на 6 месеца след раждането.
Близнак с полицитемия е застрашен от: респираторни нарушения, сърдечна дейност, централната нервна система под формата на припадъци, керниктериус поради хипербилирубинемия поради повишена хемолиза на излишното количество червени кръвни клетки. Близнакът-донор развива хронична анемия, неговото тегло и размер могат да бъдат с 10-50% по-малко от тези на реципиента или равни на тях. Вероятно последното се дължи на факта, че шунт-анастомозата започва да "адекватно" работи по някаква причина на по -късни датибременност, по -близо до раждането.
FFTS диагностика
Първите клинични прояви на FFTS се развиват на 15-25 гестационна седмица. Най-неблагоприятната прогноза е при гестационна възраст под 25 седмици (при липса на своевременно лечение перинаталната смъртност достига 80-100%). Диагнозата на FFTS се установява чрез ултразвук (устройство с триизмерно ултразвуково сканиране е по-подходящо за това) въз основа на идентифицирането на следните ехографски критерии.
1. Ехографски критерии, характерни за първия триместър на бременността и последващото развитие на FFTS:
Монохорионна бременност;
Разширяване на якичното пространство с повече от 3 мм на 10-14 седмици;
Намаляване (забавяне на растежа) на един от плодовете;
Образуване на гънки на амниотичната преграда на 10-13 седмици.
2. Ехографски критерии, специфични за II и III триместърбременност:
Монохориен гестационен тип;
Същият пол на плода;
Тънка амниотична преграда;
Образуването на мембранни гънки на 14-17 гестационна седмица;
Липсата на ламбда-подобна форма на плацентарна тъкан в областта на амниотичните прегради;
Разликата в количеството на околоплодната течност: полихидрамнион в един плод и олигохидрамнион в друг;
Разлика в размера на пикочния мехур - малък размер или липса на визуализация на пикочния мехур при плод с олигохидрамнион (донорски плод) и големи размери на пикочния мехур при плод с полихидрамнион (реципиентен плод);
Разликата в теглото на плодовете е повече от 20% (наблюдава се в 72% от случаите);
Плътно прилепване (признак на "залепване") на един от плодовете към стената на матката (92%);
Дропсия на един плод (подкожен оток над 5 mm, плеврален излив, перикардиален излив, асцит).
В случай на плътно прилепване на един от плодовете към маточната стена, е необходимо да се извърши диференциална диагноза между FFTS и моноамниотична бременност (тъй като поради олигохидрамнионите в донорския плод амниотичната преграда не се визуализира ясно). За това е необходимо да се оцени двигателната активност на плода (флексия, разгъване на крайниците). С FFTS движенията на плода ще бъдат рязко ограничени.
Комбинацията от изброените признаци дава възможност за диагностициране на фетално-фетална трансфузия с вероятност 50% вече от 19-20 седмици от бременността.
Използването на доплеров метод с цветен контраст за откриване на анормален кръвен поток в плацентата на 20-25 седмици почти напълно елиминира диагностичната грешка.
С помощта на трансабдоминална кордоцентеза под контрола на ултразвуково сканиране е възможно да се получи кръв от пъпната връв на близнаци и да се определи степента на кръвопреливане между тях по хематологични параметри. Разликата в концентрацията на хемоглобина над 24 g / l в кръвта на плода се характеризира с чувствителност от 50% и специфичност от 100% за диагностицирането на FFTS. Разликата в съдържанието на хемоглобин от 50 g / l в периферната кръв между близнаците се счита за критерий за кръвопреливане между тях; без кръвопреливане тази цифра не надвишава 15-20 g / l. Освен това съдържанието на общ протеин и албумин в кръвта на пъпната връв на реципиента е по -високо от това на донора. Като критерий за наличието на съдови комуникации между близнаци за диференциална диагноза между FFTS и вътрематочно забавяне на растежа на един от близнаците, се предлага да се използва нивото на феталния еритропоетин, което е значително
Той е значително увеличен в кръвта на пъпната връв на донора в сравнение с тази при реципиента, както и при единични плодове.
FFTS лечение
Лечението на FFTS при близнаци след раждането се свежда до лечение на анемия при донора и полицитемия при реципиента. Често не дава желания резултат поради мащабни патологични промени. В тази връзка вниманието на повечето изследователи е насочено към пренаталното лечение на тази патология, особено към елиминирането на шунтовата анастомоза още в ранните етапи на бременността, непосредствено след диагностицирането на синдрома. В момента при FFTS се използват следните основни методи на лечение.
1. Консервативно лечениепредполага внимателен ултразвуков динамичен контрол, доплер, ЕКГ и КТГ. Цялостната пренатална оценка на състоянието на плода ви позволява да вземете своевременно решение за ранно раждане и да предотвратите вътрематочна смърт на плода. Откриването на нулев или отрицателен диастоличен кръвен поток в пъпната артерия на донора и пулсиращ кръвен поток във вената на пъпната връв на реципиента показва лоша прогноза за плода. Преживяемостта при консервативно лечение варира от 0 до 75%.
2. Амниоредукция- поредица от терапевтична амниоцентеза за аспирация на околоплодната течност при близнак с хидрамнион, най -често срещаното лечение. Количеството течност, отстранено по време на процедурата, е от 1 до 7 литра, а общият обем на аспирирана околоплодна течност е от 3 до 14 литра, броят на амниоцентезите е от 1 до 12. Амниоредукцията увеличава притока на кръв през маточните артерии. Възможно е да се удължи бременността средно с 46 дни, преживяемостта на плода след амниоредукция варира от 12,5 до 83%, а смъртността на близнаците е намалена до 35%. Някои изследователи обясняват ефективността на множествената амниоцентеза с между-близна трансфузия чрез забавяне на раждането поради липсата на хиперекстензия на матката чрез увеличен обем амниотична течност.
3. Фетоскопска лазерна коагулациясъдови анастомози (FLCSA). На теория лазерната коагулация е идеален метод за лечение на PFTS, тъй като е патогенна. Лазерен лъч, пренесен трансабдоминално през амниотичната кухина, под ултразвуков контрол, коагулира всички съдове на плода
повърхността на плацентата в проекцията на амниотичната преграда между близнаци. Процедурата е успешна във всички случаи и ви позволява да удължите бременността средно с 14 седмици и да намалите перинаталната смъртност. Резултатите от FLCA обаче са донякъде разочароващи, тъй като процентът на оцеляване след тази операция в комбинация с амниоредукция е само 55%, което е по -малко, отколкото при изолирана амниоредукция. Усложнения на FLCS: интраамниално кървене, преждевременно разкъсване на мембраните, хориоамнионит, кървене от стената на матката.
4. Септостомия- пункция на амниотичната преграда, позволяваща околоплодната течност да циркулира между две околоплодни кухини. Извършва се под ултразвуков контрол. Използването на този метод е оправдано от факта, че FFTS се наблюдава изключително рядко при моноамниални близнаци. Преживяемостта на плода със септостомия е 83%. Механизмът на действие е неизвестен. Може би плодът -донор коригира своята хиповолемия чрез поглъщане на околоплодната течност след нормализиране на нейното количество.
5. Селективна фетална евтаназия- съмнителен метод за лечение на FFTS, тъй като използването му първоначално води до 50% от перинаталната смъртност. Този метод обаче има право да съществува, особено в случаите на неразрешим FFTS или когато вътрематочната смърт на един от плодовете е неизбежна. Тъй като байпасът на кръвта се извършва по съдови анастомози от плода донор до плода реципиент, жертването на плода донор е за предпочитане, тъй като е по -безопасно за останалия плод. Отличаването на съдовете на пъпната връв може да се извърши чрез емболизация, коагулация или лигиране. Обикновено операцията се извършва преди 21 седмица от бременността, тъй като след този период диаметърът на пъпната връв се увеличава и тя става по -оточна, което намалява ефективността на операцията. Лечението на майката с дигоксин, вътрематочна венезекция и заместваща кръвопреливане, използвани преди това в FFTS, бяха неефективни. Инхибиторите на простагландин синтетаза индометацин и сулиндак са противопоказани при лечението на FFTS, тъй като намаляват производството на урина, което вече е намалено при донора, което може да доведе до развитие на бъбречна недостатъчност в неонаталния период.
При всеки метод критериите за успешно лечение са:
Натрупване на урина в пикочните мехури на двата плода, особено на плода донор;
Нормализиране на индекса на околоплодната течност;
Изчезването на признаци на сърдечна недостатъчност при реципиентния плод.
FFTS се характеризира с по -висока честота на неврологични разстройства при преживели деца. Високата честота на лезии на централната нервна система (до 36%) диктува необходимостта от ехографско изследване на мозъка при новородените през първите два дни от живота и внимателно наблюдение след това.
По този начин, FFTS, като относително рядко усложнение, има значителен принос за перинаталната смъртност при многоплодна бременност с еднояйчни близнаци. Той има добре дефинирана клинична картина по време на бременност. В тази връзка е възможна пренатална диагностика и най -важното има перспективи за пренатално лечение.
Раждане при многоплодна бременност, дадено голям бройвъзможни усложнения при раждане, за предпочитане чрез цезарово сечение.
Чрез естествения родов канал раждането е възможно с цефалично представяне на двата плода с близнаци.
Многоплодната бременност е бременност с два или повече плода.
При наличие на бременност с два плода, те говорят за близнаци, три - за тризнаци и т.н. Всеки от плодовете при многоплодна бременност се нарича близнак.
Честота на възникване.Многоплодната бременност средно 1-2% от общия брой раждания. Честотата на появата с различен брой плодове е както следва:
Близнаци - 1 на 87 раждания;
Тризнаци (тризнаци) - 1 на 6400 раждания, или 1 на 87 близнаци;
Четири плода - 1 на 51 хиляди рода (873), или 1 на 87 тризнаци. Истинската честота на многоплодната бременност днес в развитите страни достига 1:50, което е 2 пъти повече от преди 20 години - 1: 101.
Многоплодна бременностможе да бъде следствие от:
1) спонтанна овулация - 1%;
2) използването на стимуланти на овулация - 10% (5-13%);
3) употребата на човешки менопаузален гонадотропин -
4) използването на ин витро оплождане с ембриотрансфер - 30%.
В момента ятрогенната многоплодна бременност представлява 30-80% от многоплодната бременност, което се дължи на въвеждането на съвременни методилечение на фертилитета, включително хормонална стимулация на овулацията и ин витро оплождане с ембриотрансфер.
Рискови фактори, влияещи върху честотата на многоплодната бременност
Честотата на поява на монозиготни близнаци е относително стабилна и възлиза на 0,35-0,5% от всички раждания. Следните фактори влияят върху честотата на дизиготните близнаци:
История на близнаци (раждането на близнаци в дадена жена, принадлежността й към близнаци и т.н.);
Възрастта на майката е от 35 до 39 години;
Броят на ражданията (честотата се увеличава с броя на ражданията);
Аномалии в развитието на матката;
Принадлежност към черната раса;
Използването на асистирани репродуктивни технологии (ин витро оплождане);
