Грудне вигодовування лекція по педіатрії. Вигодовування дітей до року. Техніка та режим грудного вигодовування

Раціональне харчування дітей - важлива умова, що забезпечує правильне фізичний і психічний розвиток, адекватну имму- технологічного реактивність. Дитина першого року життя відчуває особливу потребу в повноцінному харчовому раціоні в зв'язку з інтенсивним зростанням, бурхливим психомоторним розвитком і формуванням всіх органів і систем.

Вигодовування дитини першого року життя

Залежно від того, чи отримує дитина материнське молоко і в якій кількості, виділяють три види вигодовування: природне, штучне і змішане.

ПРИРОДНИЙ ВИГОДОВУВАННЯ

Природне вигодовування - харчування дітей грудного віку материнським молоком з подальшим введенням прикорму з 4,5-6 міс. Зміст грудного молока в добовому раціоні дитини становить не менше 4/5.

Цей вид вигодовування найбільш фізіологічний, так як за кількісним і якісним складом грудне молоко оптимально покриває всі потреби дитини в білках, жирах, вуглеводах, вітамінах, мінеральних солях і т.д. У перші 5 днів після пологів з молочної залози породіллі виділяється молозиво, що має вищу енергетичну цінність, ніж грудне молоко, що секретується в подальшому. У молозиві більше білків, фосфору, кальцію, вітамінів А і Е, менше жирів.

Найбільш важливі переваги грудного молока

За антигенними властивостями грудне молоко (на відміну від коров'ячого) менше чужеродно для дитини. Структура материнського молока, особливо молозива, близька білків клітин дитини.

У грудному молоці переважають дрібнодисперсні білки (альбуміни), розміри частинок казеїну в кілька разів менше, ніж у коров'ячому, завдяки чому при сгущення в шлунку утворюються більш ніжні, легко перетравлюються пластівці. Склад грудного молока найбільш оптимально відповідає потребам дитини. Загальна кількість білка в грудному молоці менше, ніж у коров'ячому. Тому при штучному вигодовуванні виникає білкова перевантаження.

Грудне молоко (особливо молозиво) багато Ig. IgA відіграють важливу роль в місцевому імунітеті ШКТ новонароджених. IgG, що потрапили в організм дитини, забезпечують пасивний імунітет від багатьох інфекційних захворювань. Крім того, грудне молоко містить фактори специфічного і неспецифічної резистентності.

Грудне молоко містить оптимальний набір ферментів, вітамінів та інших необхідних дитині компонентів.

Концентрація жирів в грудному і коров'ячому молоці практично однакова, але якісний склад різний: грудне молоко містить в кілька разів більше поліненасичених жирних кислот, які є необхідними компонентами фосфоліпідів і входять до складу клітинних мембран. Розщеплення жиру в шлунку у грудних дітей починається під впливом ліпази грудного молока.

Грудне молоко містить велику кількість вуглеводів (β-лактози), до складу коров'ячого входить α-лактоза. β-Лактоза повільніше всмоктується в кишечнику дитини, тому досягає товстої кишки, де разом з олігоаміносахарідамі стимулює ріст нормальної флори (переважно біфідобактерій), яка пригнічує розмноження патогенних мікроорганізмів і кишкової палички.

Грудне молоко багате різними ферментами: амілазою, трипсином, ліпазою (ліпази в грудному молоці більше, ніж у коров'ячому, майже в 15 разів, а амілази - в 100 разів). Це компенсує тимчасову низьку активність ферментів у дитини і забезпечує засвоєння досить великого обсягу їжі.

Концентрація кальцію і фосфору в грудному молоці нижче, ніж у коров'ячому, але їх співвідношення найбільш фізіологічно для немовляти, засвоюються вони набагато краще. Тому у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, рахіт розвивається рідше. Зміст таких елементів, як натрій, магній, хлор, залізо, мідь, цинк, кобальт, сірка і селен, в грудному молоці оптимально і відповідає потребам дитини.

При природному вигодовуванні формується психологічний зв'язок між матір'ю і дитиною, розвиваються батьківські почуття. Таким чином, відмова від природного вигодовування - грубе

порушення сформованої в еволюції біологічного ланцюга «беремен-

ність-пологи-лактація ». Грудне молоко - «золотий стандарт» харчування немовляти.

гипогалактия

Основна причина відмови від природного вигодовування - гипогалактия, тобто секреторна недостатність молочних залоз. Виділяють первинну і вторинну гипогалактию.

Первинна гипогалактия розвивається внаслідок нейроендокринних порушень, її спостерігають у 5-8% жінок.

У переважній більшості випадків гипогалактия буває вторинною, яка розвинулася через негативного впливу на організм матері комплексу біологічних, медичних, соціальних, психологічних та економічних факторів. Провідна роль належить соціальним факторам і причин ятрогенного характеру.

За даними ВООЗ, лише 1% жінок не здатні годувати дітей грудьми. У нашій країні більше 10% матерів не годують дитину грудьми з народження. До 6 міс на природному вигодовуванні залишаються менше третини дітей, причому близько 66% матерів починають самостійно вводити догодовування з 2 тижнів життя дитини. Основні причини гипогалактии наступні.

Недостатня мотивація годування грудьми у вагітної.

Для активної пропаганди природного вигодовування необхідна тісна співпраця акушерської та педіатричної служб. Слід виховувати позитивну мотивацію грудного вигодовуваннясеред вагітних. Батькам необхідно знати про переваги природного вигодовування для дитини і сприятливий вплив його на здоров'я жінки. Не слід забувати і про контрацептивний ефект грудного вигодовування, що пов'язано з інгібуючим дією пролактину на овуляцію. При лактаційної аменореї і виключно грудному вигодовуванні ризик завагітніти в перші 6 міс після пологів становить 2-5%. Контрацептивний дію грудного вигодовування зменшується при більш рідкісному прикладанні дитини до грудей.

Нерідко у жінок виникають «лактаційний криз», звичайна їх періодичність - близько 1,5 міс, тривалість - 3-4 дні (рідше 6-8 днів). У цей час необхідно збільшити число годувань. Неприпустимо відразу ж догодовувати сумішами.

Іноді навіть при достатньому наповненні молочних залоз може виникнути «голодне» занепокоєння дитини через ступен- чатого збільшення його енергетичної потреби з огляду на зростання

рухової активності. Це найбільш характерно 3, 6 тижнів, 3, 7, 11 і 12 міс. Як правило, в більшості випадків підвищена смоктальна активність дитини призводить до збільшення обсягу лактації.

Навіть в жарку погоду не потрібно поїти дитину водою - грудне молоко на 80% складається з води і тому вгамує спрагу. При допаивании у нього виникає помилкове відчуття насичення, що пригнічує смоктальний рефлекс.

Порушення режиму дня годуючої жінки (надмірне фізичне і психічне навантаження, недостатній сон) знижують лактацію.

Інші причини (порушення режиму харчування, різні захворювання, вік годуючої жінки) грають незначну роль в розвитку гіпогалактії.

Харчування годуючої матері більше впливає на якісний склад молока, ніж на його кількість.

Захворювання матері пригнічують лактацію. Однак, якщо жінка ще під час вагітності була налаштована на годування гру- дью, лактація у неї нерідко зберігається на задовільному рівні.

У всіх країнах найрідше годують грудьми занадто молоді і літні матері. У літніх це пояснюють біологічними причинами, у молодих - соціальними та психологічними (відсутність планування сім'ї, часто випадкове зачаття, відсутність настрою на годування груддю під час вагітності і т.д.).

Корекція гипогалактии. Необхідно перевести дитину на більш часте годування. Для стимуляції лактації можна призначити матері спеціалізовані продукти, нікотинову кіслроту, вітамін Е, УФО, УВЧ, ультразвук, голковколювання, компреси з махрової тканини, змоченою гарячою водою, на молочні залози. Ефективний масаж молочної залози перед годуванням (поздовжні руху від підстави залози до соска). Також застосовують фітотерапію. Слід, втім, враховувати, що ЛЗ надають менший ефект, ніж методи фізіологічної стимуляції лактації.

Розрахунок необхідної обсягу їжі

Розрахунок проводять, як правило, тільки при штучному вигодовуванні і введенні прикорму. Найбільш простий спосіб підрахунку добової кількості молока, необхідного новонародженому в перші 9 днів життя, наступний: його вік (в днях) множать на 70 (при масі тіла менше 3200 г) або на 80 (при масі тіла понад 3200 г). З 10-го по 14-й день необхідний добовий обсяг молока залишається незмінним (як для 9-денного дитини).

З 2-тижневого віку необхідну кількість молока обчислюють з урахуванням добової потреби в енергії (в калоріях) на кілограм маси тіла або об'ємним методом, коли необхідний обсяг їжі становить певну частку маси тіла дитини.

Калорійний (енергетичний) спосіб розрахунку: в 1-ю та 2-ю чверті першого року життя дитині необхідно 115 ккал / кг / сут, в 3-ю - 110 ккал / кг / сут, в 4-ю - 100 ккал / кг / сут. Знаючи вік і масу тіла дитини, розраховують кількість молока, необхідного дитині в добу (X). Наприклад, дитина у віці 1 міс має масу тіла 4 кг і, отже, потребує 460 ккал / добу; 1 л грудного молока і більшість сумішей містить близько 700 ккал, отже:

X = (460 x 1000) + 700 = 660 мл

Експерти ВООЗ вважають, що в сучасних рекомендаціях енергетична потреба немовляти в енергії, можливо, завищена на 15-30%, особливо після 3 міс життя. За їхніми даними, у віці 4-10 міс споживання енергії на 1 кг маси тіла має становити 95-100 ккал.

Об'ємний спосіб розрахунку (табл. 3-1) більш простий, але менш точний. Наприклад, дитині у віці 1 міс з масою тіла 4 кг необхідно 600 мл грудного молока на добу (1/5 від 4 кг), тобто немає повного збігу з розрахунком по калорійності. Всі варіанти розрахунку дозволяють лише приблизно визначити необхідний обсяг харчування. Добовий об'єм їжі дітей першого року життя не повинен перевищувати 1000-1100 мл (не враховують соки і фруктове пюре).

Якісний склад їжі

Співвідношення між основними харчовими інгредієнтами (білками, жирами, вуглеводами) до введення прикорму повинно складати 1: 3: 6, після введення прикорму - 1: 2: 4. До 4-6 міс потреба в білках становить 2-2,5 г / кг, жирах - 6,5 г / кг, вуглеводах - 13 г / кг, а після введення прикорму відповідно 3-3,5 г / кг, 6 6,5 г / кг і 13 г / кг.

Режим харчування

Режим харчування встановлюють залежно від віку ребён- ка, його індивідуальних особливостей і кількості молока у матері. У перші 3-4 міс життя здорових доношених дітей годують 7 разів на добу, тобто кожні 3 ч з 6-годинною нічною перервою (це правило стосується переважно дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні). Якщо дитина витримує більш тривалі перерви між годуваннями, його переводять на 6-разове і 5-разове годування. З 4,5-5 міс більшість дітей годують 5 разів на добу, пос ле 9 міс - 4-5 разів на добу.

прикорм

До 4-6 міс життя годування тільки грудним молоком вже не може задовольнити потреби організму дитини в поживних речовинах, тому з цього віку починають вводити прикорм (табл. 3-2).

Таблиця 3-2.Терміни введення і види прикорму

Прикорм - введення нової їжі, більш концентрованою, поступово і послідовно замінює одне грудне годування. Прикорм необхідний:

Для покриття виникає до цього віку через бурхливе зростання дефіциту енергії, білків, жирів, мікронутрієнтів;

Для введення в харчування рослинного білка, жирних кислот, рослинних масел, різних вуглеводів, яких мало в молочних продуктах;

Для прийому більш щільної їжі, необхідної для подальшого розвитку шлунково-кишкового тракту дитини.

До страв прикорму відносять соки, фруктове і овочеве пюре, Каші, сир, жовток, м'ясне пюре, м'ясо-рослинні консерви, ке- фір, коров'яче молоко.

Головне правило прикорму - використовувати страви промислового виготовлення. Вони гарантують якість і безпеку для немовляти в умовах несприятливої ​​екологічної обстановки. Їх перевагою є гомогенізація (приготування під тиском 200 атм), що дозволяє подрібнити харчові волокна і значно

збільшити поверхню контакту харчових частинок з ферментами і тим самим прискорити перетравлювання харчових речовин, довгий термінзберігання, забезпечення потреби дітей в широкому асортименті різних продуктів протягом усього року незалежно від сезону, швидкість приготування, і, найголовніше, вони збагачені всіма необхідними для бурхливо зростаючого організму дитини мікронутрієнтів. Як правило, діти з алергічною налаштованістю переносять їх краще, ніж продукти домашнього виготовлення.

У нашій країні традиційно рекомендують починати прикорм з яблучного соку після 3 міс. Решту соків вводять пізніше, не раніше 4-6 міс (добовий обсяг соку - вік в міс, помножений на 10). Рекомендації по призначенню соків і фруктових пюре при достатній лактації у матері, її повноцінному харчуванні (в першу чергу мова йде про прийом нею вітамінно-мінерального комплексу), нестійкому стільці дитини, його алергічної налаштованості не повинні бути надто категоричними. Соки насамперед в даному віці слід розглядати не як постачальник поживних речовин, а як стимулятор діяльності шлунково-кишкового тракту. Цілком допустимо їх більш пізнє введення. На початку введення прикорму грудне молоко залишається головним джерелом не тільки енергії, харчових речовин, але і рідини. У цей період ніякі інші рідини не потрібні. У деяких країнах педіатри рекомендують вводити соки в той час, коли дитина починає отримувати м'ясо (не раніше 6 міс). Якщо мати готує соки самостійно, їх краще розводити водою у співвідношенні 1: 1. Але соки домашнього виготовлення покривають всього кілька відсотків потреби дитини у вітамінах.

Фруктове пюре призначають через 2-3 тижнів після введення соків (обсяг такої ж, як і для соків). Соки і фруктове пюре дають безпосередньо до або після годування, іноді в проміжках між ними.

З 4,5-6 міс вводять овочеве пюре або кашу. Зазвичай починають з овочевого пюре. Для зниження ризику алергізації спочатку ребён- ку дають пюре, приготовлене з одного виду овочів (кабачок, гарбуз, капуста цвітна, брокколі, морква, пізніше - картопля, шпинат, зелена квасоля, буряк, зелений горошок), з поступовим переходом до суміші овочів. Добовий обсяг - 100 г. При схильності до запорів, надлишковій масі тіла можна збільшити добову дозу овочевого пюре до 200 г (в один або два прийоми). Овочеві пюре промислового виготовлення в залежності від ступеня подрібнення бувають 1-го ступеня - гомогенізовані (для дітей до 5 міс); 2-го ступеня - у вигляді пюре (для дітей 6

9 міс); 3-й ступеня - крупноізмельчённие (для дітей 9-12 міс). Через 3-4 тижні призначають молочну кашу - гречану, ку- курузную, рисову на основі молочних адаптованих сумішей. Для розведення безмолочних каш краще використовувати грудне молоко або адаптовану суміш, а не незбиране коров'яче молоко. Добовий обсяг каші - приблизно 200 г. Такі каші, як вівсяна, ячмінна, манна, вводять пізніше, оскільки в цих крупах міститься глютен, який не завжди добре переноситься немовлятами. Якщо у дитини недостатня маса тіла, нестійкі випорожнення, схильність до зригування, краще почати не з овочевого пюре, а з молочних каш.

Сир вводять дітям з 6-7 міс в кількості 10-50 м Спочатку його змішують з невеликою кількістю грудного молока. Переважно використовувати фруктові або фруктово-овочеві пюре з сиром.

Масло (рослинна, вершкове, топлене) додають в блюда прикорму домашнього приготування з 5-6 міс по 3-6 г в день. До овочевих пюре і каш промислового виробництва масло не додають.

М'ясо рекомендують вводити з 7 місяців, спочатку у вигляді м'ясо-рослинні консервів (вміст м'яса - приблизно 10%); пізніше можна вводити чисто м'ясні консерви (пюре на різній основі - 100-200 г в день, чисто м'ясні пюре - 60-70 г). М'ясні бульйони для харчування дітей грудного віку не використовують.

Рибні консерви (з овочами, кашею) вводять з 8-9 міс 1-2 рази в тиждень замість м'ясного прикорму.

Дитячі сухарики, галети, печиво, збагачені мікронутрієнтів, в меню дитини вводять з 8 міс.

В даний час не рекомендують використовувати для харчування дітей грудного віку незбиране коров'яче / козяче молоко. Замість нього бажано використовувати спеціальне дитяче молоко, збагачене мікронутрієнтів, або частково адаптовані молочні суміші ( «перехідні» суміші), в яких зменшено кількість білка і оптимізований склад жирних кислот.

Помилки при природному вигодовуванні

При природному вигодовуванні найбільш поширені такі помилки.

Пізніше перше прикладання до грудей.

Зайва регламентація грудного вигодовування.

Припинення грудного вигодовування при транзиторною лактазной недостатності.

Припинення грудного вигодовування через прийом матір'ю будь-яких лікарських засобів.

Відмова від годування з здорових грудей при маститі.

ШТУЧНЕ ВИГОДОВУВАННЯ

Штучним називають вигодовування дітей грудного віку замінниками грудного молока - спеціальними сумішами, приготованими найчастіше з коров'ячого молока.

В даний час при штучному і змішаному вигодовуванні рекомендується використання адаптованих молочних сумішей, максимально наближених за складом до грудного молока. Попередня обробка коров'ячого молока для отримання адаптованих сумішей спрямована в першу чергу на зниження вмісту в ньому білка. У сумішах у порівнянні з необробленим коров'ячим молоком збільшено кількість незамінних жирних кислот, вітамінів, мікроелементів. Харчова цінність адаптованих сумішей наближається до жіночого молока, тому правила вигодовування ними близькі до таких при годуванні груддю (той же розрахунок за енер- гетіческой цінності, то ж кількість годувань на добу, ті ж терміни введення прикорму).

Молочні суміші поділяються на «початкові» або «стартові», призначені для вигодовування дітей перших 4-6 міс життя і «подальші» - для дітей 2-го півріччя життя. Існують також суміші, які можуть використовуватися протягом усього 1-го року життя дитини.

лікувальні суміші

В останні роки з'явилися суміші для лікувального харчування. Основа їх може бути різною - молоко, соя, гідролізат білка. Їх умовно можна розділити на профілактичні, лікувально-профілактичні та лікувальні.

Профілактичні суміші застосовують при легких формах харчової алергії. До них відносять суміші на козячому молоці, яке в значи-

котельної ступеня схоже з коров'ячим, але відрізняється за антигенною структурою. При відсутності ефекту від сумішей на козячому молоці або при їх відсутності використовують адаптовані кисломолочні суміші, якими рекомендують замінювати не більше 50% добового об'єму їжі. Кисломолочні суміші мають менший аллергизирующим дією (в порівнянні з прісними сумішами), крім того, вони надають антиінфекційне дію, нормалізують моторику кишечника і стілець дитини. Проте кисломолочні продукти дратують слизову шлунково-кишкового тракту, тому в перші дні життя, особливо у недоношених, вони можуть викликати езофагіт і посилювати відрижки. Якщо дитині з харчовою алергією 50% добового об'єму їжі замінили адаптованими кисломолочними сумішами, то решта 50% краще давати у вигляді фізіологічних прісних молочних сумішей. При недостатньому ефекті від такого виду вигодовування можна перевести дитину тимчасово тільки на кисломолочні продукти. При використанні кисломолочних сумішей відбувається часткове видалення білка коров'ячого молока з раціону дитини. Однак при більш вираженою харчової алергії цього недостатньо. У цих ситуаціях застосовують лікувально-профілактичні суміші. До них відносять безмолочні суміші на основі соєвого білка (соєві суміші), а також спеціальні продукти на основі гідролізату молочного білка з низькою (часткової) ступенем гідролізу. Незважаючи на те що соєві суміші використовують понад 60 років і будь-яких несприятливих наслідків від їх застосування не з'являлися, слід враховувати, що соєвий білок - рослинний. Тим часом на частку білків тваринного походження у дітей першого року життя має припадати не менше 90% від їх загальної кількості. В даний час соєві суміші призначають не раніше 5-6 міс. По всій видимості, при харчової алергії і відсутності ефекту від кисломолочних сумішей краще відразу переходити до сумішей на основі гідролізату білка зі слабким ступенем гідролізу. При прийомі цих сумішей позитивна динаміка при середньотяжкому формах харчової алергії настає у 90% дітей вже через 2-3 тижнів від початку їх застосування. Нерідко рекомендують використовувати ці суміші тривало, не менше 3-6, іноді до 9 міс, проте з урахуванням низького вмісту в них цільного тваринного білка доцільно поступово, але якомога раніше переходити на кисломолочні, а в подальшому і прісні фізіологічні суміші. Суміші з частковим гідролізом білка можна застосовувати також для профілактики харчової алергії при перекладі на змішане або штучне вигодовування дітей з групи високого ризику з обтяженим алергічним анамнезом.

При важких формах харчової алергії і відсутності ефекту від застосування вищеназваних сумішей слід використовувати суміші на основі високого ступеня гідролізу (тобто повного розщеплення) білка. Ефект від них настає, як правило, дуже швидко, так як вони практично позбавлені алергенних властивостей. У той же час в цих сумішах практично немає цілісного білка, тривала відсутність якого у немовляти може привести до запізнювання розвитку нервової системи. Вони мають гіркуватий смак, і деякі діти відмовляються від їх прийому. Крім того, відсутність алергенів в сумішах на основі високого ступеня гідролізу білка перешкоджає формуванню харчової толерантності у дитини, що не сприяє зниженню сенсибілізації і надалі. Нарешті, вони дуже дорогі. Тому після зникнення симптомів захворювання потрібно поступово переводити дитину на лікувально-профілактичні, потім профілактичні та, нарешті, фізіологічні суміші.

Помилки при штучному вигодовуванні

Занадто часті зміни в їжі (заміна однієї суміші на іншу).

Переклад дитини на іншу суміш при найменшому погіршенні стільця.

Призначення кисломолочних сумішей у великій кількості, особливо недоношеним в перші дні життя.

Переклад на лікувальні (соєві, на основі гідролізату білка) суміші при незначних проявах алергії.

змішана ВИГОДОВУВАННЯ

При недостатності молока у матері вводять догодовування тими ж молочними сумішами, що і при штучному вигодовуванні. Спочатку дитині дають груди і тільки після повного її спорожнення догодовують сумішшю. З метою збереження лактації дитини прикладають до грудей частіше. Чергування годувань грудьми і сумішами небажано, так як це призводить до зниження лактації і утруднення перетравлення продуктів коров'ячого молока. Вводити догодовування рекомендують через соску з невеликим отвором, так як при вільному надходженні догодовування з пляшечки дитина може відмовитися від грудей. Як і при штучному вигодовуванні, потреба дитини в калоріях, білках, жирах, вуглеводах, терміни введення прикорму залежать від виду молочних сумішей, які використовуються при докорме.

Харчування дітей старше року

У дітей після 1 року збільшується ємність шлунка, активно функціонують всі слинні залози, розвивається жувальний апарат.

До 2 років з'являються корінні зуби, що дозволяє вводити в раціон дитини їжу, що вимагає пережовування. Процес жування складний, і не всі діти відразу звикають до твердої їжішматочками і хоро- шо жують, особливо ті з них, хто на першому році тривало отримував дуже рідку їжу. Для того щоб привчити дитину до процесу жування, слід поступово і послідовно включати в його раціон все густіші страви. Диференціація тканин печінки і підшлункової залози в ранньому віці ще не закінчена, що вимагає належного підбору продуктів та їх відповідної кулінарної обробки. У віці від 1 до 1,5 років їжу готують в протертому вигляді, потім поступово включають страви з більш густою консистенцією. Страви промислового виготовлення краще.

Потреба в білках з віком змінюється. Кількість білків для дітей у віці від 1 року до 3 років має становити 3,5 4 г / кг / сут, від 12 до 15 років - 2-2,5 г / кг / сут. Відхилення в ту або іншу сторону несприятливо позначаються на стані дитини. Недолік білків в їжі призводить до затримки фізичного і психічного розвитку, Зниження імунітету, порушення еритропоезу. Надмірне надходження білків з їжею призводить до напряжён- ної роботі травного тракту, підвищує інтенсивність процесів обміну, збільшує навантаження на нирки.

Діти потребують не тільки в оптимальну кількість, Але і в якісній повноцінності білків, тому в збалансованих харчових раціонах необхідно використовувати різний за амінокислотним складом білок тваринного і рослинного походження. Кількість тварин білків в їжі у дітей від 1 до 3 років має становити 75%, від 7 років і старше - 50%. Широко використовують м'ясо і м'ясні продукти, які містять повноцінні білки і жири, в основному ті ж сорти, що і у грудних дітей (свинина, м'ясо птиці, кролика, конина). При відсутності алергічних реакцій - телятина, яловичина. Дітям до 3 років рекомендують нежирні сорти риби - тріска, хек, судак, морський окунь.

Жири покривають близько 40-50% всієї енергетичної потреби, з них не менше 10-15% повинно припадати на частку рослинних жирів, так як жири, що утворюються в організмі з вуглеводів і білків, як і тваринний жир, що надходить з їжею, складаються переважно з насичених жирних кислот. Поліненасичені жирні кислоти необхідні для дозрівання і функціонування центральної нервової системи, підвищення імунітету.

Вуглеводи виконують в основному енергетичні, в меншій мірі пластичні функції. Ними забезпечується близько 55% енергетичних витрат.

Для дитячого харчування незамінні молоко і молочні продукти. На другому році життя замість цільного коров'ячого молока целесооб- різно використовувати частково адаптовані молочні суміші або спеціальне дитяче молоко, збагачене вітамінами і мікроелементами. Необхідна добова кількість молочних продуктів для дітей 1-3 років - 600 мл, в більш старшому віці - 500 мл. До молочних продуктів з високим вмістом білка відносять сир і сир. Дітям до 1,5-2 років сир краще давати в протертому вигляді.

У набір продуктів для дитячого харчування необхідно включати широкий асортимент круп (гречану, рисову, кукурудзяну, вівсяну, манну). Доцільно поєднання гречаної крупи (ядриця) з молоком, так як при цьому амінокислотний склад оптимальний.

Додавання цукру до багатьох видів їжі поліпшує її смак. Цукор - джерело вуглеводів. Однак надлишок цукру шкідливий для дітей. З солодощів краще рекомендувати варення, мармелад, печиво, мед.

Овочі, фрукти, зелень мають особливе значення в харчуванні дітей. Більшість плодів і овочів містить мало білка і незамінних амінокислот, але при їх вживанні значно краще засвоюються білки інших продуктів. Наприклад, засвоюваність білка м'яса, хліба, круп без овочів складає 70%, а при використанні останніх -

85%.

Потреба дитини в мінеральних речовинах і вітамінах зазвичай буває задоволена харчовими продуктами, якщо їх асортимент досить різноманітний. Вегетаріанство, особливо суворе, тобто з виключенням молочних продуктів, помітно погіршує склад мікроелементів.

Режим харчування дітей старше року

До 1,5 років дитина харчується 4-5 разів на день, а після цього - 4 рази на день. Для збереження апетиту і кращого засвоєння необхідно дотримуватися певні години прийому їжі. У проміжках між ними дитини не слід підгодовувати, особливо солодощами. Якщо він не може дочекатися встановленого часу годування, можна дати несолодкі сорти свіжих фруктів і овочів. Дітям зі зниженим апетитом за 10-15 хв до їди можна випити 1 / 4-1 / 2 склянки простої води кімнатної температури. Вона має виражену сокогонним ефектом.

Важливо правильно розподілити харчовий раціон за енергетичною цінністю, враховуючи, з одного боку, необхідну тривалість насичення, з іншого - допустиме навантаження на шлунково-кишкового тракту. У кожне корм-

ня необхідно включати енергетично цінні продукти (яйце, сир, сир або м'ясо), а також містять баластні речовини страви з круп і овочів (табл. 3-3).

У дітей дошкільного віку сніданок повинен містити 25% добової енергетичної цінності і складатися з каші, звареної на молоці, яйця або сиру, хліба з маслом, чаю або кави з молоком. Такий сніданок забезпечує необхідну тривалість почуття насичення, порівняно легке засвоєння і поява апетиту до часу наступного прийому їжі. На обід припадає 35% добової енергетичної потреби. Рекомендують супи, м'ясо або рибу з гарніром. На вечерю і полуденок (40% енергетичної потреби) включають овочеві страви, сир, молоко, печені вироби.

Таблиця 3-3.Зразкове меню для дітей від 1 року до 3 років

Для дітей шкільного вікурежим харчування змінюють з урахуванням підвищеної витрати енергії в першу половину дня. Саме у цих дітей найбільш помітні порушення харчового статусу - дефіцит тваринних білків, поліненасичених жирних кислот, більшості мікроелементів на фоні надлишкового надходження тваринних жирів. Школярі їдять мало свіжих овочів, фруктів, молочних продуктів (менше 50% норми). В цей же час у дітей і підлітків в періоді

прискореного зростання і статевого дозрівання підвищується потреба організму в основних харчових інгредієнтах. Недолік білків і мікроелементів призводить до зниження імунітету, дефіциту маси тіла, низькорослості, відставання в навчанні. Діти повинні отримувати додатковий гарячий сніданок в школі. Енергетичну цінність їх харчового раціону протягом дня розподіляють таким чином: перший сніданок - 25%, другий - 20%, обід - 35%, вечеря - 20%.

Період новонародженості пов'язаний зі зростанням кровотоку в судинах легенів і головного мозку, зміною енергетичного обміну і терморегуляції. З цього періоду починається ентеральне харчування дитини. У період новоржденних адаптаційні механізми легко порушуються. У цей період розвивається гормональний криз новонародженого, пов'язаний з порушенням взаємодії ендокринного апарату матері і дитини і родових стресом. Стани, що відображають адаптацію дитини:

1) фізіологічний катар шкіри;

2) фізіологічна жовтяниця;

3) фізіологічна втрата ваги;

4) сечокислий інфаркт.

У цей період виявляються аномалії розвитку, фетопатии, спадкові захворювання, хвороби, зумовлені антигенною несумісністю, проявляються родові пошкодження, внутрішньоутробне інфікування або інфікування під час пологів. Можуть виникнути гнійно-септичні захворювання, бактеріальні та вірусні ураження кишечника і легенів. У ранньому неонатальному періоді повинні бути створені асептичні умови, оптимальна температура навколишнього середовища, тісний контакт новонародженого з матір'ю. Пізній неонатальний період охоплює період з 8 по 28-й день. У цей період виявляється затримка наростання маси тіла. Резистентність організму дитини низька, повної адаптації ще не відбулося.

У цей період також можуть виявитися захворювання і стани, пов'язані з патологією внутрішньоутробного, интранатального і раннього неонатального періодів. Важливим критерієм благополуччя дитини слід вважати оцінку динаміки маси тіла, нервово-психічного розвитку, Стан сну.

У найважливішу характеристику цього етапу входять інтенсивний розвиток аналізаторів, початок розвитку координаційних рухів, утворення умовних рефлексів, виникнення емоційного, зорового і тактильного контакту з матір'ю.

Діти, що знаходяться на грудному вигодовуванні, в 3 рази рідше хворіють на кишкові інфекції, в 1,5 рази - респіраторними захворюваннями.

1. У молозиві і в жіночому молоці містяться антитіла до збудників кишкових інфекцій - до О-антигену сальмонел, ешерихій, шигел, ентеровірусів, респіраторним інфекціям (таким як грип, реовирусной інфекція, хламідії, пневмококи), до збудників вірусних захворювань (вірусу поліомієліту, цитомегаловірус, вірусам епідемічного паротиту, герпесу, краснухи), бактеріальних інфекцій, що викликаються стафілококами, стрептококами, пневмококами, правцевого токсину).

2. В молозиві містяться імуноглобуліни всіх класів, особливо YgА (90%). У міру лактації його вміст зменшується, але добове споживання залишається високим (3-4 г). Цей імуноглобулін виконує роль першої захисту проти інвазії, пригнічує адгезію бактерій, нейтралізує віруси, перешкоджає алергізації.

У добу дитина отримує 100 мг YgМ. Плацента жуйних тварин для імуноглобулінів непроникна. У молозиві копитних тварин міститься переважно YgG, а YgА і YgМ - в незначній кількості.

3. У перші 4 тижні лактації в жіночому молоці присутній лактоферрин (50-100 мг / л), який активує фагоцитоз, пов'язуючи в кишечнику іонізоване залізо, блокує новоутворення бактеріальної флори.

4. В молозиві містяться компоненти комплементу С3 (30 мг в день) і С4 (близько 10 мг / день).

5. У жіночому молоці вміст лізоциму в 100-300 разів вище, ніж у коров'ячому. Його дія полягає в пошкодженні оболонки бактерій, стимулюванні освіти амілази слини, підвищення кислотності шлунка.

6. У жіночому молоці міститься бифидус-фактор, активність якого в 100 разів вище, ніж у коров'ячому. Цей вуглевод сприяє утворенню бифидус-флори, молочної та оцтової кислот, що перешкоджає росту стафілокока, сальмонел, шигел, ешерихій. При природному вигодовуванні співвідношення в кишечнику лактобактерій та інших мікроорганізмів становить 1000: 1, при штучному - 10: 1.

7. У жіночому молоці виявляється велика кількість життєздатних клітин - 0,5-1 млн в 1 мл молока, макрофагів - 50-80%, лімфоцитів - 10-15% від загального цитоза. Макрофаги молока здатні синтезувати інтерферон, лактоферин, лізоцим, компоненти комплементу, вони зберігають своє значення і при кишкових інфекціях. Серед лімфоцитів в жіночому молоці присутні В-лімфоцити, які синтезують YgА, Т-лімфоцити - хелпери, супресори, клітини пам'яті. Вони продукують лімфокіни. Нейтрофілів в молозиві - 5 х 105 в 1 мл, в подальшому відбувається деяке зниження. Вони синтезують пероксидазу, мають здатність до фагоцитозу.

8. Алергія до жіночого молока матері невідома, в той час як алергія до молочних сумішей у дітей 1-го року становить близько 10%.

9. Жіноче молоко, особливо молозиво, на відміну від коров'ячого, містить гормони гіпофіза, щитовидної залози.

10. У жіночому молоці міститься близько 30 ферментів, які беруть участь в гідролізі, що забезпечує високий рівень засвоєння жіночого молока.

11. У жіночому молоці в 2 рази менше білка, але більше вуглеводів (лактози), ніж в молоці тварин. Кількість жиру однакове. Енергетична цінність за рахунок білка в жіночому молоці покривається за рахунок білка на 8%, в коров'ячому молоці - на 20%. Частка енергетичної цінності вуглеводів в жіночому молоці 45%, в коров'ячому - близько 30%, жир в обох випадках покриває близько 50% його енергетичної цінності.

12. Жіноче молоко має меншу зольність, ніж коров'яче молоко.

13. Співвідношення суми кількості сироваткових лактоальбумінов і лактоглобулін до казеіногену становить 3: 2. У коров'ячому молоці це співвідношення 3: 2, тому адаптовані суміші збагачені сироватковими білками. Казеїн при сгущення молока в шлунку дає великі пластівці, а альбуміни - дрібні, що збільшує поверхню для контакту з ферментами гідролізу.

У жіночому молоці містяться і протеолітичні ферменти.

14. Основним компонентом жиру жіночого молока є тригліцериди. У дітей в силу низької активності ліпази підшлункової залози і низької концентрації кон'югованих жовчних солей гідроліз жиру утруднений. У грудному молоці вміст пальмітинової кислоти нижче, що сприяє більш легкому гідролізу. Харчова цінність тригліцеридів коров'ячого молока нижче, ніж жіночого, в силу більшого утворення вільних жирних кислот, які виводяться. Коефіцієнт засвоєння жиру жіночого молока на 1-му тижні життя становить 90%, коров'ячого - 60%, в подальшому дещо підвищується. Склад жиру жіночого молока також різниться від коров'ячого. У складі жиру жіночого молока переважають ненасичені есенціальні жирні кислоти, які не синтезуються в організмі людини, особливо на першому році життя. У коров'ячому молоці вони містяться у вкрай малій кількості. Високий вміст есенціальних жирних кислот має велике значення для розвитку мозку, сітчастої оболонки очей, становлення електрогенеза. У жіночому молоці в порівнянні з коров'ячому більший вміст фосфатидів, які забезпечують замикання воротаря при переході їжі в дванадцятипалу кишку, що призводить до рівномірної евакуації зі шлунка, сприяють синтезу білка. Абсорбційний коефіцієнт жиру жіночого молока становить 90%, для коров'ячого молока - менше 60%. Пояснюється цього присутністю ферменту ліпази в жіночому молоці з його більшою активністю в 20-25 разів. Розщеплення липазой жиру молока забезпечує активну кислотність в шлунку, що сприяє регуляції його евакуаторної функції і більш раннього виділеннюпанкреатичного соку. Іншою причиною кращій засвоюваності жиру жіночого молока є стереохимической розташування жирних кислот в триглицеридах.

15. Кількість молочного цукру (лактози) в жіночому молоці більше, ніж у коров'ячому, причому в жіночому це b-лактоза, яка повільніше засвоюється в тонкій кишці і забезпечує зростання грамположительной бактеріальної флори в товстій кишці. переважне вміст лактози серед цукрів жіночого молока має велике біологічне значення. Так, її моносахарид галактоза безпосередньо сприяє синтезу галакто-цереброзидів мозку. Переважне утримання в жіночому молоці лактози (дисахарида), що володіє більшою енергетичною цінністю, але рівною моносахаридам осмолярностью, забезпечує осмотичний рівновагу, оптимальне для засвоєння харчових речовин.

16. Співвідношення кальцію і фосфору в жіночому молоці становить 2-2,5: 1, в коров'ячому - 1: 1, що позначається на їх всмоктування і засвоєння. Коефіцієнт засвоєння кальцію жіночого молока становить 60%, коров'ячого - усього 20%. Оптимальні показники обміну спостерігаються в разі надходження з жіночим молоком від 0,03 до 0,05 г кальцію і фосфору на 1 кг маси тіла, а магнію - більше 0,006 г / (кг на добу). Жіноче молоко багатше коров'ячого залізом, міддю, цинком, жиророзчинних вітамінів.

Молозиво - клейка густа рідина жовтого або сіро жовтого кольору, Яка виділяється в кінці вагітності і в перші 3 дні після пологів. При нагріванні легко створаживается. У молозиві більше білка, вітаміну А, каротину, аскорбінової кислоти, вітамінів В12, Е, солей, ніж у зрілому молоці. Альбумінової і глобулінового фракції превалюють над казеїном. Казеїн з'являється лише з 4-го дня лактації, його кількість поступово збільшується. До прикладання дитини до грудей в молозиві вміст білка найвище. Особливо багато в молозиві YgА. Жиру і молочного цукру в молозиві менше, ніж в зрілому молоці.

Молозиво містить лейкоцити в стадії жирового переродження, макрофаги в значно кількості, лімфоцити. В-лімфоцити молозива синтезують секреторний YgА, який разом з фагоцитами формує місцевий імунітет кишечника, коли відбувається інтенсивне бактеріальне заселення організму новонародженого.

Білки молозива всмоктуються в незміненому вигляді в силу ідентичності білкам сироватки дитини.

Молозиво є проміжною формою харчування між періодами гемотрофного і амніотрофного харчування і початком лактотрофних (ентерального) харчування. Енергетична цінність молозива в перший день становить 1500 ккал / л, у 2-й - 1100 ккал / л, в 3-й - 800 ккал / л.

Природне вигодовування - годування дитини за допомогою прикладання до грудей його біологічної матері. Воно представляє єдину форму адекватного харчування для дитини після народження і протягом 1-1,5 років життя.

Перше прикладання новонародженого в пологовому будинку здійснюється одночасно з процедурою першого контакту. Нормальний доношений дитина до моменту народження має все для того, щоб успішно смоктати груди згідно вродженої програмі пошуку харчування протягом 120-150 хв після народження: карабканье до грудей матері, координоване дію ручок і рота в активному пошуку соска з широко відкритим ротом, чіпко присмоктування до грудей і енергійне насичення до настання засипання.

Грудне вигодовування треба починати протягом першої години після народження, коли обидва рефлекси дитини (пошуковий і смоктальний) і чутливість області соска (ареоли) до тактильної стимуляції у матері найвищі. Шкірний контакт після пологів повинен бути близьким - на животі матері після неускладнених пологів. При годуванні дитина повинна захоплювати сосок і ареолу при енергійному «бодательном» русі головкою, що піднімає груди, і потім як би накладаючи її при русі грудей вниз, на широко розкритий рот, з підкладенням під груди опущеним, але не висунутим язиком. Захоплення тільки одного соска без ареоли і подальше його смоктання неефективні і відразу призводять до утворення тріщини. Ефективність смоктання визначається ритмічним масажем ареоли мовою дитини. Якщо смоктання при першому шкірному контакті не відбулося, то тримати дитину біля грудей більше 2 ч недоцільно. Неефективно і прикладання дитини або створення шкірного контакту через 2-3 години після пологів.

Хороший захоплення материнського соска ротом дитини забезпечує йому достатню легкість смоктання, хорошу рефлекторну регуляцію дихання, пов'язаного зі смоктанням грудей. Спостереження за годуванням має бути орієнтоване на досягнення акту ковтання молока, про який можна судити і по вираженості ковтальних рухів, і по звуку, який супроводжує ковтання.

Прикладання дитини до грудей має здійснюватися вже з першого дня, з будь-якого знаку голоду чи дискомфорту з боку дитини. Знаками голоду можуть бути активні смоктальні руху губ або обертальні рухи голівки з різними звуковими знаками ще до крику. Частота прикладання може бути 12-20 і більше на добу. Перерва між денними годуваннями може і не досягати 2 ч, між нічними бути не більше 3-4 ч.

Найбільш закономірні дефіцитні стану при природному вигодовуванні.

1. Недостатність вітаміну К в перші кілька днів життя виникає внаслідок його низький вміст в жіночому молоці або через малого споживання молока в цей період. Рекомендується одноразове внутрішньовенне введення вітаміну К новонародженим.

2. Недостатність вітаміну D виникає внаслідок його низький вміст в жіночому молоці і недостатньою інсоляції. Рекомендації: 200-400 МО вітаміну D на добу в той період, коли немає регулярної інсоляції.

3. Необхідна корекція по йоду матері і дитини в регіонах з неоптимальною природного забезпеченістю. Рекомендації: одноразове внутрішньом'язове введення йодованого масла.

4. Дефіцит заліза. З 1 л материнського молока дитина отримує близько 0,25 мг заліза, з інших харчових джерел - приблизно стільки ж.

При природному вигодовуванні дотація залізом повинна здійснюватися лікарськими препаратами заліза або через суміші, збагачені залізом, при необхідності введення догодовування.

5. Недостатність фтору вимагає застосування мікродоз - 0,25 мг на добу починаючи з 6 місяців і в подальшому.

Введення прикорму залежить від якості жіночого молока. Оптимальне вигодовування при хорошому харчуванні вагітної й цілком може забезпечити розвиток дитини без прикорму до 1-1,5 років.

Відсутність впевненості в оптимальному вигодовуванні вимагає введення густого прикорму в інтервалі від 4 до 6 місяців.

В якості навчального прикорму можна використовувати 50-20 г тертого яблука або фруктового пюре. При хорошому ковтанні, добру переносимість і відсутність алергічної реакції його можна давати регулярно на прикорм і перенести на початок годування. Найбільш відповідний вік - між 16-24-м тижнем життя, тривалість цього прикорму - 2-3 тижні (див. Табл. 4).

Показанням до введення основного (або енергетично значимого прикорму) є явний прояв незадоволеності дитини отримується обсягом молока при такому стані його фізіологічної зрілості, коли ця незадоволеність вже може бути компенсована саме густим прикормом. У деяких дітей можуть формуватися об'єктивні ознаки недостатності харчування навіть при відсутності занепокоєння і крику: діти стають апатичними, знижується рухова активність, відбувається уповільнення темпу вагових збільшень. Умови введення прикорму:

1) вік більше 5-6 місяців;

2) що склалася адаптація до просування і ковтання густий їжі при використанні навчального прикорму;

3) відбулося або поточний прорізування частини зубів;

4) впевнене сидіння і володіння головкою;

5) зрілість функцій шлунково кишкового тракту.

Спочатку вводиться пробна доза прикорму - 1-2 ч. Л. і потім при добрій переносимості відбувається швидке нарощування до 100-150 мл пюре з фруктів або овочів або каші без солі і цукру на основі гречаної крупи або рису.

Етапи розширення прикорму:

1) навчальний прикорм;

2) одне овочеве пюре (з картоплі, моркви, капусти) або фруктове пюре (з бананів, яблук). Краще використовувати продукти, випущені виробництвом;

3) каші безглютенові (з рисової, кукурудзяної, гречаної круп);

4) додаток овочевого пюре м'ясним фаршем, рибою або м'ясом птиці з м'ясних консервів для дитячого харчування, розширення овочів і фруктів, крім цитрусових. Термін адаптації - 1-1,5 місяці;

5) каші на пшеничній муці;

6) замінники коров'ячого молока для дитячого харчування, неадаптовані молочні продукти (молоко, кефір, йогурт, сир), цитрусові та їх соки, яєчний жовток круто;

7) початок «кусочкового» годування: печиво, шматочки хліба, нарізані фрукти, парові котлети.

Загальна добова кількості молока (грудного або в суміші) ні в якому періоді першого року життя не повинно бути менше 600-700 мл, його слід розподіляти рівномірно протягом дня.

До кінця першого року життя замість сумішей групи «follow up» для молочного компонента раціону доцільно використовувати замінники коров'ячого молока для дітей 2-3-го року життя «Енфаміл Юніор» фірми «Мід Джонсон».

При гарній переносимості страв прикорму і апетиті дитини обсяг однієї порції годування може до III-IV кварталу першого року скласти 200-400 г.

Природне, або грудне, вигодовування - годування дитини за допомогою прикладання до грудей його біологічної матері.

Грудне вигодовування не обмежується лише забезпеченням дитини поживними речовинами необхідної якості і в необхідній кількості. І. М. Воронцов (1998) пише про те, що «грудне вигодовування сьогодні
- це феномен загальної біологічної адаптації, програмування і стимуляції розвитку дітей періоду новонародженості та раннього віку, де власне харчування є тільки одним з компонентів інтегральної середовища розвитку дитини, формує ту сукупність впливів і взаємодій, яка і становить ранній досвід дитини ».

Структура спектра впливів грудного вигодовування на організм дитини (по І. М. Воронцову, Е. М. Фатєєвої, 1998):

Хімічний склад і біологічні властивості жіночого молока, переваги природного вигодовування
З початку лактації і в подальшому відбувається зміна складу молока і його калорійності (табл. 1.48 і 1.49).
Таблиця 1.48
Порівняльний склад молозива і молока в процентах (в г на 100 мл)
(По А. Ф. Туру)

Таблиця 1 49
Калорійність молозива і молока

молозиво являє собою густу, клейку, жовтого кольору рідина. Склад і кількість молозива (воно невелике) відповідають відповідають ще слабким травним можливостям новонародженого. У порівнянні зі зрілим молоком в молозиві міститься більше білка, причому білковий і глобули-нова фракції білків превалюють над казеїном (казеїн з'являється лише з 4-5-го дня лактації, і його кількість поступово наростає); в 2-10 разів більше вітаміну А і каротину, в 2-3 рази - аскорбінової кислоти; більше міститься вітамінів В] 2 і Е; в 1,5 рази більше солей, цинку, міді, заліза, лейкоцитів, серед яких домінують лімфоцити. Особливо багато в молозиві імуноглобулінів класу А (секреторний), що поряд з іншими факторами
сприяє вже відразу після народження високу ефективність кишкового імунологічного бар'єру. Тому молозиво іноді відносять до фактору, що забезпечує першу вакцинацію, або, як кажуть, «теплу» імунізацію дитини на відміну від «холодної» (ампульної). Вміст жиру і молочного цукру (лактози), навпаки, в молозиві нижча, ніж в зрілому молоці. Багато білки молозива (альбуміни, глобуліни тощо.) Можуть всмоктуватися в шлунку і кишечнику в незміненому вигляді, так як вони ідентичні білкам сироватки крові дитини. Молозиво є вельми важливою проміжною формою харчування між періодами гемотрофного і амніотрофного харчування і періодом ентерального (лактотрофних) харчування дитини.
перехідний молоко - це молоко на проміжних стадіях біологічної зрілості, виділяється протягом індивідуально різних термінів після пологів. При наростанні його кількості грудні залози наповнюються, набухають і стають важкими. Цей момент називають «приходом» або «припливом» молока. Перехідний молоко в порівнянні з молозивом містить меншу кількість білка і мінеральних речовин, а кількість жиру в ньому підвищується. Одночасно зростає і кількість виробленого молока, що відповідає можливості дитини засвоювати великі обсяги їжі.
зріле молоко - це молоко, що виробляються до початку 3-го тижня після пологів (так відбувається у переважної більшості жінок; у 5-10% жінок зріле молоко може з'явитися на тиждень раніше). Склад жіночого молока (табл. 1.50) багато в чому залежить від індивідуальних особливостей матері-годувальниці, якості її харчування і деяких інших чинників.

Переваги грудного вигодовування для здоров'я грудних дітей і матерів

немовля

• Знижується частота і продожітельность диспептических захворювань
• Забезпечується захист від респіраторної інфекції
• Знижується частота випадків отиту і рецидивів отиту
• Можлива захист від некротичного ентероколіту новонароджених, бактерії-ми Академії, менінгіту, ботулізму і інфекції сечовивідних шляхів
• Можливе зниження ризику аутоімунних хвороб, таких як цукровий діабет I типу і запальні захворювання травного тракту
• Знижується ризик розвитку алергії до коров'ячого молока
• Можливе зниження ризику ожиріння в більш старшому дитячому віці
• Поліпшується гострота зору і психомоторне розвиток, що може бигь обумовлено наявністю в молоці поліненасичених жирних кислот, зокрема, доко-загексаеновой кислоти
• підвищуються показники розумового розвиткуза шкалою IQ, що може бути обумовлено присутніми в молоці факторами або підвищеним стимулюванням
• Зменшуються аномалії прикусу завдяки поліпшенню форми і розвитку щелеп

матір

• Ранній початок грудного вигодовування після народження дитини сприяє відновленню сил матері після пологів, прискорює інволюцію матки і зменшує ризик кровотечі, тим самим знижуючи материнську смертність, а також зберігає запаси гемоглобіну у матері завдяки зниженню крововтрати, що веде до краще статусузаліза
• Збільшується період післяпологового безпліддя, що веде до збільшення інтер-валу між вагітностями, якщо не використовуються протизаплідні засоби
• Можливо прискорення втрати маси тіла і повернення до маси тіла, яка була до вагітності
• Зменшується ризик раку грудей в передклімактеричному періоді
• Можливе зменшення ризику раку яєчників
• Можливе поліпшення мінералізації кісток і за рахунок цього зменшення ризику переломів стегна в постклимактерическом віці

Техніка та режим грудного вигодовування

Перше прикладання до грудей здорових доношених дітей виробляють максимально швидко, оптимально - протягом перших 30 хв після появи дитини на світ. Після першого крику, появи дихання і первинної обробки пуповини, а також обтирання він викладається на живіт матері, в його верхню частину. Для шкірного контакту новонародженого краще не обмивати водою, також доцільно відкласти до кінця першого прикладання і закопування очних крапель. Дитину, що лежить на животі, мати притримує рукою, а зверху його прикривають або тільки стерильним простирадлом, або простирадлом і ковдрою (разом з матір'ю). Пошукове поведінка дитини виражається в смоктальних рухах, поворотах голови і ползательной рухах кінцівок. Більшість новонароджених здатні самостійно знайти і захопити ареолу материнських грудей. Відзначено, що ранній контакт з матір'ю сприяє швидкому становленню лактації, вироблення грудного молока в більшому обсязіі триваліше, кращої і більш швидкої адаптації новонароджених до умов позаутробного життя, зокрема, до більш раннього заселення кишечника і шкіри бифидум-флорою і зменшення тривалості фази транзиторного дисбактеріозу кишечника. Контакт «шкіра до шкіри»дозволяє не тільки малюкові відчути материнське тепло, биття її серця, стимулює розвиток психіки дитини і встановлення психічного контакту з матір'ю. Він також сприяє посиленню почуття материнства у жінки, заспокоєнню жінки і зникнення у неї стресового гормонального фону, кращої інволюції матки і т. Д. В ідеалі мати і дитя повинні бути залишені в близькому шкірному контакті після неускладнених пологів на 1-2 години. Якщо смоктання при першому шкірному контакті не відбулося, то тримати дитину на груди більше двох годин недоцільно.

У тому випадку, якщо прикладання малюка до грудей безпосередньо після пологів утруднене ( кесарів розтин, Хвороба матері або дитини), зробити це треба відразу, як тільки стане можливим, а до цього молоко необхідно регулярно зціджувати і давати його дитині.

Основні показання до більш пізнього прикладання до грудей:

• з боку дитини: діти, що народилися в стані асфіксії, з підозрою на внутричерепную травму, з кефалогематомою, а також новонароджені, загальний стан яких незадовільний, глибоко недоношені, діти з вадами розвитку, від матерів з резус-негативною приналежністю крові;
• з боку матері: оперативні втручання в пологах, пологи в преек-лампсіі, рясні кровотечі під час пологів, наявність будь-яких інфекційних процесів.

В даний час рекомендують відразу ж після пологів розміщувати матір і дитину в одній палаті. При спільному перебуванні в післяпологовій палаті мати має необмежений доступ до малюка в будь-який час доби, вона може годувати його на першу ж вимогу, тобто дотримуватися вільного режиму годування. Знаками голоду можуть бути обертальні рухи голови в пошуках материнських грудей, активні смоктальні руху губ, чмокання губами, гучний, наполегливий плач. Однак в окремих випадках, при нерозумінні матір'ю причин занепокоєння дитини і спробах усунути його шляхом частого прикладання до грудей, можна спостерігати перегодовування, який є фактором ризику розвитку дисфункції шлунково-кишкового тракту, надлишкових збільшень в масі тіла, прискореного зростання. Дитина може плакати не тільки тому, що він голодний, а й з інших причин. Очевидно, що в цих випадках годування дитини не може усунути причину крику і, більш того, може його посилити (наприклад, при кишкових кольках). Частота прикладань до грудей може становити 12-20 і більше разів на добу і визначається виключно потребою дитини. Під час годування на перших порах можна прикладати дитину до обох молочних залоз. Таке часте годування сприяє кращому становленню лактації. Важливо не знімати занепокоєння дитини, обумовлене голодуванням, Допоювання між годуваннями, особливо глюкозою або чаєм з цукром, тим більше молочною сумішшю. Грудне молоко при достатньому рівні лактації повністю забезпечує потребу в рідині навіть в умовах жаркого клімату.Перерва між денними годуваннями може не досягати і двох годин, а між нічними бути не більше 3-4 годин. Причому для забезпечення тривалої стійкої лактації в перші дні після народження нічні годування мають особливо важливе значення.

В подальшому, в міру зростання дитини, а також у міру збільшення обсягу лактації кратність годувань зменшують і стабілізують в інтервалі від 10-15 в перші дні і тижні до 5-7 в наступні періоди. Перехід від невизначеного режиму вигодовування до відносно регулярного займає від 10-15 діб до 1 місяця. При формуванні режиму харчування важливо проявити відому гнучкість. Число годувань може широко варіювати в залежності від стану лактації в даний конкретний день, ступеня рухової активностіі енерговитрат дитини, його самопочуття і т. д. Це стосується і нічних годувань. З одного боку, нічні годування відносять до числа факторів, що сприяють лактації. З іншого боку, не можна вважати, що годування дитини вночі після періоду новонародженості, в разі усталеною задовільною лактації, є строго обов'язковим для всіх дітей. Нічний сон і достатній відпочинок важливі для матері-годувальниці, вони також сприяють підтримці хорошої лактації. У тому випадку, якщо у дитини не буде необхідності в нічних годівлях, він сам від них відмовиться і перешкоджати йому в цьому не слід. «Вільне» вигодовування або вигодовування «за вимогою» сприяє встановленню не тільки оптимальної лактації, але і тісної психоемоційного контакту між матір'ю і дитиною, правильному нервово-психічному і фізичному розвитку дитини.

Важливою перевагою спільного розміщення новонародженого з матір'ю є зведення до мінімуму ризику розвитку інфекції у малюка. У разі, коли за дитиною з самого народження доглядає мати, його організм заселяється тими мікробами, які знаходяться в організмі матері. Причому в материнському молоці є специфічні антитіла до них. У тому випадку, коли дитину поміщають в дитячу кімнату, де за ним доглядає персонал пологового будинку, малюк оточений мікроорганізмами, властивими «чужим людям». Безпечні для них, такі бактерії можуть виявитися патогенними для дитини, так і в молоці матері проти них немає специфічних антитіл. Це нерідко сприяє раптового розвитку серед новонароджених епідемій шкірних захворювань, респіраторних і шлунково-кишкових інфекцій.

Знижують тривалість і ефективність смоктання грудей дитиною такі фактори, як обмеження часу годування, годування за розкладом, незручне або неправильне положення матері при годуванні, використання сосок, отримання дитиною інших рідин, наприклад води, цукрових розчинів, овочевих або тваринно-молочних продуктів.

Тривалість перебування у грудях кожна дитина визначає сам. Одні діти смокчуть груди дуже активно, швидко випускають сосок і відвертаються від грудей. Але є і так звані «ліниві сосуни», які смокчуть повільно і мляво, часто засипають у грудях, проте при спробі вийняти сосок прокидаються і знову смокчуть. Таке тривале годування може привести до пошкодження шкіри соска і утворення на ньому тріщин. Тому бажано, щоб тривалість одного годування не перевищувала 20-30 хвилин. З цією метою «ледачого сосуна» слід стимулювати - потріпати по щічки, зробити спробу вийняти сосок і т. П.

У перший день після пологів мати годує дитину в ліжку, в наступні дні вибирає для себе і дитини найбільш зручну позу - лежачи, сидячи з упором ніг на лавочку заввишки 20-30 см або стоячи (якщо були розриви промежини, перінеотомія, епізіотомія).

Перед годуванням мати повинна ретельно вимити руки з милом, обмити груди кип'яченою водою і просушити м'яким рушником, не розтираючи область соска і ареоли. Перші краплі молока до початку годування краще зцідити. Рука, що підтримує дитини, повинна мати опору. Підтримуючи малюка за спину і плечі, мати не повинна натискати на голову дитини, інакше він рефлекторно буде відкидати голову. Мати під час годування тримає дитину обличчям до себе, «живіт до живота», щоб йому не треба було повертати голову. При використанні будь-пози і положення тіла під час годування годує жінка і дитина повинні добре бачити обличчя один одного, використовуючи час годування для ретельного вивчення осіб один одного, міміки, виразу очей. Груди беруть II і III пальцями протилежної руки за краї ареоли зверху і знизу від соска і сосок вводять в рот дитини. Під час смоктання дитина повинна охоплювати ротом не тільки сосок, але і весь навколососковий гурток (ареолу), а також частина грудей нижче ареоли. Нижня губа дитини повинна бути вивернута назовні, підборіддя, щоки і ніс дитини - щільно прилягати до грудей. Дитина втягує сосок і ареолу грудей, а потім,
натискаючи на них мовою, вичавлює молоко. З тієї груді, яку смоктав дитина, необхідно зцідити залишки молока(Але, звичайно, не до «останньої краплі»), потім обмити груди кип'яченою водою і деякий час потримати відкритою, дати соску висохнути на повітрі. При достатній лактації дитина під час годування отримує молоко тільки з одних грудей, а в наступну годівлю - з іншого. Однак, якщо дитина повністю спорожнив одну грудь, а молока не вистачає, слід запропонувати іншу. Кожного разу слід починати годування з іншого боку. Також дуже важливо не припиняти годування занадто рано. Грудні діти не смокчуть безперервно, під час годування дитина може робити паузи. Дитина повинна сама вирішити не брати груди, коли йому її запропонують повторно через кілька хвилин. Хімічний склад «переднього» і «заднього» молока різнийПереднє молоко - це молоко, що виробляється на початку годування. Заднє молоко - це молоко, що виробляється в кінці годування. У перших працях грудного молока міститься більше лактози, менше жиру, дещо менше білка. Останні ( «задні») порції молока більш багаті жиром, кількість
якого може доходити до 7-8%, що забезпечує досить високу калорійність цього молока.

Після закінчення годування дитини надають вертикальне положення на 1-2 хвилини для відрижки проковтнутого під час годування повітря. Іноді при цьому дитина відригує трохи молока, але це не повинно викликати побоювань.

Зціджене грудне молоко доводиться давати дитині в тих випадках, коли з якоїсь причини неможливо прикладати його безпосередньо до грудей матері (хвороба матері, родова травма, глибока недоношеність дитини і т. п.). Бувають ситуації, коли мама не може нагодувати дитину через причин побутового характеру (денна робота, навчання і т. Д.). Якщо молоко дають з пляшечки, необхідно, щоб отвір у соску було невеликим, і молоко випливало окремими краплями. В іншому випадку дитина, звикнувши до легкого отримання їжі через соску, швидко відмовиться смоктати груди. Однак занадто туга соска і маленьке в ній отвір можуть сприяти заковтування повітря при годуванні і як наслідок - зригування, кишкових коліках.

Зберігати зціджене молоконеобхідно в холодильнику при температурі не вище + 4 ° С. Протягом 3-6 годин після зціджування і в разі правильного його зберігання воно може бути використано після підігріву до + 36-37 ° С. При зберіганні протягом 6-12 годин молоко можна використовувати тільки після пастеризації, а після 24 годин зберігання його необхідно стерилізувати. Для цього пляшечку з молоком ставлять у каструлю, наливають теплу воду трохи вище рівня молока в пляшечці; при пастеризації воду нагрівають до + 65-75 ° С і пляшечку з молоком витримують в ній протягом 30 хв, при стерилізації воду доводять до кипіння і кип'ятять протягом 3-5 хвилин.

Деякі можливі причини занепокоєння дитини.

• У віці до 3-4 місяців діти досить часто виявляють занепокоєння під час годування. При цьому дитина, починаючи смоктати груди, раптом кидає сосок, громко плачет, підтягує коліна до живота, потім знову смокче і знову плаче. Напад може тривати від 10 хв до 2 годин. Така реакція у практично здорових дітей може бути викликана кишковою колькою, коли при попаданні перших порцій молока в шлунково-кишковий тракт посилюється перистальтика кишечника. Мають також значення підвищене газоутворення, заковтування повітря при швидкому і жадібний ссанні грудей. В цьому випадку слід перервати годування, взяти малюка на руки, тримаючи його в вертикальному положенні, Або зробити легкий масаж живота теплою рукою за годинниковою стрілкою. Важливо ласкаво розмовляти з дитиною. Якщо це не допомагає, можна поставити газовідвідну трубку. Іноді гази і кал відходять самостійно. Коли дитина заспокоїться, годування можна буде продовжити. При частому виникненні кольок дитині можна дати активоване вугілля, смекту, відвар ромашки.
• Виникнення кольок у дитини іноді пов'язують зі споживанням матір'ю, яка годує будь-яких продуктів (надлишкової кількості молока, грубих овочів, кави та ін.). При цьому їх слід виключити з раціону або зменшити кількість. Занепокоєння може бути пов'язано з курінням матері або прийомом ліків.
• Дитина може плакати під час годування, якщо у нього в роті розвинулася молочниця. У цьому випадку іноді доводиться годувати дитину зцідженим молоком з ложечки і активно лікувати молочницю.
• Не може вільно дихати під час годування дитина при наявності нежиті. Тоді перед годуванням треба ретельно прочистити носові ходи малюка ватними тампонами, закапати будь-які судинозвужувальні краплі. При необхідності очищення носових ходів повторюють під час годування.
• Хвилювання і плач дитини при годуванні бувають часто в тих випадках, коли у матері так звана «туга груди». Молоко при цьому виробляється в достатній кількості, але відділяється насилу, і дитині буває важко висмоктати його в потрібній кількості. У цьому випадку мамі слід безпосередньо перед годуванням зцідити деяку кількість молока, можливо - зробити масаж грудної залози, тоді груди стане м'якше і дитині стане легше смоктати.
• Певні труднощі з годуванням дитини можуть виникнути при неправильній формі сосків. Соски можуть бути плоскими і втягнутими, і дитина не може правильно захопити груди. Запобігти подібним явищам можна, якщо ще до пологів провести спеціальну підготовку сосків (масаж, витягування). Якщо цього зроблено не було і дитина не зумів пристосуватися до смоктання таких грудей, доводиться годувати його через спеціальну накладку, а іноді і зцідженим молоком. Однак багато дітей з часом справляються з цими труднощами.
• Причиною плачу дитини може бути збільшення апетиту дитини (голодний плач) через нерівномірне збільшення енерговитрат, якщо, наприклад, він став рости швидше, ніж раніше. це часта причиназанепокоєння у віці близько 2 і 6 тижнів і близько 3 місяців. Якщо дитина протягом кількох днів стане смоктати частіше, лактація збільшиться.

Годування маловесних і недоношених дітей має свої особливості. Безумовно, і для них грудне молоко є оптимальною їжею. Однак не завжди одне жіноче молоко може задовольнити всі потреби цих дітей в макро- і мікронутрієнтів, забезпечити високі темпи фізичного розвитку. У зв'язку з цим пропонують в харчування таких дітей додавати (одночасно з грудним молоком) суміші-фортифікатори, наприклад Enfamil HMF (Mead Johnson), Similac Natural Care (Ross), Care Neonatal BMF (Nutriсіа), які корегують склад жіночого молока, роблять його склад більш оптимальним для маловагих дітей. Це дозволяє зберегти основні переваги та захисні властивості природного вигодовування маловагих дитини і дати йому можливість інтенсивно розвиватися.

Способи визначення кількості молока, необхідного немовляті

Один з головних показників достатності дитині грудного молока - його поведінка. Якщо після чергового годування малюк спокійно відпускає груди, має задоволений вигляд, має достатній сон до наступного годування, значить, молока йому вистачає. Об'єктивними ознаками адекватного обсягу молока є рівномірні, відповідно до вікових норм, збільшення в масі тіла, збільшення інших антропометричних показників (довжина тіла, окружність голови), хороший стан шкіри, пружний тур-гор м'яких тканин, нормальна кратність сечовипускань і стільця. У разі, якщо виникає підозра на недостатність лактації, необхідно провести контрольні годування. Дитину (в одязі) зважують до і після
прикладання до грудей при кожному годуванні протягом дня. При окремих годівлях кількість висмоктується молока варіює настільки, що по одному або двом зважування важко визначити кількість висмоктується за день молока. Отримані при контрольному зважуванні дані порівнюють з розрахунковими величинами.

У перші 10 днів життя необхідну кількість молока для доношеної дитини можна визначити за формулами:

• Формула Фінкилиітейна в модифікації А. Ф. Тура:

кількість молока на добу (мл) = n х 70 або 80,
де: n - день життя; 70 - при масі в момент народження нижче 3200 г; 80 - при масі в момент народження вище 3200 р

• Формула Н. П. Шабалова:

кількість молока на 1 годування (мл) = 3 мл х день життя х масу тіла (кг);

• Формула Н. Ф. Філатова в модифікації Г. І. Зайцевої:

кількість молока на добу (мл) = 2% маси тіла х день життя.

Починаючи з 10-го дня життя добова кількість молока обчислюють двома способами:

• «Об'ємний» спосіб по Гейбнера-Черні . Обсяг їжі призначається залежно від віку та маси тіла. При цьому маса тіла повинна відповідати середнім віковим нормам.

Добова кількість їжі становить:
у віці від 10 днів до 1,5 місяців - 1/5 частина фактичної маси тіла;
у віці 1,5-4 місяців - 1/6;
у віці 4-6 місяців - 1/7;
у віці старше 6 місяців - 1/8 маси тіла.

• Калорійний спосіб М. С. Маслова.

Енергетична цінність харчування на 1 кг маси тіла дитини повинна бути:
в 1-ю чверть року - 120 ккал / кг / сут .;

до 2-ї чверть року - 115 ккал / кг / сут .;

в 3-ю чверть року - ПО ккал / кг / сут .; в 4-ю чверть року - 105 ккал / кг / сут.
Один літр жіночого молока має калорійність приблизно 700 ккал.

Для визначення обсягу одного годування необхідно добовий обсяг харчування розділити на загальне число годувань. Наприклад, дитина у віці 1 місяця повинен отримувати на добу 800 мл молока. При 7-разовому годуванні обсяг кожного годування буде дорівнює ПО мл молока, а при 6-разовому - 130 мл. Дитина на першому році життя не повинен отримувати на добу більше 1000-1100 мл їжі.

введення прикорму

В даний час є тенденція до більш пізнім термінами введення прикорму - не раніше 5-6-го місяця життя. Раннє введення прикорму може знижувати частоту і інтенсивність смоктання і, як наслідок, зменшувати вироблення грудного молока. Доцільно використовувати не простий хронологічний (по віковій схемі) призначення прикорму, а вводити їх індивідуально. Це може сприяти збереженню лактації у матері і максимальному продовженню термінів виключно грудного вигодовування. Така індивідуальна відстрочка повинна ставитися насамперед до енергетично значимого обсягу прикорму і немолочного харчування. Поряд з цим всі діти повинні з віку 5-6 місяців отримувати фруктові соки і фруктові пюре в якості так званого «педагогігеского», або «обугающего», прикорму. Навчальний прикорм переслідує власні цілі - він дозволяє дитині познайомитися з різними відчуттями смаку і консистенції їжі, тренує оральні механізми обробки їжі і готує дитину до того періоду, коли йому стане необхідно енергетичне доповнення. Введення навчального прикорму не є відходом від виключно грудного вигодовування. Індивідуалізація терміну для введення навчального прикорму може спиратися на наступні ознаки зрілості дитини:

• згасання рефлексу виштовхування (мовою) при добре скоординований рефлекс проковтування їжі;
• готовність дитини до жувальних рухів при попаданні в рот соски та інших предметів.

Спочатку (не раніше 5-го місяця життя) дітям, які перебувають на грудному вигодовуванні, дають сік. Введення соку в харчування дитини слід починати з 1/2 чайної ложки, поступово збільшуючи його кількість до 5-20 мл. Починати введення доцільно з яблучного соку без цукру, який характеризується низькою кислотністю і невисокою потенційною алергенність. Харчова цінність соків визначається перш за все наявністю у них природних Сахаров (глюкози, фруктози, сахарози і ін.), Які легко всмоктуються і окислюються в організмі, будучи при цьому джерелом енергії. Іншим важливим компонентом соків служать органічні кислоти (яблучна, лимонна та ін.), Що сприяють процесу травлення. Соки містять також значні кількості калію і заліза.

Через 2-3 тижні після призначення соків в раціон вводять фруктове пюре (також краще яблучне). Згодом асортимент фруктів розширюють - крім яблучних соків і пюре даються сливові, абрикосові, персикові, вишневі, малинові, черносмородіновиє. При цьому кислі і терпкі соки слід розводити водою. Апельсиновий, мандариновий, полуничний соки, що належать до числа продуктів з високою потенційною алергенність, не слід давати дітям молодше 6-7 місяців. Це відноситься і до соків з тропічних і екзотичних фруктів (манго, гуава, папайя та ін.). Чи не рекомендують давати дітям виноградний сік через підвищеного вмісту в ньому цукру.

Введення соків і фруктових пюре слід починати з соків і пюре з одного виду фруктів і тільки після звикання до нього можна вводити в раціон соки і пюре зі змішаних фруктів. «Навчальний» прикорм краще давати дитині під час другого годування, після того як він висмоктав трохи молока з грудей, ще зберіг почуття голоду, але отримав задоволення від годування. Невелика кількість фруктового пюре з кінчика чайної ложки вводять на середню частину мови дитини. Більш доцільно використовувати консервовані соки і фруктові пюре для дитячого харчування промислового виробництва, оскільки в умовах несприятливої ​​екологічної обстановки та недостатній рівень санітарно-гігієнічних знань населення саме продукти промислового випуску забезпечують необхідну дітям 1-го року життя гарантію якості і безпеки. Крім того, як правило, консервовані продукти для харчування дітей грудного віку збагачені вітамінами, залізом і іншими необхідними для дітей нутриентами.

Власне «прикорм» слід вводити в раціон здорового доношеної дитини не раніше 5-6 місяців. При цьому рекомендують підходити до терміну введення прикорму виходячи не з формально-вікового принципу, а з урахуванням індивідуальних особливостей організму. Показанням до введення густого енергетично значимого прикорму може бути поведінка дитини - прояв незадоволеності дитини у вигляді занепокоєння, почастішання крику, необхідність більш частого прикладання малюка до грудей, повторні пробудження вночі з голодним криком, жваві рухи руками і ногами при вигляді їжі, зменшення числа мокрих пелюшок і уражень стільця. Деякі діти, навпаки, стають млявими і апатичними. Важливим об'єктивним ознакою недостатнього харчування є уповільнення темпу вагових збільшень, (табл. 1.53).

З 8 місяців як самостійну страву прикорму можна дати кісломо-логний напій (кефір дитячий, Біфі-кефір та інші призначені спеціально для харчування дітей першого року життя кисломолочні продукти). Кисломолочні продукти характеризуються високою харчовою цінністю і значною фізіологічної, в тому числі пробіотичної активністю. Немодифіковані (свіже) коров'яче молоко для пиття не слід давати дітям до 9-місячного віку, але його можна використовувати при приготуванні їжі для прикорму починаючи з 6-9 місяців.

В даний час є тенденція до введення в раціон дітей другого півріччя життя замість кефіру і цільного молока нових продуктів дитячого харчування - сумішей групи «follow ір» ( «наступних формул») - суміші «Піком-2», «Енфаміл-2», « Бебелак-2 »,« Нутрилон-2 »,« Нан 6 12 місяців з біфідобактеріями »і т.д. Це тенденція обумовлена ​​необхідністю забезпечення мультикомпонентних збалансованості добового раціону при уменьшающемся кількості грудного молока в його складі, прагненням
зменшити пряме імунотоксична дію казеїну коров'ячого молока на кишковий епітелій.

До кінця першого року життя замість сумішей «follow up» для молочного компонента раціону доцільно використовувати замінники коров'ячого молока для дітей 2-го і 3-го року життя (наприклад, суміш «Енфаміл Юніор»).

В кінці першого року (зазвичай з 11 місяців) для подальшої стимуляції кусання і жування крім сухарика і печива дають шматочки хліба і булки, нарізані фрукти і т. Д.

При будь-якій схемі введення прикорму розширення їх асортименту та кількості відбувається за рахунок «витіснення» грудного молока. У міру зменшення числа прикладань до грудей буде знижуватися і кількість виділяється молока у матері. Однак є підстави вважати за доцільне збереження хоча б одного годування на добу грудним молоком до 1,5-2 років і навіть довше, як того рекомендують ВООЗ і ЮНІСЕФ. Дуже важливо зберегти грудне вигодовування в спекотні літні місяці, в разі захворювання дитини.

Змішана І ШТУЧНЕ ВИГОДОВУВАННЯ

Протипоказання до грудного вигодовування з боку матері:

• відкрита форма туберкульозу з бацілловиделеніе;
• Віч інфекція;
• особливо небезпечні інфекції (віспа, сибірська виразка), правець;
• стан декомпенсації при хронічних захворюваннях серця, нирок, печінки;
• гострі психічні захворювання;
• злоякісні новоутворення.

При таких інфекціях у матері, як кір і вітряна віспа, годувати грудьми можна за умови введення дитині імуноглобуліну. При тифах, хронічному гепатиті, дизентерії, сальмонельоз мати може зціджувати молоко і годувати дитину цим молоком після стерилізації. При ГРВІ, ангіні, бронхітах і пневмонії годування можна здійснювати прикладанням до грудей після зниження температури тіла і поліпшення загального стану жінки. При цьому необхідно використовувати маски і обмежувати контакт матері і дитини в перерві між годуваннями. Серйозним протипоказанням для годування дитини, в т. Ч. І зцідженим молоком, є використання в лікуванні лікарських засобів. До них відносяться: антибіотики (левоміцетин, тетрациклін), ізоніазид, налидиксовая кислота (неграм або невиграмон), сульфаніламіди, естрогени, цитостатики, циклоспорин, антитиреоїдні кошти, діазепам, солі літію, мепротан, фенилин, резерпін, атропін, ерготамін, препарати йоду, гексамидин.

Протипоказання до грудного вигодовування з боку дитини : Спадкові захворювання обміну речовин - галактоземія, фенілкетонурія, хвороба «сеча із запахом кленового сиропу».

Для приготування простих сумішеймолоко розводять водою або круп'яними відварами (рисовим, гречаним) в співвідношенні 1: 1 - суміш № 2 (в перші 2 тижні життя); 2-1- суміш №3 (у віці від 2 тижнів до 3 місяців). Розведенням молока домагаються насамперед зменшення кількості білка в одиниці об'єму. Відсутня кількість вуглеводів заповнюють додаванням цукру, а жиру - вершками. Після 3 місяців дітям дають цілісне коров'яче молоко з додаванням 5% цукру (суміш № 5). Однак, відповідно до сучасних рекомендацій, неадаптовані суміші (і солодкі, і кефіри) можна давати не раніше 8-9 місяців. При цьому кисломолочні продукти (в тому числі і адаптовані) повинні складати не більше 50% від загального добового обсягу замінників жіночого молока і (або) «наступних» сумішей, Одержуваного дитиною, оскільки їх велика кількість може викликати у немовлят зрушення в кислотно-лужній рівновазі. Введення неадаптованих сумішей в раціон в більш молодшому віці може мати несприятливий вплив на азотистий метаболізм, функції незрілих нирок.

Щоб попередити відмову дитини від грудей, при змішаному вигодовуванніневеликий обсяг догодовування дають з ложечки. Якщо кількість догодовування більше, то суміш дають з ріжка через пружну соску. Вона повинна мати одне або кілька дуже маленьких отворів, які пропалюють кінчиком розпеченої голки. При перекиданні пляшки суміш повинна витікати краплями, а не цівкою. якщо змішане вигодовуванняпроводять в зв'язку з гіпогалак-тией, бажано при кожному годуванні максимально використовувати материнське молоко. Тому спочатку дитину прикладають до грудей і тільки після її спорожнення догодовують. Залишки материнського молока зціджують і дають або в цей же годування, або в наступне

У дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, прикорм може бути введений в більш ранні терміни,ніж у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні. Це обумовлено тим, що діти вже отримують в складі замінників жіночого молока значну кількість «чужорідних» харчових продуктів: коров'яче молоко, солодкі сиропи, рослинні масла, Що містять досить велику кількість нових харчових речовин - білків, олігосаха-рідов, ліпідів, відмінних за будовою від цих інгредієнтів жіночого молока. Таким чином, діти до певної міри адаптовані до «чужорідного» харчуванню. Перший прикорм (овочеве пюре) при штучному вигодовуванні вводять в раціон з 4,5-5 місяців, другий прикорм (на злакової основі) - з 5,5-6 місяців. Однак з урахуванням індивідуальних особливостей розвитку, так само як і при природному вигодовуванні, в якості першого прикорму можуть бути використані і каші, краще - збагачені залізом, вітамінами, мікроелементами. Фруктові соки і пюре слід призначати з 3 і 3,5 місяців, відповідно. Припустимо і більш раннє (з 1,5 місяця) годування соками з урахуванням їх індивідуальної переносимості. Жовток доцільно використовувати з віку 6 місяців, м'ясо - з 7 місяців. Кефір, інші кисломолочні продукти і незбиране коров'яче молоко в якості страв прикорму можна вводити в харчування з 8 місяців, проте і у цих дітей препочтітельнее використовувати «наступні» формули.

Природне вигодовування - це годування дитини жіночим молоком, шляхом прикладання дитини до грудей. При виникненні у мами питання чому вона повинна годувати дитину грудьми, вона перш за все повинна знати переваги вигодовування дитини грудним молоком і як кардинально воно відрізняється від коров'ячого.

Переваги вигодовування дитини грудним молоком:

1. Жіноче молоко є унікальним і найбільш збалансованим продуктом харчування для дитини першого року життя;
2. Склад грудного молока кожної матері точно відповідає потребам саме її маляти в різних речовинах: білках, жирах, вуглеводах, вітамінах і мінеральних речовинах;
3. Материнське молоко містить особливі речовини - ферменти, що сприяють перетравленню і засвоєнню білків, жирів і вуглеводів;
4. У молоці матері присутні імуноглобуліни й імунні клітини, що захищають дитину від більшості інфекційних захворювань: кишкових інфекцій, інфекційного гепатиту, дифтерії, правця та інших;
5. У грудному молоці містяться речовини, що регулюють ріст, розвиток дитини (гормони, фактори росту, таурин, цинк, йод, і т.д);
6. У процесі годування грудьми між матір'ю і дитиною виникають особливі, дуже близькі відносини, теплота яких зберігається протягом усього подальшого життя;
7. Грудне вигодовування корисно для здоров'я матері, тому що воно сприяє скороченню матки після пологів, допомагає відновити фігуру і є кращою профілактикою мастопатії і раку молочної залози.

Відмінність грудного молока від коров'ячого:

1. Вміст білка. У грудному молоці білка менше, ніж у коров'ячому, в ньому переважають дрібнодисперсні фракції, частки грубодисперсного білка казеїну в кілька разів менше, що забезпечує створаживание грудного молока в шлунку більш ніжними пластівцями, що полегшує процес травлення.
2. Білки грудного молока схожі з білками плазми, а білки коров'ячого молока мають різко вираженою АГ активністю, що сприяє появі алергічних реакцій.
3. Вміст амінокислот в грудному молоці менше, що є більш оптимальним для дитини. У коров'ячому молоці амінокислот в три рази більше, це призводить до білкової перевантаження, що може привести до обмінних порушень.
4. Жіноче молоко, особливо молозиво, яке вирізняється у перші три дні, дуже багато імуноглобулінами, особливо А, який відіграє важливу роль у створенні місцевого імунітету шлунково-кишкового тракту новонароджених. Рівень лізоциму в 300 разів вище, ніж у коров'ячому. У ньому міститься антибіотик лактофеліцін. Завдяки цьому немовлямає хорошу імуно-біологічний захист.
5. Кількість жиру однакове, але є важлива відмінна риса, це склад жиру. У грудному молоці переважають ненасичені жири. Доведено що штучне вигодовування часто призводить до ожиріння.
6. Вуглеводи в грудному молоці у великій кількості.
7. Грудне молоко багате ферментами: амілазою, трипсином, ліпазою. У коров'ячому молоці ферментів в сотні разів менше. Це компенсує тимчасову низьку ферментативну активність дитини і забезпечує засвоєння досить великого обсягу їжі.
8. Мінеральний склад грудного молока: кількість кальцію і фосфору в менше ніж у коров'ячому, але засвоєння в два рази краще, тому діти на природному вигодовування набагато рідше хворіють на рахіт. Зміст біоелементів (натрій, магній, залізо цинк і ін.) В грудному молоці оптимально і відповідає потребам дитини. У грудному молоці велика кількість вітаміну D, що сприяє профілактиці рахіту.

Основні принципи успішного годування грудьми:

1. Строго дотримуватися встановлених правил грудного вигодовування і регулярно доводити ці правила до відома медичного персоналу та породіль.
2. Навчати медичний персонал необхідним навичкам для здійснення практики грудного вигодовування.
3. Інформувати всіх вагітних жінок про переваги і техніці грудного вигодовування.
4. Допомагати матерям починати грудне вигодовування протягом першої півгодини після пологів.
5. Показувати матерям, як годувати дитину грудьми і як зберегти лактацію, навіть якщо вони тимчасово відокремлені від своїх дітей.
6. Не давати новонародженим ніякої іншої їжі або пиття, крім грудного молока, за винятком випадків, обумовлених медичними показаннями.
7. Практикувати цілодобове перебуванняматері та новонародженого поруч в одній палаті.
8. Заохочувати грудне вигодовування за вимогою немовляти, а не за розкладом.
9. Не давати новонародженим, які знаходяться на грудному вигодовуванні, ніяких заспокійливих засобів і пристроїв, що імітують материнську грудь (соски, пустушки).
10. Заохочувати організацію групи підтримки грудного вигодовування і направляти матерів у ці групи після виписки з пологового будинку.

Правила, необхідні для успішного вигодовування:

1) раннє прикладання дитини до грудей (у пологовому залі);

2) в перші тижні бажано забезпечити дитині режим вільного вигодовування (за вимогою дитини) і тільки пізніше перевести дитини на харчування по годиннику, який вона сама вибрала;

3) при введенні прикорму, для попередження згасання лактації рекомендується наприкінці кожного годування прикладати дитину до грудей;

4) якщо молока недостатньо, необхідно частіше прикладати дитину до грудей. Треба пам'ятати, що для грудного малюкабезцінна кожна крапля материнського молока. Разом з тим, часте прикладання до грудей може підсилити продукцію молока в грудній залозі.

Можливі протипоказання до грудного вигодовування з боку матері:

еклампсія;

Сильна кровотеча під час або після пологів;

Відкрита форма туберкульозу;

Декомпенсація або хронічні захворювання серця, легенів, нирок,

печення, а також гіпертиреоз;

Гострі психічні захворювання;

Особливо небезпечні інфекції;

Герпетичні висипання на соску молочної залози (до їх доліковування);

ВІЛ-інфікування;

Містить у жінки:при виявленні масивного зростання St.aureus ≥ 250 КУО в 1 мл і / або одиничний зростання Enterobacteriacae і Pseudomonas aeruginosa (Методичні рекомендації по бактеріологічному контролю грудного молока, Москва, 1984);

Прийом цитостатиків, імуносупресивних препаратів, антикоагулянтів, деяких антибактеріальних препаратів;

Алкогольна та нікотинова залежність.

Годування груддю під час наступу 'нової вагітності може тривати.

Протипоказання до раннього прикладання до грудей матері збоку дитини:

Оцінка за шкалою Апгар нижче 7 балів;

Родова травма;

судоми;

Глибока недоношеність;

Важкі пороки розвитку (ШКТ, щелепно-лицьового апарату, серця і ін.);

Розродження шляхом операції кесарів розтин (під наркозом).

Абсолютні протипоказання до грудного вигодовування з боку дитини на наступних етапах лактації:

Спадкові ензимопатії (галактоземія);

Фенілкетонурія (з індивідуальним підбором лікувального харчування).

У перші дні після пологів для становлення лактації важливо:

раннє прикладання до грудей,

годування дитини на вимогу,

спільне перебування матері і дитини,

профілактика лактокріза.

ПРИРОДНИЙ

Раціональне дітей грудного віку є запорукою їх адекватного зростання і розвитку, а також високої якості життя, як в ранньому дитячому віці, так і в наступні роки.

Склад жіночого молока

Оптимальним продуктом харчування для дитини перших місяців життя є материнське молоко, соответс твующего особливостям його травної системи та обміну речовин, що забезпечує адекватний розвиток дитячого організму при раціональному харчуванні годуючої жінки. Все нутрієнти жіночого молока легко засвоюються, оскільки їх склад і співвідношення відповідають функціональним можливостям шлунково-кишкового тракту немовляти, А також завдяки наявності в жіночому молоці ферментів (амілази, ліпази, фосфатази, протеази і ін.) І транспортних білків. Грудне молоко є джерелом гормонів і різних факторів росту (епідермального, інсуліноподібного і ін.), Які відіграють найважливішу роль в регуляції апетиту, метаболізму, росту і диференціювання тканин і органів дитини.

За рахунок присутності, імунних комплексів, активних лейкоцитів, лізоциму, макрофагів, секреторного імуноглобуліну А, лактоферину та інших біологічно активних речовин грудне молоко підвищує захисні функції дитячого організму. Олігосахариди, а також низькі рівні білка і фосфору в жіночому молоці сприяють зростанню здорової кишкової мікрофлори. В останні роки біфідо-і лактобактерії, що визначають становлення імунітету, виявлені безпосередньо в жіночому молоці (рис. 2).

Тому діти, що знаходяться на природному вигодовуванні, значно рідше хворіють на інфекційні захворювання, розвивають більш стійкий поствакцинальний.

Протективного властивості жіночого молока не обме ються тільки противоинфекционной захистом. Грудне знижує ризик розвитку в наступні роки таких захворювань, як атеросклероз, гіпертонію чна хвороба, цукровий діабет, ожиріння, лейкози і ін. У дітей на грудному вигодовуванні рідше реєструються випадки раптової смерті.

Природне вигодовування надає благоприят ве вплив на розвиток центральної нервової системи дитини і його психічний статус. Єднання матері і дитини в процесі годування грудьми надає глубо дещо взаємне емоційний вплив. Відзначено, що діти, які годувати материнським молоком, відрізняються гармонійним фізичним розвитком, Вони більш спокійні, врівноважені, привітні і добро бажані в порівнянні з дітьми, які перебували на штучному вигодовуванні, а згодом самі ста ють уважними і турботливими батьками.

За деякими даними у дітей, які отримували грудне вигодовування, вище коефіцієнт інтелектуального розвитку, що, можливо, частково пов'язане і з наявністю в грудному молоці довголанцюжкових поліненасичених жирних кислот (ДПНЖК), необхідних для розвитку клітин головного мозку і сітківки. У крові дітей, знаходячи щихся на грудному вигодовуванні, кількість ДПНЖК достовірно вище, в порівнянні з дітьми, які отримують штучне вигодовування

Білок жіночого молока складається в основному з Сивоя роточних протеїнів (70-80%), що містять незамінні

амінокислоти в оптимальному для дитини співвідношенні, і казеїну (20-30%). Білкові фракції жіночого молока поділяються на метаболізуються (харчові) і неме- таболізіруемие білки (, лактоферин, лізоцим та ін.), Які становлять 70-75% і 25-30% відповідно.

У жіночому молоці на відміну від коров'ячого молока присутня велика кількість альфа-лактальбумі на (25-35%), який багатий ессенціальними і умовно ессенціальними амінокислотами (триптофан, цистеїн). Альфа-лактальбумин сприяє зростанню біфідобакте- рий, засвоєнню кальцію і цинку з шлунково-кишкового тракту дитини.

У складі жіночого молока присутні нуклеотиди, на частку яких припадає близько 20% всього небелкового азоту. Нуклеотиди є вихідними компонентами для побудови рибонуклеїнової і дезоксірібонуклеі- нової кислот, їм належить важлива роль в поддержа ванні імунної відповіді, стимуляції росту та диференціювання ровки ентероцитів.

Основними компонентами жиру жіночого молока є тригліцериди, фосфоліпіди, жирні кисло ти, стероли. Його жирнокислотний склад характеризують ється відносно високим вмістом незамінних поліненасичених жирних кислот (ПНЖК), концент рація яких в жіночому молоці в 12-15 разів більше, ніж у коров'ячому. ПНЖК - попередники арахідонової, ейкозапентаеновой і докозагексаєнової жирних кислот, які є важливим компонентом клітинних мембран, з них утворюються різні класи простагландинів, лейкотрієнів і тромбоксанов, вони необхідні також для мієлінізації нервових волокон і формування сітківки очей.

Довголанцюгові поліненасичені жирні кис лоти - арахідонової і докозогексаеновая містяться в жіночому молоці в невеликій кількості (0,1-0,8% і 0,2-0,9% від загального вмісту жирних кислот, відповід повідно), але істотно більш високому, ніж в коро вьем молоці.

Жири материнського молока перетравлюються легше, ніж коров'ячого, так як вони більшою мірою емульгованих, крім того в грудному молоці міститься фермент липа за, що бере участь у перетравлюванні жирового компонента молока, починаючи з ротової порожнини.

Зміст холестерину в жіночому молоці відносно високою коливається від 9 до 41 мг%, стабілізуючись до 15 діб лактації на рівні 16-20 мг%. У дітей на природному вигодовуванні відзначається більш високий рівень холестерину, ніж при використанні дитячих молочних сумішей. Холестерин необхідний для формированя клітинних мембран, тканин нервової системи і ряду біологічно активних речовин, включаючи вітамін D.

Вуглеводи жіночого молока представлені в основному дісахарідомЬ-лактозою (80-90%), олігосахариди (15%) і невеликою кількістю глюкози і галактози. В отли чие від а-лактози коров'ячого молока, b-лактоза жіночого молока повільно розщеплюється в тонкій кишці дитини, частково доходить до товстої кишки, де метаболізіру- ється до молочної кислоти, сприяючи зростанню біфідо-і лактобактерій. Лактоза сприяє кращому засвоєнню мінеральних речовин (кальцію, цинку, магнію та ін.).

Олігосахариди - вуглеводи, які включають від 3 до 10 залишків моносахаридів, зміст яких не повинен рас щеплення ферментами травного тракту, не всмоктуються в тонкій кишці і в незміненому вигляді досягають просвіту товстої кишки, де ферментують, будучи субстратом для росту біфідобактерій. При цьому відбувається конкурентне гальмування розвитку умовно патогенної флори. Крім того, олігосахариди жіночого молока мають рецептори для бактерій, вірусів (ротаві- русів), токсинів і, блокуючи тим самим їх зв'язок вання з мембраною ентероцита. Розглянуті функції олигосахаридов, а також лактози, лежать в основі пребі- отіческіх ефектів жіночого молока, значною мірою визначаючи його протективное дію відносно кишкових інфекцій у дітей грудного віку.

Мінеральний склад жіночого молока значитель але відрізняється від коров'ячого, в якому міститься в 3 рази більше солей, в основному, за рахунок макроелементів. Щодо низький вміст мінеральних речовин в жіночому молоці забезпечує його низьку осмоляр- ність і зменшує навантаження на незрілу систему виділення. До макроелементів відносяться кальцій, фосфор, калій, натрій, хлор і магній. Решта мінеральні речовини є мікроелементами і присутні в тканинах організму людини в малих кількостях. Десять з них в даний час віднесені до класу ессенціаль- них: залізо, цинк, йод, фтор, мідь, селен, хром, молібден, кобальт і марганець.

Мінеральні речовини надходять в організм з їжею і водою, а виділяються - з сечею, калом, потом, слущен- ним епітелієм і волоссям.

Передбачається, що залізо, кальцій, магній, цинк засвоюються значно краще з жіночого молока, ніж з коров'ячого. Це пояснюється перш за все їх оптимальним ним співвідношенням з іншими мінеральними речовини ми (зокрема кальцію з фосфором, заліза з міддю і ін.). Високу біодоступність мікроелементів обеспечи ють також транспортні білки жіночого молока, в годину тності, лактоферин - переносник заліза, церулоплаз- хв - міді. Невисокий рівень заліза в жіночому молоці компенсується його високою біодоступністю (до 50%).

Недостатність мікроелементів, які є регу лятором обмінних процесів, супроводжується знижена ням адаптаційних можливостей і імунологічної захисту дитини, а виражений їх дефіцит призводить до розвитку патологічних станів: порушення про процесів побудови кісткового скелета і кровотворення, зміни осмотичних властивостей клітин і плазми крові, зниження активності цілого ряду ферментів.

У жіночому молоці присутні всі водо- та жірорас творені вітаміни. Концентрація вітамінів в молоці багато в чому визначається харчуванням годуючої матері і при емом полівітамінних препаратів. Слід підкреслити, проте, що рівень вітаміну D в жіночому молоці вкрай низький, що вимагає його додаткового призначення дітям, які перебувають на природному вигодовуванні.

Дефіцит вітамінів призводить до порушень фер ментатівной активності, гормональним дисфункциям,

зниження антиоксидантних можливостей організму дитини. У дітей частіше спостерігається полигиповитаминоз, рідше зустрічається ізольований дефіцит одного мик- ронутріента.

Склад жіночого молока змінюється в процесі лак тації, особливо протягом перших днів і місяців годування грудьми, що дозволяє найбільш повно забез печити потреби немовляти. Невеликий обсяг молока (молозива) в перші дні лактації компенсує ся відносно високим вмістом білка і захисних факторів, в наступні тижні концентрація білка в жіночому молоці знижується і в подальшому залишається практично незмінною. Найбільш лабільний компо нент жіночого молока - жир, рівень якого залежить від його змісту в раціоні годуючої матері і змінюється як під час кожного годування, наростаючи до його вікон чанію, так і протягом дня. Вуглеводи - більш стабільність ная складова жіночого молока, але їх рівень теж змінюється під час годування, будучи максимальним в перших порціях молока.

Організація природного вигодовування

У пологовому будинку з метою становлення достатній ної за обсягом і тривалості лактації здоровий новонароджена дитина повинна викладатися на груди матері в перші 30 хвилин після неускладнених пологів на термін не менше, ніж на 30 хвилин.

Аргументація ЦЬОГО МЕТОДУ ВКЛЮЧАЄ НАСТУПНІ ПОЛОЖЕННЯ:

1. Раннє прикладання дитини до грудей матері забезпечує швидке включення механізмів секреції молока і більш стійку подальшу лактацію;
2. Смоктання дитини сприяє енергійному викидами су окситоцину і тим самим зменшує небезпеку крово- втрати у матері, сприяє більш ранньому скороченню матки;
3. Контакт матері і дитини: - надає заспокійливу дію на матір, зникає

стресорні гормональний фон; - сприяє через механізми імпринтингу усиле нию почуття материнства, збільшення продовж тельности грудного вигодовування; - забезпечує отримання новонародженим материнсих

кой мікрофлори. Обсяг молозива в першу добу дуже малий, але навіть краплі молозива вкрай важливі для ново народженої дитини. Воно має низку унікальних властивостей:

• містить більше, лейкоцитів і інших чинників захисту, ніж зріле молоко, що в значній мірі оберігає дитину від интен сивного бактеріального обсіменіння, зменшує ризик гнійно-септичних захворювань;
• надає м'який проносний ефект, завдяки цьому кишечник дитини очищається від меконію, а разом з ним і від білірубіну, що перешкоджає раз витию жовтяниці;
• сприяє становленню оптимальної мікрофлори кишечника, зменшує тривалість фази физиоло гического дисбактеріозу;
• містить чинники зростання, які впливають на дозрівання функцій кишечника дитини. Для отримання дитиною молозива в максимально можливому обсязі частота прикладань до грудей не повинна регламентуватися. З метою здійснення вільного вигодовування на вимогу здоровий

дитина повинна знаходитися в одній палаті з матір'ю. Показано, що при вільному вигодовуванні об'єм лактації вище, ніж при вигодовуванні по годинах. Раннє прикладання до грудей і «вільне вскармлі вання» є ключовими факторами забезпечення повноцінної лактації і сприяють встановленню тісного психоемоційного контакту між матір'ю і дитиною.

Для підтримки лактації особливо значимі ноч ні годування, так як вночі рівень пролактину вищий. Тривалість прикладання до грудей здорово го дитини в перші дні не повинна обмежуватися, навіть коли він практично нічого не висмоктує, а дрімає у грудях. Потреба в контакті і ссанні може носити самостійний характер, щодо незалежний від харчової поведінки. Однак надалі надмірно часте прикладання дитини до грудей матері при його найменшому неспокої може привести до перегодовування. У зв'язку з цим одним із важливих завдань педіатрів, в осо сті дільничних, є навчання матері діффе- ренціровке «голодного» крику дитини від крику, обумовлюються ленного іншими причинами: дитячими коліками, дискомфортом, зміною обстановки, перегріванням або охолодженням дитини, болем і ін .

Оцінка адекватності лактації вимагає ретельного аналізу поведінки дитини, характеру стільця, частоти сечовипускань. Ймовірними ознаками недостаточ ної лактації є:

• занепокоєння і крик дитини під час або відразу після годування;
• необхідність в частих прикладаннях до грудей;
• тривале годування, при якому дитина вдосконалення шает багато смоктальних рухів, при відсутності ковтальних;
• відчуття матір'ю швидкого повного спорожнення грудних залозпри активному смоктанні дитини, при зціджуванні після годувань молока немає;
• неспокійний сон, частий плач, «голодний» крик;
• убогий рідкий стул Однак найбільш достовірними ознаками недо статочно харчування є низька прибавка маси тіла і рідкісні сечовипускання (менше 6 разів за добу) з виділенням невеликої кількості концентрованої сечі. Остаточний висновок про недостатній лактації може бути зроблений на підставі результатів зважуючи ня дитини в домашніх умовах після кожного годую ня протягом доби ( «контрольне» зважування).

В окремих випадках навіть при достатньому количест ве молока мати не може нагодувати дитину грудьми:

• дитина бере груди, але не смокче, що не ковтає або смокче дуже мало;
• при спробі матері дати груди дитина кричить і пручається;
• після нетривалого смоктання відривається від грудей, давлячись від плачу;
• дитина бере одну грудь, але відмовляється від іншої. Причини можуть бути різними, серед яких наиб леї поширеними є:
• порушення організації та техніки вигодовування (неправильне положення дитини біля грудей);
• надлишок молока у матері, при якому воно тече занадто швидко;
• прорізування зубів,
• захворювання дитини (перинатальне ураження нервової системи, часткова лактазная недостатність ність, гастроінтестинальна форма харчової аллер гии, гостра респіраторно-вірусна інфекція, отит, молочниця, стоматит та ін.). З'ясування причини та проведення при необхідності

Гипогалактия справжня (або) зустрічається рідко, не більше ніж у 5% жінок. В інших випадках зниження вироблення молока викликано різними причи нами, основними з яких є: відсутність у дружин Київщини домінанти лактації (психологічного настрою) у зв'язку з поганою підготовкою в період вагітності, а також емоційний стрес, раннє і необгрунтований ве введення догодовування дитячими сумішами, необхідність виходу на роботу, хвороба дитини, хвороба матері і т.д.

У ряді випадків гипогалактия носить транзиторний характер, проявляючись у вигляді так званих лактаційний них кризів, під якими розуміють тимчасове змен шення кількості молока, що виникає без видимої причини. Відсутність інформації про них і не знання методів корекції - найбільш часті фактори прекра щения грудного вигодовування.

В основі лактаційний кризів лежать особливості гормональної регуляції лактації. Вони зазвичай віз ника на 3-6 тижнях, 3, 4, 7, 8 місяцях лактації. Тривалість лактаційний кризів в середньому становить 3-4 дні, і вони не становлять небезпеки для здоров'я дитини. У таких випадках виявляється достатню ним більш часте прикладання дитини до грудей в соче Британії з годуванням з обох грудей. Необхідний спокій і відпочинок матері; різноманітне, повноцінне, з високими смаковими якостями харчування; тепле пиття напоїв особливо з використанням Лактогон трав або пре паратов за 15-20 хв до годування, а також спеціальних продуктів Лактогон дії.

Якщо мати заздалегідь не підготовлена ​​до такої ситуації, то при перших ознаках зниження лактації вона катує ся докормить дитини сумішами. Тому одним із важливих завдань дільничного лікаря і медсестри дитячої полікліні ки є роз'яснення безпеки короткочасних лактаційний кризів.

Заходи, що застосовуються при вторинної гіпога- лакто (лактаційний кризах):

• більш часті прикладання до грудей;
• врегулювання режиму і харчування матері (включаючи оптимальний питний режим за рахунок додаткових ного використання не менше 1 літра рідини у вигляді чаю, компотів, води, соків);
• вплив на психологічний настройматері;
• орієнтація всіх членів сім'ї (батька, бабусь, дідові шек) на підтримку грудного вигодовування;
• контрастний душ на область молочних залоз, м'яке розтирання грудей махровим рушником;
• використання спеціальних напоїв, що володіють лактогонние дією; При цьому дитячі молочні суміші в харчування дитини без рекомендацій лікаря не вводяться.

Численні спостереження показують, що доста точна вироблення грудного молока в основному залежить від «настрою матері» на годування своєї дитини грудьми, її переконаності в тому, що це важливо і необхідно і що вона здатна це здійснити .. Більш успішне станів ня лактації та її продовження проходять в умовах, коли крім бажання і впевненості матері, її активно підтримують всі члени сім'ї, а також професійні ні консультації та практична допомога медичні ких працівників. Доцільно, щоб навчання жінок питань грудного вигодовування відбувалося під час вагітності в «Школі вагітних».

Найважливіша роль в пропаганді грудного вигодовуючи ня відводиться лікарям і медичним сестрам, які повинні активно заохочувати сімейну і соціальну під радити грудного вигодовування, забезпечувати батьків

повною інформацією про його всебічному позитивний вплив на організм дитини і переваги перед дитячими сумішами. Для здійснення діяльності по успішному становленню та підтримці практики природ ничих вигодовування, все медичні працівники, Що мають відношення до допомоги породіллі і медичні кому спостереження за дітьми грудного віку, повинні володіти здібностями надання практичної допомоги матері по грудному вигодовуванню.

Відповідно до міжнародної програмою ВООЗ / ЮНІСЕФ «Охорона, заохочення та підтримка практи ки грудного вигодовування», де викладені основні положення у вигляді десяти принципів успішного груд ного вигодовування, Міністерством охорони здоров'я Російської Федераціїбула розроблена програма під тримки грудного вигодовування і затверджений ряд норма тивно-методичних документів (1994, 1996, 1998, 1999, 2000 рр). Згідно з цими документами, в лікувально-профілактичної тичних установах допомоги породіллі і дитинства реко мендується проводити наступну роботуз підтримки природного вигодовування:

• мати доступну друковану інформацію, що стосується ся практики грудного вигодовування, яку сліду ет регулярно доводити до відома всього медичного персоналу;
• інформувати всіх вагітних жінок про переваж суспільствах грудного вигодовування і необхідності раннього прикладання новонародженого дитини до грудей матері (протягом перших 30 хвилин після пологів);
• забезпечувати цілодобове спільне перебування матері і дитини в палаті «мати і дитя» пологового будинку і заохочувати грудне вигодовування по требова ня дитини;
• навчати матерів техніці годування дитини грудьми і збереження лактації;
• прагнути до проведення протягом перших 4-6 міся ців життя виключно грудного вигодовування, тобто, не давати здоровим новонародженим дітям ніякої їжі, крім грудного молока, за исключе ням випадків, обумовлених медичними показу нями;
• забезпечувати спадкоємність в роботі жіночої кін сультаціі, акушерського стаціонару, дитячої поли клініки і дитячого стаціонару. Ці заходи необхідно проводити з урахуванням стану здоров'я, як матері, так і дитини.

Можливими протипоказаннями до грудного вскар мліванію з боку матері є: еклампсія, силь ні кровотечі під час пологів і в післяпологовому пери оді, відкрита форма, стан вираженої декомпенсації при хронічних захворюваннях серця, легенів, нирок, печінки, а також гіпертиреоз, гострі пси хіческім захворювання , особливо небезпечні інфекції (тиф, і ін.), герпетичні висипання на соску молоч ної залози (до їх доліковування), ВІЛ-інфікування.

В даний час встановлено, що ВІЛ - інфи царювати жінка з ймовірністю в 15% заражені ет дитини через грудне молоко. У зв'язку з цим в Російській Федерації дітей народжених від ВІЛ інфи -товки матерів рекомендується годувати адаптується ванними сумішами.

При таких захворюваннях матері-годувальниці як красну ха,,, епідемічний, цітоме- галовірусная інфекція, простий герпес, гострі кишеч Цінні та гострі респіраторно-вірусні інфекції, якщо вони протікають без вираженої, годую ня грудьми при дотриманні правил загальної гігієни не протипоказане. Наявність гепатиту В і С у жінок в даний час не є протипоказанням до груд

ному вигодовуванню, проте годування здійснюють через спеціальні силіконові накладки. При гострому гепатиті А у матері годування грудьми забороняється.

При маститах грудне вигодовування триває. Однак воно тимчасово припиняється при виявленні масивного зростання в грудному молоці золотистого стафило кока в кількості 250 КУО і більше в 1 мл і одиничних колоній представників сімейства Enterobacteriacae або виду Pseudomonas aeruginosa (Методичні рекоменда ції по бактеріологічному контролю грудного моло ка, Москва, 1984). молочної залози є можливим ускладненняммаститу і найбільш вірогідний при різкому перериванні годування грудьми. Годування з здорової залози має тривати, а молоко з інфікованою грудей слід обережно зціджувати і виливати.

Припиняють годування груддю в тих випадках, коли мати приймає цитостатики в терапевтичних дозах, иммунносупрессивного препарати, антикоагулянти типу феніндіон, радіоізотопні контрастні речовини для лікування або обстеження, препарати літію, большінс тво противірусних препаратів (крім ацикловіру, зидовудину, занамівіру, лімовудіна, озельтамівіру - з обережністю), протівогельмінтниє препарати, атакож деякі: (, мидекамицин, рокситроміцин, спіраміцин), тетрацік- ліни, хінолони та фторхінолони, глікопептиди, ніт- роімідазоли, хлору мфе ні кол,. Однак препарати альтернативні перерахованим антібіоті кам не протипоказане для годування грудьми.

Зазвичай безпечні, використовувані в середніх дозах короткі курси парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти, ібупрофену; більшість протикашльових ліків; - і інші пеніціл- Ліни,; (Крім рифабутину і); протигрибкові засоби р тва (крім флуконазолу, гризеофульвіну, кетоконазо- ла, інтраконазолу); антипротозойні препарати (крім метронідазолу, тинідазолу, дігідроеметін, прімахі- на); бронходілятатори (); ; антигістамінні препарати; антациди; протіводіабе- тические кошти; більшість гіпотензивних препа ратів,, а також разові дози морфіну і інших наркотичних засобів. Разом з тим під час прийому медикаментозних препаратів матір'ю, необхідно вни мательно спостереження за дитиною з метою своєчасної ного виявлення їх побічних ефектів.

Можливо пригнічення лактації при прийомі жінкою естрогенів, включаючи естрогенвмісні контрацептив ви, діуретиків тіазодового ряду, ергометрину.

Переклад дитини грудного віку, особливо ново народженого, на штучне вигодовування через медикаментозного лікування матері лікарськими пре Параті в терапевтичній дозі несе в собі визна поділену загрозу для стану його здоров'я і якості життя.

З огляду на негативний вплив тютюнового диму, смоли і нікотину на організм дитини і на лактацію, кращим жінкам в період лактації рекомендується відмовитися від паління. Нікотин може знижувати об'єм виробленого молока і гальмувати його виділення, а також викликати у дитини дратівливість, кишкові кольки і приводити до низьких темпів наростання маси тіла в грудному віці. У жінок, що палять нижче уро вень пролактину, що може скоротити період лактації, а також знижена концентрація вітаміну С в грудному молоці в порівнянні з некурящими. Слід формиро вать у жінок, що палять мотивацію на відмову від куріння або, принаймні, значно знизився рівень числа

викурених сигарет. зміст шкідливих речовинв грудному молоці буде менше, якщо жінка викурює сигарету після годування грудьми, а не до нього.

Чи не повинні годувати дитину грудьми матері, жнива ють алкогольної і наркотичної (героїн, морфін, метадон або їх похідні) залежністю.

Годування груддю під час настання нової бере менности може тривати.

Протипоказання до раннього прикладання до грудей матері з боку дитини - оцінка стану ново хто родився за шкалою нижче 7 балів при важкої новонародженого, родової травми, Судомах, синдромі дихальних розладів, а також глибока недоношеність, важкі пороки розвитку (шлунково-кишкового тракту, щелепно-лицьового апарату, серця, і ін.).

До числа протипоказань до раннього прикладання дитини до грудей матері до самого останнього часу відносилося також розродження шляхом операції кеса рево розтин. Однак якщо дана операція проводиться під перидуральной анестезією прикладання дитини до грудей в пологовому залі можливо. Якщо розродження проводилося під наркозом, то після закінчення операції породілля переводиться в палату інтенсивної терапії пологового будинку, а немовля - в дитячу палату післяпологового відділення. Через кілька годин (не більше 4-х) після закінчення дії наркозу дитяча сестра приносить новонародженого до матері і допомагає їй прикласти його до грудей. Протягом першої доби це повторюють кілька разів. На другу добу, при задовільному стані матері і немовляти, вони возз'єднуються в післяпологовому відділенні спільного перебування матері і дитини.

При ряді важких вроджених (пороки серця з декомпенсацією, вовча паща, заяча губа і ін.), Коли прикладання до грудей неможливо, дитина повинна отримувати зціджене материнське молоко. Абсолютні протипоказання до грудного вскар мліванію з боку дитини на наступних етапах лактації дуже обмежені - спадкові ензімо- патии (і ін.). При фенілкетонурії обсяг грудного молока в поєднанні з лікувальними продуктами встановлюється індивідуально.

Слід зупинитися на питаннях допаивания дітей, які перебувають на виключно грудному вигодовуванні. Практика вітчизняних педіатрів показує, що ново народжені і діти більш старшого віку, які перебувають на грудному вигодовуванні іноді потребують жид кістки. Такий стан може бути пов'язано з знижений ної вологістю в квартирі, підвищеною температурою навколишнього середовища, рясної жирною їжею, з'їденої матір'ю напередодні та ін. В цих ситуаціях можна перед ложить дитині воду з ложки, і якщо він почав охоче пити, то значить мав потребу в ній . Крім того, допаивание необхідно хворим дітям, особливо при захворюваннях що супроводжуються лихоманкою, діареєю, блювотою, гіпербілірубінемією.

В даний час існує більше 50 захворювань, які у дітей в періоді новонародженості можуть про бути жовтяничним забарвленням шкіри. Тому дли тельное збереження жовтяниці у новонародженого вимагає обов'язкового обстеження.

Навіть при вираженій фізіологічної жовтяниці у дітей в перші дні життя не можна відмовлятися від куп ного вигодовування. Раннє прикладання дитини до грудей і часті годування є важливим фактором профілактики жовтяниці, оскільки молозиво, володіючи проносний ефект, призводить до більш швидкому відходженню меконію. При недостатньому харчуванні ново народженої дитини може бути більш інтенсив ний і тривалої в зв'язку зі згущенням жовчі. Допоювання водою або розчинами глюкози не сприяє профілакти ки жовтяниці, але знижує ступінь її вираженості. Важливо щоб дитина отримувала адекватну кількість молока, оскільки при недостатньому харчуванні розвиваю ється синдром згущення жовчі.

Пов'язана з грудним вигодовуванням - від материнського молока або жовтяниця Аріаса раз вивается у 1-4% дітей після першого тижня життя, харак теризують підвищенням рівня незв'язаного білірубіну і не впливає на стан дитини. Патогенез вивчений недо статочно, передбачається зв'язок з різними компонен тами грудного молока. Отримати підтвердження діагнозу можна, припинивши прикладання дитини до грудей і використовуючи для годування пастеризоване материнське молоко протягом 1-2-х діб. За цей час інтенсивність жовтяниці значно зменшується і можна продовжити грудне вигодовування.

Дитину з гіпербілірубінемією, зумовленої несумісністю по АВО, доцільно годувати гру дью з народження, оскільки, що містяться в молоці руйнується соляною кислотою і ферментами травної системи. При резус конфлікті, якщо дитині не проводилося штучне переливання крові, то його протягом перших 10-14 днів годують пастеризованим (під час пастеризації антитіла руйнуються) мате ринських або донорським молоком. У випадках проведення замінного переливання крові, через 3-5 годин після опе рації дитини можна прикласти до грудей.

Грудне вигодовування доцільно продовжувати до 1-1,5 років, причому частота прикладання дитини до грудей після року зменшується до 1-3 разів на добу.