Нефропатія під час вагітності: що це таке і як ефективно лікувати цю патологію нирок. Наслідки і прогноз при нефропатії вагітних Ознаки нефропатії вагітних

У період виношування малюка у майбутньої матері може виникнути пізній токсикоз (гестоз), який також називають нефропатією вагітних. Таке захворювання супроводжується порушенням роботи раніше здорових нирок, зазвичай, в останньому триместрі вагітності. Всі симптоми хвороби, як правило, зникають після пологів. За такого перебігу захворювання ставлять діагноз - первинна нефропатія.

Нефропатія вагітних проявляє себе виникненням протеїнурії, гіпертензії, а також набряків. Таке захворювання при неправильному лікуванні може привести до смерті матері і дитини.

Гестоз практично завжди відбивається на роботі нирок. Нирки перестають повноцінно функціонувати, в результаті чого виникають набряки, а при здачі сечі на аналіз виявляється білок. Порушення роботи сечостатевої системи може відображатися на артеріальному тиску, розвивається гіпертонія. Наявність білка - головний показник наявності нефропатії вагітних.

Досить часто наявність білка при дослідженні сечі чи не свідчить про серйозне порушення роботи нирок у жінки, яка чекає на малюка. Всі симптоми хвороби проходять самі собою після закінчення вагітності. Але нехтування такими симптомами і відсутність необхідної терапії стане причиною виникнення ускладнень у майбутньої матері, а саме прееклампсії або ж еклампсії.

Якщо нефропатія вагітних ускладниться і перейде в прееклампсію, хвороба буде проявлятися не тільки набряками і наявністю білка, але і підвищеним артеріальним тиском, нудотою, сильними головними болями.

При більш важкому перебігу захворювання, нирки перестають нормально виводити сечу з організму. Обсяг сечі, що виділяється протягом доби може знизитися до 0,5 літра, показники білка при цьому, як правило, зростають. Такі симптоми будуть говорити про наявність ниркової недостатності.

Симптоми нефропатії у вагітних

Перший симптом, який повинен насторожити майбутню матір - це наявність набряків. Досить часто під час вагітності є набряки, а нефропатія вагітних не підтверджується. Ось чому другим і основним показником при постановці діагнозу вважається наявність білка в сечі.

Якщо ж лабораторні дослідження сечі покажуть білок в кількості більше 0033 грам на літр сечі без ознак запального процесу, то такі показники будуть говорити про нефропатії. Перевищення нормальної кількості лейкоцитів, бактерій та еритроцитів стануть підтвердженням протікання пієлонефриту або ж іншої хвороби запального характеру, при якій страждають нирки.

Іноді лікарям досить важко розпізнати гестоз, якщо у вагітної немає будь-яких небезпечних симптомів, За винятком поганих показників сечі.

Наявність набряків при вагітності досить просто визначити завдяки проведенню нескладної маніпуляції. Для цього потрібно натиснути великим пальцем правої або лівої руки на внутрішню частину гомілки в області кістки. Тримати палець необхідно всього 3-4 секунди. Тепер можна оцінити результати тесту. Наявність на шкірі невеликої ямки буде свідетельствоват ь про набряк. Проведення такого тесту можливо і на будь-якому іншому ділянці вашого тіла.

Іншою ознакою набряків стане те, що комфортна раніше взуття буде незручною при носінні, а кільця на пальцях знімаються проблематично. Існує також таке поняття, як приховані набряки. Істотна надбавка ваги в порівнянні з нормальними показниками визначить наявність такого симптому.

Перебіг вагітності при нефропатії

Якщо за результатами аналізів сечі виявляється білок, тоді рекомендується пройти стаціонарне лікування. Це пояснюється тим, що вдома практично неможливо обстежити нирки та інші органи, а також призначити правильне подальше лікування. При цьому немає можливості контролювати стан дитини.

У стаціонарі буде проведено комплексне обстеження, яке включає здачу на аналіз крові і сечі, ультразвукову діагностику, А також КТГ малюка. Якщо нефропатія вагітних протікає в легкій формі, то лікування в умовах стаціонару складе не більше 10 днів.

Після виписки потрібно проведення профілактичних заходів, які допоможуть уникнути повторного виникнення гестозу, сюди входять:

1. Огорожа від стресів і депресій. Благотворно впливають на стан вагітної препарати з заспокійливу дію. Можна використовувати настойки пустирника і валеріани.
2. прогулянки на свіжому повітрі. Гуляти краще далеко від міської суєти: в парковій зоні або ж в лісі. Завдяки більшій кількості кисню, що надходить ззовні, покращиться кровопостачання все органів, а також плаценти, що дозволить подолати гестоз.
3. Дотримання спеціальної дієти при вагітності. Необхідно вживати більше рідини, а також білка тваринного і рослинного походження. Обсяг випитої чистої води протягом дня повинен становити 2 літри. У раціон вагітної повинні бути включені страви з м'яса і риби, кисломолочні продукти, молоко.

Нефропатія також може викликати ускладнення, після завершення лікування і в післяпологовий період варто регулярно обстежувати нирки, щоб вчасно виявити нефроптоз.

Нефроптоз під час вагітності

Нефроптоз - опущення нирок

Після пологів вага тіла жінки різко знижується, що негативно впливає на нирки. Зв'язковий апарат цього органу розтягується, що призводить до опущення нирок. Найчастіше спостерігається нефроптоз правої нирки. Поява такого захворювання пояснюється також зниженим тонусом м'язів в області очеревини.

Спеціальний комплекс вправ стане відмінною профілактикою нефроптоз нирки, допоможе уникнути багатьох проблем. Опущення однієї з нирок не несе небезпеку для здоров'я, а поява ускладнень може негативно відбитися на стані малюка.

Під час пологів при легкій формі нефропатії немає необхідності в дострокове пологах або ж проведення кесаревого розтину. Якщо ж стан матері буде ускладнене високим артеріальним тиском, є загроза відшарування плаценти. У тому випадку, коли проведений курс лікування не приніс бажаного результату, можуть бути рекомендовані дострокові пологи. Досить часто пологи проходять природним шляхом, Без оперативного втручання.

Нефропатія вагітних - це не захворювання, а стан, який розвивається на тлі патологічних процесів в організмі, пов'язаних з появою у пацієнтки такого ускладнення, як гестоз.

Гестозом називають пізній токсикоз, це захворювання обумовлене декількома причинами, при несприятливому збігу обставин може призвести до гіпоксії плода або його внутрішньоутробної загибелі.

а цьому етапі стан стає небезпечним, воно може стати причиною розвитку у плода гіпоксії, вимагає проведення термінової госпіталізації та з подальшим медикаментозним лікуванням в стаціонарі.

третій етап

Найнебезпечніша стадія розвитку нефропатії, на тлі перебігу патологічного процесу різко підвищується артеріальний тиск, концентрація білка досягає 5г / л. Тиск піднімається вище 170/110 мм РТС. У вагітної спостерігаються локальні набряки, патологічна прибавка в вазі, знижується відтік сечі.

Третя стадія небезпечна як для матері, так і для дитини, вона може стати причиною внутрішньоутробної загибелі плоду або привести до передчасного початку родової діяльності.

Перше на що варто звернути увагу - це наявність водянки - набряків. На першому етапі розвитку нефропатії у вагітних набрякають тільки нижні кінцівки, після набряки переходять на руки і обличчя, область черевної стінки, на 3 етапі набряки спостерігаються по всьому тілу.

симптоми прояву

Найчастіше у вагітних страждають нефропатією, спостерігається наявність наступних симптомів:

• набряклість;
• артеріальна гіпертензія;
• поява в сечі білка.

Це характерна тріада симптомів, але існують і інші ознаки, які турбують жінку при розвитку нефропатії:

• нудота і блювота;
• сильна спрага;
• слабкість, висока стомлюваність;
• підвищене потовиділення;
• болю в області поперекового відділу;
• зниження обсягу порції сечі.

Залежно від стадії симптоматика змінюється, її прояви посилюються. Це загрожує життю матері і дитині.

фази перебігу

На початковому етапі розвитку стану спостерігається підвищення рівня артеріального тиску, поява набряків.

Набрякати можуть як ноги, таки і пальці рук, перша ознака розвитку гестозу - жінка не може зняти кільця з пальців.

На другому етапі спостерігається значне підвищення артеріального тиску, зростає і концентрація білка в урине, з'являються набряки на обличчі. Спостерігається порушення відтоку сечі.

Значно зменшується порція сечі, в годину у вагітної відходить не більше ніж 40 мл урини.

На третьому етапі симптоматика нагнітається, з'являється сильна слабкість, набряклість, тиск перевищує 170/110, що, безсумнівно, позначається на стані жінки. Спостерігається порушення припливу крові до плаценти, у плода розвивається гіпоксія і інші патології.

Небезпека нефропатії вагітних полягає в тому, що вона може розвиватися по 2 сценаріями:

1. У першому випадку патологія прогресує повільно, Відповідна медикаментозна терапія дозволяє компенсувати стан і зберегти вагітність, довести її до логічного завершення.
2. У другому випадку стан швидко прогресує, моментально переходить з однієї стадії в іншу, в результаті чого значно погіршується стан жінки.

Найчастіше стан діагностується у пацієнток після 20 тижня, рідше спостерігається з моменту початку вагітності.

До кого звернутися, способи діагностики?

Оскільки гінеколог веде спостереження за вагітною жінкою, він повинен запідозрити розвиток патологічного стану.

Лікар може підключити до лікування пацієнтки наступних фахівців:

• ендокринолога;
• кардіолога.

При постановці діагнозу проводять ряд процедур, які допоможуть диференціювати нефропатию від схожих по симптоматиці захворювань (пієлонефрит, клубочковий нефрит і т. Д.).

• з допплерографией;
• аналіз сечі (різні проби, в тому числі і біохімія,);
• ЕКГ серця і УЗД;
• апаратний моніторинг артеріального тиску.

способи терапії

Якщо говорити про лікування нефропатії у вагітних, то вона проходить в кілька етапів, необхідно приймати медикаменти, дотримуватися дієти і обмежити споживання рідини. А також гінекологи рекомендують дотримуватися постільного режиму.

традиційні засоби

Для компенсації стану призначають ряд препаратів, які допоможуть впоратися з неприємними симптомами нефропатії.

До таких медикаментів можна віднести:

Непоганий результативністю відрізняється і гірудотерапія, її застосовують при 2 і 3 стадії розвитку нефропатії. Гірудотерапія скроневої області допоможе знизити інтенсивність вираженої симптоматики, застосовується на регулярній основі.

Народна медицина

Високу ефективність при даному стані відрізняються. Їх рекомендують їсти кожен день, якщо є можливість готувати брусничний сік.

Склянки соку брусниці в день буде достатньо, тільки не варто пити його відразу. Сік потрібно розділити на 2-3 порції.

Ще застосовують трав'яні збори, приготувати їх можна самостійно, досить змішати в посуді наступні інгредієнти в рівних пропорціях: мати-й-мачуху, кропиву, звіробій, деревій, толокнянку.

Перемішати суху сировину і залити окропом (на 30 гр. Суміші буде потрібно 300 мл окропу.).

Можна заварити толокнянку. Приготувавши міцний настій: 2 ст. ложки трави залити склянкою окропу, потомити на водяній бані 20 хвилин, дати постояти 2 години. Потім процідити і випити. Повторити процедуру 3-4 рази на день.

результат лікування

Результативність терапії безпосередньо залежить від того, коли було розпочато лікування, як розвивається стан, чи існує загроза внутрішньоутробної загибелі плоду або передчасного початку пологів.

Лікування закінчується, коли жінка народжує дитину. Після пологів набряки спадають, рівень артеріального тиску знижується і стабілізується. В такому випадку подальше лікування не потрібно.

Пологи при патології

Якщо стан не прогресує, компенсується медикаментозно, то у жінки є всі шанси доносити дитину до терміну і народити його самостійно, без допомоги з боку медиків.

Якщо ж почалися ранні сутички, патологічний процес торкнувся печінку, виникли порушення в роботі головного мозку, з'явилася внутрішньоутробна гіпоксія, то потрібне проведення кесаревого розтину в екстреному порядку.

Ускладнення і наслідки

Наслідки патології можуть бути різними. Найскладнішим вважається внутрішньоутробна загибель плода, смерть матері або дитини під час пологової діяльності. А також до ускладнень варто віднести:

• розвиток гіпоксії у плода;
• наявність у дитини різних вад розвитку;
• передчасні роди.

Профілактика і прогноз

На початкових етапах розвитку нефропатії у вагітних, за умови, що стан компенсується, не прогресує і не переходить в 3 стадію, прогноз можна вважати сприятливим.

На 3 етапі розвитку нефропатії прогноз несприятливий, оскільки велика ймовірність розвитку ускладнень.

В якості профілактичних процедур проводять:

• УЗД нирок (при наявності набряклості або раніше перенесених захворювань);
• доплерографію і планове УЗД плоду;
• ЕКГ і моніторинг рівня АТ у матері.

Нефропатія вагітних - це важкий патологічний стан, який може привести до наслідків. Якщо патологія швидко розвивається, прогресує, то вона несе в собі загрозу для здоров'я матері і плоду і може закінчитися летальним результатом.

Нерідко пацієнтки в другій половині вагітності звертаються до лікаря через систематичне підвищення тиску і набряклості. Такі симптоми - це найчастіше прояви ускладнень з боку нирок. Нефропатія вагітних - досить поширене захворювання. Для нього характерна наявність білка в урине. Лікарська терапія проводиться під наглядом лікарів в умовах стаціонару і включає застосування медикаментів в поєднанні з особливою дієтою. У більшості випадків виділення білка не шкодить ниркам, а після появи дитини на світ цей симптом зникає.

Чим небезпечна нефропатія

Лікування патології необхідно, в іншому випадку захворювання прогресує і може викликати серйозні ускладнення. Так, нефропатія при вагітності без своєчасного та ефективного медичного втручання нерідко призводить до розвитку прееклампсії та еклампсії, що є загрозою як для плода, так і для здоров'я жінки.

У сучасній медичній практиці розрізняють вторинну і первинну форму. Вторинна розвивається у вагітних жінок, які раніше вже перенесли захворювання, що вражають нирки (наприклад, пієлонефрит). Він також може розвинутися, якщо у жінки порок серця або аортальна недостатність. Первинну форму реєструють у жінок, історія хвороби яких не обтяжена подібними патологіями.

Основні причини розвитку хвороби

На думку лікарів, нефропатія у вагітних - захворювання, що виникає через нездатність організму жінок адаптуватися до свого нового стану. Одна з гіпотез полягає в тому, що шкідливі продукти обміну накопичуються в матці і плаценті. Серед цих речовин є токсини, які осідають у нирках, а потім ушкоджують тканини ниркових клубочків. Крім того, плацента сприяє виробленню вазопрессоров - вони викликають спазм дрібних артерій.

Ще одна гіпотеза пов'язана з гормональним дисбалансом, що відбувається в організмі - як правило, на його тлі порушується кровопостачання плаценти. Продукти обміну, які накопичуються в крові, стимулюють вироблення гормонів надниркових залоз, що і стає причиною нефропатії. Коли гормональний баланс порушується, підвищується активність переробки нирками реніну, який також синтезується маткою і плацентою.

симптоматика

У більшості випадків захворювання розвивається до більш пізнього терміну. Його діагностують після 21-го тижня вагітності. Обисно патології передує явна або прихована набряклість, яка пояснюється водянкою. На ранньому етапі, як правило, підвищений тиск і протеїнурія у вагітних не виявляються. При ускладненнях діагностується нефропатія. Серед основних симптомів недуги виділяють такі:

• систематичне підвищення артеріального тиску;
• погане самопочуття;
• запаморочення;
• больові відчуття в області попереку;
• порушення зорових функцій.

До інших ознак патології також відносять задишку, відчуття спраги, метеоризм, проблеми зі сном і швидку стомлюваність.

Захворювання супроводжується гіпертензією і виділенням білка з сечею. Розрізняють декілька ступенів тяжкості недуги. Так, можна вперше виявити через 6 тижнів після того, як у вагітної була виявлена \u200b\u200bгіпертензія.

Перша стадія характеризується невеликим підвищенням артеріального тиску, набряклість переважно проявляється на ногах, а рівень виділяється білка не перевищує 1 г / л. При другому ступені збільшується тиск до 170/110 мм рт. ст., а рівень виділяється білка - до 3 г / л. У урине також можуть виявити гіалінові циліндри, набряклість проявляється і в області передньої черевної стінки. Для третього ступеня характерно систематичне підвищення тиску, збільшення кількості білка і зернистих циліндрів в урине, яскраво виражена набряклість, істотне зниження діурезу.

На двох останніх стадіях у вагітних зменшується нирковий кровообіг, спостерігаються ознаки ураження центральної нервової системи, Печінки. Виявляють підвищений вміст сечової кислоти, згортання крові порушується.

Якщо не контролювати хворобу, вона може спровокувати викидень, нашкодити плоду, уповільнивши його розвиток.

Нерідко патологія призводить до ускладненим пологах, які супроводжуються сильною кровотечею.

Як правило, вагітні жінки, у яких розвивається нефропатія, часто скаржаться на підвищену стомлюваність, сильну дратівливість. Одним з найбільш поширених ознак є порушення зорової функції. На обстеженні лікар може виявити зміни в судинній системі очного дна за типом гіпертонічної ангіопатії сітківки.

діагностика

Нефропатія проявляється вищевказаними симптомами і розпізнається лікарем-гінекологом, який спостерігає свою пацієнтку. У той же час класичний «набір» ознак хвороби відзначається лише у 50% жінок, у той час як у інших пацієнток зустрічається лише один або два симптоми.

Щоб якомога швидше виявити всі зміни, необхідно постійно спостерігатися у лікаря. Запобігти ускладнення допоможуть регулярне вимірювання пекло, зважування. Якщо маса тіла збільшується у вагітної більш ніж на півкілограма за тиждень, це свідчить про те, що рідина постійно затримується в організмі. Необхідно стежити за зміною діурезу, регулярно здавати аналізи.

Для того щоб оцінити стан плаценти і виявити можливі зміни, лікарі призначають акушерське ультразвукове сканування, кардиотокографию, доплерографію. При погіршенні зорової функції рекомендується дослідження очного дна. Під час діагностики лікарі можуть виявити зміни судинної системи.

При необхідності показаний біохімічний аналіз крові, урини. Проводиться дослідження рівня гормонів в організмі, УЗД нирок, електрокардіографія, магнітно-резонансна томографія.

лікування хвороби

Лікування нефропатії необхідно проводити в умовах стаціонару. Пацієнткам рекомендований постільний режим і дотримання особливого раціону. Дієта передбачає відмову або обмеження солі, рідини, що вживається (до одного літра на добу), а також продуктів, що містять високий рівень жирів.

Пацієнткам рекомендовано вживати якомога більше фруктів, овочів, білка, а також продуктів, які містять вуглеводи і калій. Обов'язкові розвантажувальні дні (зазвичай практикуються раз в 7 днів). Основу раціону складають сухофрукти, сир, кефір або інші продукти в залежності від рекомендацій лікаря.

Мета медикаментозної терапії - усунути ангіоспазм і компенсувати втрати білка, який виділяється з організму разом з сечею. При необхідності призначають введення альбуміну або плазми. Лікування нефропатії проводиться за допомогою препаратів, що надають заспокійливу дію, спазмолітиків (рекомендований прийом дротаверину, папаверину або платифіліну), засобів, що сприяють нормалізації артеріального тиску (сульфат магнезії), діуретиків, препаратів калію.

Профілактичні заходи в більшості випадків полягають в регулярному відвідуванні лікаря - під час візитів проводять постійне вимірювання артеріального тиску, зважування, спостереження за станом нирок.

висновок

Нефропатія або пізній токсикоз при вагітності в більшості випадків супроводжується трьома основними симптомами: набряком, гіпертензією, виділенням з сечею білка. Необхідно вчасно виявити і вилікувати хворобу, щоб не допустити можливих ускладнень у вигляді еклампсії і прееклампсії. При дотриманні всіх рекомендацій лікування має сприятливий прогноз. Під час пологів необхідно постійно спостерігати за станом плоду і жінки. Як правило, всі симптоми зникають відразу ж після появи малюка.

Причина нефропатії вагітних до теперішнього часу неясна, тоді як її патофізіологічні механізми досить добре вивчені. За сучасними уявленнями, нефропатию вагітних слід розглядати як системне ускладнення вагітності, при якому уражаються практично всі життєво важливі органи, а артеріальна гіпертензія - лише один аспект проблеми. Основний патогенетичної особливістю прееклампсії є пошкодження і дисфункція судинного ендотелію, особливо виражені в плацентарного і нирковому мікроциркуляторному руслі.

В результаті ендотеліальної патології зменшується синтез судинорозширювальних, антиагреганти і антикоагулянтних факторів (простациклін, оксид азоту, антитромбін III), що забезпечують природну атромбогенной ендотелію, і, навпаки, зростає звільнення вазоконстрикторов і прокоагулянтов (ендотелії, тромбоксан, фактор фон Віллебранда, фібронектину, інгібітор активатора плазміногену ). Ці зміни призводять до наступних порушень:

• Підвищення чутливості судинної стінки до пресорних впливів і вазоконстрикції.
• Збільшення проникності стінки судин з пропотеванием частини плазми в інтерстиціальний простір, що супроводжується розвитком набряків, зниженням об'єму циркулюючої рідини і згущенням крові.
• Активації тромбоцитарного і плазмового ланок гемостазу з розвитком внутрішньосудинного згортання крові.

Поєднання вазоконстрикції, зменшення об'єму циркулюючої рідини і тромбоутворення тягне за собою порушення перфузії органів і тканин з розвитком ішемії органів, в основному плаценти, нирок, головного мозку і печінки.

Критичний механізм, який ініціює описані процеси, чітко не встановлено. Однак, відповідно до найбільш поширеної в даний час гіпотезою C.J.M. de Groot і R.N. Taylor, первинним вважають порушення адаптації спіральних артерій матки до вагітності, що розвивається, Що призводить до розвитку циркуляторної плацентарної недостатності. Результатом цього є вироблення ишемизированной плацентою факторів, що володіють властивостями ендотеліальних токсинів і викликають системне ушкодження ендотелію при нефропатії вагітних. В якості інших факторів, які індукують ендотеліальні пошкодження при прееклампсії, розглядають активацію нейтрофілів, опосередковану цитокінами, перекисне окислення ліпідів і оксидантний стрес.

Фактори ризику

Основним фактором ризику нефропатії вагітних є перша вагітність, при якій ймовірність розвитку нефропатії в 15 разів вище, ніж при повторних вагітностях. Гестаційна артеріальна гіпертензія також частіше розвивається під час першої вагітності.

Як інший важливого фактора ризику нефропатії вагітних розглядають соматичну патологію: захворювання серцево-судинної системи (в першу чергу, артеріальна гіпертензія), нирок, системні захворювання сполучної тканини, цукровий діабет, ожиріння.

Додатковими факторами ризику нефропатії вагітних вважають вік матері (старше 35 і молодше 19 років), куріння, спадкову обтяженість по нефропатії вагітних по материнській лінії, а також багатоплідної вагітність.

патогенез

Основні зміни при нефропатії вагітних відбуваються в судинному руслі плаценти і нирок. Їх відзначають постійно, незалежно від залучення в процес інших органів і систем.

Патоморфологія матково-плацентарного русла

При нормальній вагітності формування судинної системи плаценти відбувається при взаємодії трофобласта (зовнішній шар клітин зародка) зі спіральними артеріями матки. Трофобласт має здатність до інвазивного росту вглиб матки і утворення ворсин. Поступово ворсини розростаються, формуючи власну судинну систему, пов'язану через пуповину з кровоносною системою плода. Одночасно при інвазії трофобласта в спіральні артерії матки розвиваються структурні зміни цих судин, що виражаються у втраті ними ендотеліального і м'язового шарів, внутрішньої еластичної мембрани, в результаті чого вони практично трансформуються з артерій м'язового типу в зяючі синусоїди. У процесі такої трансформації спіральні артерії коротшають, розширюються і розпрямляються, втрачаючи здатність реагувати на пресорні впливу. Ці зміни, яким піддається кожна спіральна артерія, являють собою адаптивний механізм, що забезпечує приплив материнської крові в межворсінчатое простір відповідно до потреб плода. Трансформація спіральних артерій матки та освіту судинної системи плаценти і плода завершуються до 18-22 тижнів вагітності. Саме з цього терміну можливий розвиток прееклампсії (еклампсії).

При нефропатії вагітних адаптивним змінам піддаються від половини до двох третин спіральних артерій, причому в них структурна перебудова не закінчується, оскільки в судинах частково або повністю зберігається м'язовий шар. Така якісна і кількісна неповноцінність фізіологічної перебудови призводить до зменшення плацентарного кровотоку, яке наростає в міру розвитку вагітності. Крім того, залишився в судинах м'язовий шар зберігає їх чутливість до вазомоторним стимулам і, отже, здатність до вазоконстрикції.

Іншим типовим, хоча і неспецифічним ознакою судинної патології плацентарного русла при нефропатії вагітних служить «гострий атероз». Цим терміном називають некротизуючим артеріопатії, що характеризується фібриноїдним некрозом стінки судин, накопиченням пінистих клітин (макрофаги, що містять ліпіди) в пошкодженій судинній стінці, проліферації фібробластів і периваскулярной інфільтрацією мононуклеарними клітинами.

Ці зміни сприяють посиленню ішемії плаценти, приводячи в найбільш важких випадках до її інфарктів і поразки плода: імовірність затримки внутрішньоутробного розвитку і загибелі плоду при прееклампсії збільшується в 2-10 разів.

Патоморфологія нирок

Типовим морфологічним ознакою нефропатії вагітних є Гломерулярний-капілярний ендотеліоз - зміни клубочків, обумовлені патологією ендотелію. Клубочки збільшені в розмірах, просвіт капілярних петель різко звужений через набухання ендотеліальних клітин. У більшості випадків також відзначають збільшення мезангиального матриксу, интерпозицию відростків мезангиоцитов між базальноїмембраною і ендотелієм з накопиченням в цій зоні матриксу, що може бути прийнято за потовщення базальної мембрани. Іноді в клубочках виявляють відкладення фібрину і IgM. Виразність морфологічних змін корелює з тяжкістю клінічних проявів нефропатії вагітних. Гломерулярний-капілярний ендотеліоз повністю звернемо і зникає протягом декількох тижнів після пологів.

Рідкісним морфологічним ознакою прееклампсії (характерним для випадків з раннім початком і важким перебігом) вважають фокальний сегментарний гломерулярний гиалиноз, виявляється при біопсії нирки в післяпологовому періоді. Його розвиток пов'язують з Гломерулярний ендотеліоз і внутрішньоклубочкову згортанням крові, що приводять до ішемії нирок. Інший рідкісний морфологічна ознака важкої нефропатії вагітних - фібриноїдний некроз і склероз междолевих артерій, який розвивається в результаті прямого пошкоджуючого дії гострої і високою артеріальної гіпертензії. У жінок з фокальним сегментарним Гломерулярний гіалінозом і склерозом внутрішньонирковий судин згодом зберігається артеріальна гіпертензія, іноді зі злоякісним перебігом.

Анатомічні та функціональні зміни сечової системи

Під час нормальної вагітності збільшуються розміри нирок: їх довжина зростає на 1,5-2 см. Основні анатомічні зміни зачіпають чашечно-мискової систему: розширення ниркових мисок, чашечок, а також сечоводів, обумовлене гіперпрогестінеміей, відзначають вже на ранніх термінах гестації. Як правило, дилатація чашечно-мискової сістемибольше виражена справа. У другій половині вагітності зміни сечових шляхів зберігаються завдяки не тільки гормональних чинників, але і механічного впливу збільшується матки. Ці зміни, що призводять до порушення уродинаміки і стазу сечі, служать фактором ризику розвитку інфекції сечовивідних шляхів (від безсимптомної бактеріурії до гострого пієлонефриту) у вагітних.

Зміни ниркової гемодинаміки і функції нирок

Фізіологічна вагітність характеризується значною системної вазодилатації, яка розвивається з початку гестації. У вагітних збільшуються нирковий кровообіг і СКФ: максимальні значення цих показників реєструються вже в I триместрі і в середньому перевищують на 35-50% такі у невагітних. Зростання ниркового кровотоку і СКФ пов'язують з дилатацією ниркових судин і збільшеним Гломерулярний плазмоток, що було встановлено методом мікропункціі на експериментальних моделях вагітності у щурів.

• Під час вагітності не відбувається збільшення продукції креатиніну, тому збільшена СКФ призводить до зниження концентрації в крові креатиніну, а також інших продуктів азотистого метаболізму. Нормальний рівень креатиніну під час вагітності не перевищує 1 мг / дл, сечової кислоти - 4,5 мг / дл, азоту сечовини - 12 мг / дл.
• Зросла СКФ при що не змінилася під час вагітності канальцевої реабсорбції є причиною підвищення екскреції з сечею глюкози, сечової кислоти, кальцію, амінокислот, бікарбонату. Бікарбонатурію розглядають як компенсаторну реакцію у відповідь на розвиток гипокапнии (дихальний алкалоз розвивається у вагітних внаслідок фізіологічної гіпервентиляції). Стійка лужна реакція сечі, характерна для вагітності, є ще одним фактором ризику розвитку сечової інфекції.
• Внаслідок підвищення СКФ розвивається також фізіологічна протеїнурія вагітних. Добова екскреція білка при вагітності становить 150-300 мг.

Зміни водно-сольового балансу

Під час фізіологічної вагітності спостерігають значні зміни водно-сольового балансу. В результаті гіперпродукції минералокортикоидов відбувається значна затримка іонів натрію і води. До кінця вагітності в організмі вагітної накопичується близько 900 мЕкв натрію, чому відповідає 6-8 л рідини, що призводить до збільшення об'єму циркулюючої плазми за час гестації на 40-50%, причому максимальний приріст відбувається в другій половині вагітності. Близько двох третин накопиченого натрію (або його об'ємного еквівалента) міститься в тканинах плода, одна третина - в організмі матері, рівномірно розподіляючи між судинним руслом і інтерстіцием. В результаті цього, поряд зі зростанням внутрішньосудинного об'єму крові, збільшується гідрофільність тканин і розвиваються фізіологічні набряки, які виявляються на різних термінах вагітності у 80% жінок. Ці набряки нестійкі, що не поєднуються з протеїнурією і / або підвищенням артеріального тиску і не вимагають у зв'язку з цим лікування.

Через затримку іонів натрію і води розвивається феномен розведення крові. Його можна діагностувати на підставі зниження гематокриту до 35-36%, концентрації гемоглобіну до 120-100 г / л і зменшення концентрації загального білка і альбуміну в крові в середньому на 10 г / л.

Регуляція артеріального тиску під час вагітності

Під час вагітності відбувається зниження артеріального тиску, яке досягає мінімальних значень до кінця I триместру. У вагітних систолічний артеріальний тиск в середньому на 10-15 мм рт.ст., а діастолічний артеріальний тиск на 5-15 мм рт.ст. нижче, ніж до вагітності. З початку II триместру артеріальний тиск поступово дуже повільно підвищується і до кінця вагітності може досягти рівня, що спостерігався до зачаття. Зниження артеріального тиску відбувається, незважаючи на збільшення об'єму циркулюючої крові і хвилинного обсягу кровообігу, характерних для вагітності. Основна причина зниження артеріального тиску складається в розвитку вазодилатації, до якої, в свою чергу, призводить вплив гормонів плаценти на судинний ендотелій. При фізіологічному перебігу вагітності плацента виробляє значні кількості простацикліну 1 2 і ендотеліального релаксуючого фактора (оксид азоту), що володіють вазодилатуючими і антиагрегантнимивластивостями. З дією простацикліну і оксиду азоту при вагітності пов'язують, крім вазодилатації, і рефрактерность судинної стінки до дії пресорних факторів, що в кінцевому рахунку призводить до зниження артеріального тиску. У відповідь на вазодилатацію і зниження артеріального тиску під час гестації відбувається активація РААС.

З самого початку вагітності відзначають виразне підвищення активності реніну плазми крові, що досягає максимального (в середньому в 4 рази більше, ніж до вагітності) значення до другої половини гестації.

• Збільшення рівня реніну в крові супроводжується підвищенням секреції альдостерону.
• Стан продукції ангіотензину II у вагітних вивчено недостатньо, проте, мабуть, рівень його також підвищений, оскільки у вагітних з нормальним артеріальним тиском виявляють надмірну відповідь на гостру блокаду АПФ.

Таким чином, можна припускати, що активація РААС при вагітності служить важливим механізмом запобігання гіпотензії, оскільки артеріальний тиск залишається нормальним.

Симптоми нефропатії вагітних

Нефропатія вагітних завжди розвивається в другій половині вагітності. Симптоми нефропатії вагітних представлені нижче.

• Основним симптомом нефропатії вагітних є протеїнурія, що перевищує 0,3 г / сут, вираженість якої служить показником тяжкості хвороби. Відмінною особливістю протеїнурії при прееклампсії вважають темп її наростання: інколи від моменту появи білка в сечі до розвитку масивної протеїнурії (5-10 або навіть 15-30 г / л) проходить всього кілька годин. У зв'язку з цим при своєчасному пологах нефротичнийсиндром може не сформуватися. При відносно тривалому існуванні (1 тиждень і більше) протеїнурії, що перевищує 3 г / сут, можливий розвиток нефротичного синдрому, показником якого у вагітних служить концентрація альбуміну крові менше 25 г / л. Як правило, протеїнурія поєднується з важкої артеріальної гіпертензії. Однак в ряді випадків артеріальний тиск підвищується незначно, що не виключає розвитку прееклампсії / еклампсії, яка маніфестує ізольованою протеїнурією.
• Артеріальна гіпертензія - інший важливий симптом нефропатії вагітних. Критерієм артеріальної гіпертензії вагітних служить повторне підвищення артеріального тиску до 140/90 мм рт.ст.
  • Стійке підвищення діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. і більше, зареєстроване після 20 тижнів вагітності, свідчить про розвиток індукованої вагітністю артеріальної гіпертензії і має несприятливе прогностичне значення, оскільки було встановлено, що перевищення цього рівня діастолічного артеріального тиску у вагітної супроводжується підвищенням перинатальної смертності. Діастолічний артеріальний тиск, що дорівнює 110 мм рт.ст. і більше, вважають ознакою прееклампсії.
  • При нефропатії вагітних величина систолічного артеріального тиску не має діагностичного або прогностичного значення.
  • Артеріальна гіпертензія може мати прогресуюче або кризового перебіг. Характерно нічне підвищення артеріального тиску. При АД, що перевищує 180/110 мм рт.ст., можуть розвинутися гіпертонічна енцефалопатія, геморагічний інсульт, Гостра лівошлуночкова недостатність з набряком легенів, відшарування сітківки.
• У більшості жінок з нефропатією вагітних відзначають набряки, які супроводжуються швидким збільшенням маси тіла, проте навіть при важкому перебігу прееклампсії / еклампсії набряки можуть бути відсутні. В даний час набряки виключені з діагностичних критеріїв нефропатії через їх відсутності адресності.
• Важливий симптом нефропатії вагітних - гіперурикемія (більш 357 мкмоль / л), яка, як правило, передує появі протеїнурії. Величина гиперурикемии дозволяє диференціювати прееклампсию, при якій вміст сечової кислоти в крові може досягати 595 мкмоль / л, від транзиторної артеріальної гіпертензії, для якої характерні більш низькі концентрації сечової кислоти в крові. Гіперурикемія, мабуть, обумовлена \u200b\u200bпорушенням ниркової перфузії.
• У вагітних з нефропатією відзначають зниження ниркового кровотоку і СКФ. Незважаючи на зниження кліренсу креатиніну, рівень креатиніну в крові, як правило, залишається нормальним.
• До ускладнень нефропатії вагітних відносять гострий канальцевий некроз і, в окремих випадках, гострий кортикальний некроз, які проявляються клінічною картиною гострої ниркової недостатності.

Ураження центральної нервової системи (еклампсія)

Ураження центральної нервової системи (еклампсія) в більшості випадків розвивається в результаті прогресування нефропатії вагітних, проте в 15-20% випадків еклампсія може виникнути без попередніх протеїнурії та артеріальної гіпертензії. Еклампсію вважають ознакою ішемічного ураження ЦНС, мабуть, обумовленого спазмом судин головного мозку і тромботической микроангиопатией внаслідок внутрішньосудинної гіперкоагуляції. Еклампсія розвивається в другій половині вагітності, зазвичай перед пологами або протягом тижня після них (у деяких пацієнток безпосередньо під час пологів), проявляється судомами, що нагадують епілептичний припадок, і, як правило, супроводжується артеріальною гіпертензією, хоча не обов'язково важкою. Розвитку судомного синдрому може передувати короткий період продроми у вигляді головного болю, порушення зору, болю в епігастрії, нудоти або блювоти. Можливі підвищення активності печінкових ферментів в крові, гіперурикемія, тромбоцитопенія і порушення згортання крові. З урахуванням можливості розвитку еклампсії при відсутності протеїнурії та артеріальної гіпертензії рекомендовано у жінок в другій половині вагітності розглядати описані продромальний симптоми нефропатії вагітних як ранні прояви прееклампсії, поки не встановлена \u200b\u200bїх інша причина.

ураження печінки

Ураження печінки розвивається при найбільш важкому прогресуючому перебігу нефропатії вагітних і обумовлено тромботической микроангиопатией внутрішньопечінковий судин, що веде до ішемічного пошкодження органу.

Морфологічно при цьому типі поразки відзначають внутрішньопечінковий геморагії, перипортального відкладення фібрину, вогнища некрозів печінкової тканини.

Поєднання ураження печінки з мікроангіопатичною гемолітична анемія у пацієнток з прееклампсією (еклампсією) носить назву HELLP-синдрому (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet - гемоліз, підвищення активності печінкових ферментів, тромбоцитопенія), що розвивається у 0,2-0,9% вагітних . Цей синдром виникає в 2 рази частіше при повторних вагітностях, особливо при несприятливому результаті першої, і супроводжується високою перинатальною (30-60%) і материнської (24-30%) смертністю, а майже у 50% новонароджених відзначають ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку. У 70% випадків HELLP-синдром розвивається безпосередньо перед пологами, хоча можливо його виникнення і через 24-48 год після них. Клінічна картина HELLP-синдрому включає симптоми ураження печінки (підвищення активності трансаміназ і у-глутамілтрансферази в крові), гемолітична анемія (про наявність гемолізу судять по збільшенню відсотка фрагментованих еритроцитів в мазку периферичної крові і за активністю лактатдегідрогенази понад 600 МО / л), тромбоцитопенія ( менше 100 000 в 1 мкл) з подальшим приєднанням гострої ниркової недостатності або, рідше, поліорганної недостатності. У 25% пацієнток ця патологія ускладнюється розвитком синдрому ДВС. У рідкісних випадках при HELLP-синдромі розвиваються становлять загрозу для життя жінки ускладнення: субкапсулярні гематоми, крововиливи в паренхіму і розриви печінки. єдиним засобом ефективного лікування HELLP-синдрому є термінове розродження.

Патологія згортання крові

У пацієнток з нефропатією вагітних відзначають активацію внутрішньосудинного згортання крові, обумовлену поразкою ендотелію судин. В результаті виникає активація тромбоцитів, про що свідчать зменшення їх кількості (через їх «споживання» в осередках ендотеліального ушкодження), підвищення в крові концентрації речовин, що містяться в тромбоцитах тромбоглобуліна, тромбоксану A1, cepoтоніна), зниження агрегаційну властивостей цих клітин в пробах in vitro.Поряд з активацією тромбоцитів відбувається активація плазмового ланки згортання і фібринолізу, лабораторними ознаками яких є підвищена концентрація продуктів деградації фібриногену та розчинних комплексів фібрин-мономерів. У найбільш важких випадках прогресування нефропатії вагітних ускладнюється розвитком гострого синдрому ДВС, який проявляється генералізованою кровоточивістю і симптомами поліорганної недостатності. При гострому синдромі ДВС у пацієнток відзначають важку тромбоцитопенію (менше 50 000 в 1 мкл) і виражену гіпофібриногенемія, високий відсоток фрагментованих еритроцитів.

Перебіг нефропатії вагітних

Нефропатія вагітних завжди розвивається в другій половині вагітності. У більшості випадків вона виникає після 34 тижнів гестації. Ранній розвиток (до 34 тижнів) і важкий перебіг нефропатії вагітних властиву пацієнткам з антифосфоліпідним синдромом. Прееклампсія характеризується прогресуючим перебігом, яке виражається в неухильне наростання протеїнурії та артеріальної гіпертензії або появі нових клінічних ознак, в результаті чого можливий розвиток таких критичних станів, як еклампсія, гострий синдром ДВС, печінкова або ниркова недостатність, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, загибель плода. Період часу від перших клінічних проявів нефропатії до розвитку цих станів варіює від 2 діб до 3 тижнів, не перевищуючи у більшості пацієнток 12 діб. Тривалість докритичній стадії нефропатії вагітних становить зазвичай 4-5 тижнів, однак можливо фульмінантні протягом прееклампсії, при якому проходить всього кілька годин від появи перших симптомів нефропатії вагітних до смерті пацієнтки.

форми

Вітчизняний термін «нефропатія вагітних» за клінічними критеріями близький міжнародним термінам «прееклампсія» або «Протеінуріческая гіпертензія». Однак в Росії і за кордоном прийняті різні класифікації цього синдрому. У Росії нефропатія вагітних - одна зі стадій гестозу (скорочене від німецького терміна Gestationstoxicose - токсикоз вагітних), який поділяють на водянку (ізольовані набряки), нефропатію вагітних (поєднання протеїнурії та артеріальної гіпертензії), прееклампсію (поєднання нефропатії з помірним ураженням ЦНС) і еклампсію (нефропатія та важкої поразки ЦНС з судомами і нерідко комою). За кордоном, відповідно до класифікації ВООЗ (1996), прееклампсію розглядають як одну з форм артеріальної гіпертензії вагітних.

Виділяють 4 форми артеріальної гіпертензії вагітних.

1. Прееклампсія / еклампсія.
2. Хронічна артеріальна гіпертензія.
3. Хронічна артеріальна гіпертензія з приєдналася прееклампсією / еклампсією.
4. Гестаційна артеріальна гіпертензія.

• Прееклампсія (Протеінуріческая гіпертензія, нефропатія вагітних) - специфічний синдром, що розвивається в другій половині вагітності і характеризується артеріальною гіпертензією і протеїнурією. Набряки в даний час не розглядаються в якості діагностичної ознаки прееклампсії через їх відсутності адресності. Еклампсія - ураження ЦНС, що розвивається в результаті прогресування прееклампсії.
• Хронічна артеріальна гіпертензія - артеріальна гіпертензія, що існувала до вагітності (гіпертонічна хвороба, вторинна артеріальна гіпертензія, в тому числі і ниркової етіології). Її критерії перераховані нижче.
  • Реєстрація артеріального тиску, рівного 140/90 мм рт.ст. і більше, не менше 2 разів до настання вагітності.
  • Виявлення підвищеного артеріального тиску в першій половині вагітності.
  • Збереження підвищеного артеріального тиску протягом більше 12 тижнів після пологів у разі, якщо воно вперше було зареєстровано в другій половині вагітності.
• Гестаційна артеріальна гіпертензія - ізольоване (без протеїнурії) неосложненное підвищення артеріального тиску, виявлене вперше в другій половині вагітності. Жінок з гестаційною артеріальною гіпертензією слід спостерігати не менше 12 тижнів після пологів, перш ніж уточнювати діагноз, який може мати такі формулювання.
  • Транзиторна артеріальна гіпертензія (у разі нормалізації артеріального тиску).
  • Хронічна артеріальна гіпертензія (при зберігається підвищенні артеріального тиску).

За кордоном часто використовують термін «артеріальна гіпертензія, індукована вагітністю», який об'єднує прееклампсию і транзиторну артеріальну гіпертензію. При цьому транзиторну артеріальну гіпертензію називають помірної артеріальної гіпертензії, індукованої вагітністю, а прееклампсию - важкої артеріальної гіпертензії, індукованої вагітністю, проводячи цей поділ на підставі вираженості артеріальної гіпертензії та наявності протеїнурії.

Артеріальна гіпертензія у вагітних - одне з найбільш важливих і широко поширених ускладнень вагітності терапевтичного характеру. У різних країнах світу її виявляють у 8-15% вагітних. Поширеність прееклампсії (нефропатії вагітних) становить близько 3%, а еклампсії - 0,1%. У Росії, за даними проведеного в 1998 р епідеміологічного дослідження, артеріальна гіпертензія зареєстрована у 20% вагітних. Діагноз «гестоз» був встановлений у 13,5% всіх вагітних. Така варіабельність епідеміологічних даних зумовлена \u200b\u200bвідмінностями класифікацій та діагностичних критеріїв, прийнятих в Росії і за кордоном.

Лікування нефропатії вагітних

Консервативне лікування нефропатії вагітних неефективно. Спроба зберегти вагітність, знизивши артеріальний тиск, може виявитися небезпечною для матері і плоду, оскільки корекція артеріальної гіпертензії не впливає на прогресування гестозу і не виключає розвитку еклампсії і важкої плацентарної недостатності. У зв'язку з цим встановлений діагноз нефропатії вагітних служить показанням до розродження, яке вважають єдиним ефективним методом лікування. Після пологів відбувається швидке зворотний розвиток всіх клінічних проявів.

Пацієнтка з нефропатією вагітних повинна бути негайно госпіталізована в відділення інтенсивного спостереження. Показані постільний режим (який сприяє поліпшенню матково-плацентарного кровотоку), моніторування стану матері і плоду, профілактика еклампсії, седативна і антигіпертензивна терапія, корекція гіповолемії, гемодинамічних і коагуляційних порушень. Динамічна оцінка тяжкості стану жінки і плоду необхідна для прийняття своєчасного рішення про пологах. З цією метою здійснюють ретельний контроль артеріального тиску, щоденне (іноді погодинне) визначення протеїнурії і діурезу. Щодня проводять біохімічне дослідження крові, включаючи визначення концентрації загального білка, креатиніну, сечової кислоти, активності печінкових трансаміназ, контролюють вміст гемоглобіну, гематокрит, кількість тромбоцитів в крові, параметри коагулограми. Дослідження плода включає ультразвукові та біофізичні методи.

• Препаратом вибору для профілактики еклампсії вважають сульфат магнію, який знижує збудливість ЦНС більшою мірою, ніж нейролептические лікарські засоби і транквілізатори, і перевершує їх по безпеці для матері і плоду. Хоча сульфат магнію в даний час не вважають антигіпертензивним препаратом, у більшості пацієнток його застосування призводить до зниження артеріального тиску. Сульфат магнію рекомендують вводити відразу після пологів, оскільки судоми, як правило, розвиваються в ранньому післяпологовому періоді. Застосування ліків перед пологами небажано, оскільки він може погіршити родову діяльність або привести до ускладнень анестезії під час виконання операції кесаревого розтину.
• Мета інфузійної терапії - корекція реологического стану крові і гіповолемії для забезпечення адекватної перфузії органів, в першу чергу матково-плацентарного комплексу та нирок. Щоб уникнути гіпергідратації і набряку легенів необхідний ретельний контроль діурезу, артеріального тиску, гематокриту. Застосовують як розчини низькомолекулярних речовин (глюкоза, декстран), так і препарати крові (альбумін, свіжозаморожена плазма).
• При розвитку синдрому ДВС призначають свіжозамороженої плазми, яка служить природним джерелом антитромбіну III, що володіє властивістю блокувати внутрішньосудинне згортання крові. Доза свіжозамороженої плазми становить 6-12 мл / кг маси тіла на добу. При розвитку HELLP-синдрому інфузії свіжозамороженої плазми доцільно поєднувати з проведенням плазмаферезу. Застосування свіжозамороженої плазми при виражених гиперкоагуляционного порушеннях поєднують з призначенням гепарину в дозі 10 000-20 000 ОД / добу. При розвилася кровоточивості доза гепарину не повинна перевищувати 5000 ОД / добу, причому препарати слід вводити безпосередньо в свіжозамороженої плазми для більш швидкої активації антитромбіну III, кофактором якого є гепарин.
• Корекція артеріальної гіпертензії необхідна при нефропатії вагітних для запобігання гострих ускладнень - крововиливи в мозок, набряку легенів, відшарування сітківки. Антигіпертензивна лікування нефропатії вагітних слід призначати при артеріальному тиску вище 160/100 мм рт.ст., проте швидке зниження артеріального тиску може призвести до різкого погіршення перфузії плаценти, головного мозку і нирок, що призведе до погіршення стану матері і плоду аж до розвитку еклампсії і внутрішньоутробної загибелі плоду. З цієї причини антигіпертензивну терапію у вагітних з прееклампсією слід проводити з обережністю, а цільовим рівнем артеріального тиску при нефропатії вагітних слід вважати 130-140 / 85-90 мм рт.ст.
  • Якщо розродження заплановано протягом найближчої доби, антигіпертензивні ліки необхідно призначати парентерально. У цьому випадку показано призначення бета-адреноблокатора лабеталола (внутрішньовенно) або гидралазина (внутрішньовенно або внумишечно). Можливо також результаті застосування блокаторів повільних кальцієвих каналів. Якщо контролю артеріального тиску за допомогою цих препаратів домогтися не вдалося, виправдано внутрішньовенне введення нітропрусиду натрію, незважаючи на його токсичність для плода.
  • У випадках, коли розродження можна відстрочити, препарати призначають всередину.
    • Безпечним і ефективним антигіпертензивним препаратом при вагітності служить а-метилдопа, яку слід призначати в дозах, що перевищують загальноприйняті в 2-3 рази через особливості печінкового метаболізму препарату у вагітних. Показано також призначення бета-блокаторів: атенололу в дозі 50-100 мг / добу в 2 прийоми, метопрололу в дозі 100-200 мг / добу в 2 прийоми, бетаксололу по 5-20 мг / сут в 1 прийом. Крім цих препаратів, можливе застосування блокаторів повільних кальцієвих каналів, зазвичай ніфедіпінового ряду.

    Профілактика нефропатії вагітних до теперішнього часу остаточно не вирішена. Жінкам, які мають фактори ризику нефропатії з урахуванням патогенетичного значення ендотеліальної-тромбоцитарних порушень, рекомендують призначати малі дози ацетилсаліцилової кислоти (60-125 мг / добу), що гальмує синтез тромбоксану в тромбоцитах і не впливає на продукцію простацикліну ендотелієм судин. Однак у великих плацебо-контрольованих дослідженнях, що включають вагітних високого ризику, ефективність цього препарату в запобіганні нефропатії вагітних не була доведена. Виняток склали жінки з антіфосфоліпвдним синдромом, у яких призначення ацетилсаліцилової кислоти запобігало ранній розвиток нефропатії вагітних. Було також показано, що у пацієнток з антіфосфоліпвдним синдромом ризик розвитку прееклампсії знижується при застосуванні антикоагулянтних препаратів (гепарин).

    Результат для матері

    До теперішнього часу нефропатія вагітних залишається однією з головних причин материнської смертності в розвинених країнах. Її частка в структурі материнської смертності становить 20-33%. Щорічно від цього важкого ускладнення вагітності в світі вмирають 50 000 жінок. Основними причинами смерті при прееклампсії (еклампсії) служать ураження ЦНС (геморагічний і ішемічний інсульт, Набряк головного мозку), набряк легенів, некроз печінки, гострий синдром ДВС. У жінок, які перенесли нефропатію вагітних, частота розвитку артеріальної гіпертензії в подальшому не перевищує такий в загальній популяції. Однак при ранньому початку нефропатії (до 34 тижнів вагітності) або її рецидив під час наступної вагітності ризик розвитку артеріальної гіпертензії в майбутньому зростає.

Являє собою клінічну форму пізнього токсикозу. Це комплекс симптомів, який може супроводжувати жінку в другій половині вагітності. Подібне порушення з'являється у молодих жінок при першій вагітності, а також після 35 років. багатоплідна вагітність підвищує ризик розвитку нефропатії. В цілому вона зустрічається у 15 відсотків вагітних жінок. Крім того, нефропатию виявляють майже у половини майбутніх мам, які страждають екстрагенітальні захворювання.

Нефропатія вагітних характеризується:

• гіпертензією (стійким підвищенням артеріального тиску);
• набряками;
• протеїнурією (підвищенням вмісту білка в сечі).

Хоча це порушення локалізується в нирках, великої шкоди цим органам воно не завдає. Як правило, після пологів жінка про нефропатії забуває. Але якщо пацієнтка не отримає належного лікування, нефропатія може перейти в тяжкі форми:

• прееклампсія, яка загрожує функціонуванню плаценти;
• еклампсія, яка тягне за собою гемодинамічні порушення і загрожує життю матері і плоду.

При прогресуванні ускладнень нефропатії спостерігається багаторазове підвищення вмісту білка в сечі, а об'єм рідини, що виводиться з організму, досягає рівня в півлітра і нижче. Це вказує на розвиток ниркової недостатності у вагітної, при якій нирки перестають виконувати свої основні функції. Очевидно, що у такого захворювання, як нефропатія вагітних, наслідки можуть бути найстрашнішими, тому ігнорувати його появу не можна.

Причини нефропатії вагітних

Наука досі не може дати точної відповіді на питання, чому у вагітних розвивається нефропатія. На сьогоднішній день існує декілька десятків теорій на цей рахунок. Деякі з них вже втратили актуальність або були спростовані:

• фетальная теорія генезу нефропатії: організм матері отруюється продуктами обміну плода;
• алергічна теорія генезу нефропатії: в плаценті або в організмі плода утворюються білкові субстанції з алергенними властивостями, які несприятливо впливають на організм матері.

Довгий час вважалося, що основною причиною появи пізнього токсикозу вагітних стають гемодинамічні порушення в нирках. Спочатку вчені дотримувалися думки, що вагітність провокує захворювання нирок. Пізніше вони стали брати до уваги тиск матки на ці органи, що викликає ішемію. Однак спостереження показали, що нефропатию можна виявити і у відсутності впливу на нирки.

Сьогодні великого поширення набули такі теорії.

1. Теорія неврогенного генезу нефропатії. Вона має на увазі, що дана патологія розвивається під дією порушення адаптаційних механізмів вищих відділів нервової системи до перебудови організму в процесі вагітності. Це цілком пояснює судинні порушення, що характеризують нефропатию.
2. Теорія гормонального генезу нефропатії. Вона стверджує, що в ишемизированной матці накопичуються продукти метаболізму, які активізують підвищене вироблення гормонів надниркових залоз. Це, в свою чергу, змушує нирки вагітної активно виробляти гормон ренін, який продукується також за їх межами.
3. Теорія імунного генезу нефропатії. У ньому записано, що плід сприймається організмом матері як чужорідний об'єкт, оскільки володіє половиною антигенів батька. Плацента при цьому розглядається як імунний бар'єр, що уповільнює потрапляння антигенів в вагітний організм. Якщо плацентарний бар'єр порушується, знижується імунна толерантність: виробляються антитіла, і виходить конфлікт. В результаті в капілярах нирок з'являються фібриноїдні відкладення, що перешкоджають нормальному гемостазу.

Варто також відзначити, що пізній токсикоз вагітних провокують деякі захворювання:

• цукровий діабет;
• гіпертонія;
• порок серця;
• ожиріння;
• залишкові явища пієлонефриту.

Якщо нефропатії вагітних супроводжують зазначені хвороби, вона називається вторинною. Первинна нефропатія проходить з необтяжених анамнезом.

симптоми нефропатії

Коли мова йде про таку хворобу, як нефропатія вагітних, симптоми варто класифікувати в залежності від того, який ступінь патології спостерігається.

Перша ступінь нефропатії вагітних:

• обсяг набряків - невеликий, розташування - переважно на ногах;
• гіпертензія - легка (АТ нижче 170/90 мм рт. ст.);
• протеїнурія - функціональна (до 1 грама на літр).

Друга ступінь нефропатії вагітних:

• обсяг набряків - помірний, розташування - на руках, ногах і передній черевній стінці;
• гіпертензія - помірна (АТ нижче 150/100 мм рт. ст.);
• протеїнурія - помірна (до 3 грам на літр).

Третя ступінь нефропатії вагітних:

• обсяг набряків - великий, розташування - по всьому тілу;
• гіпертензія - важка (АТ нижче 180/100 мм рт. ст.);
• протеїнурія - масивна (більше 3 грам на літр).
• цилиндрурия - поява в сечі зліпків з білка;
• олігурія - зниження обсягу виведеної сечі.

Крім того, вагітна жінка при нефропатії скаржиться на загальну слабкість, розлади кишечника, болі в попереку, погіршення сну, зниження зору.

Якщо паралельно відбувається ураження печінки, воно може проявитися жовтухою і болем в правому підребер'ї. Якщо нефропатія вагітних дала ускладнення на серце, то може розвинутися ішемічна миокардиопатия.

Діагностика нефропатії вагітних

Говорячи про діагностику, в першу чергу варто визначити, який лікар повинен її проводити. Згадаймо головне з того, що вже знаємо про таке захворювання, як нефропатія вагітних: що це таке, як воно себе проявляє. Можна прийти до висновку, що первинний діагноз може поставити як терапевт, так і гінеколог, що спостерігає вагітність пацієнтки.

Приводом звернути увагу лікаря на можливу появу нефропатії можуть стати набряки. Їх вагітна жінка здатна виявити самостійно. На них вказує неможливість зняти кільце з пальця або відчуття того, що туфлі стали малі. Крім того, натискання на внутрішню поверхню гомілки, що залишає слід, також говорить про наявність набряку.

Для того щоб не пропустити виникнення пізнього токсикозу у вагітної жінки, потрібно ретельно стежити за наступними показниками:

• маса тіла (динаміка набору ваги);
• показники аналізу сечі;
• обсяг виведеної з організму рідини через сечостатеву систему.

Ці установки також може контролювати терапевт. Від гінеколога, провідного пацієнтку з підозрою на нефропатію, потрібне проведення наступних діагностичних заходів:

• акушерського УЗД;
• доплерографії матково-плацентарного кровотоку;
• кардиотокографии, що дозволяє відстежувати маткові скорочення і серцебиття плода.

Ці маніпуляції дозволяють уточнити стан дитини і якість плаценти.

При виявленні нефропатії вагітних жінку можуть також відправити на консультацію до офтальмолога. Дана хвороба в більшості випадків викликає гіпертонічну ангіопатії, при якій вени очного дна розширюються, а артерії, навпаки, звужуються. Якщо залишити це прояв без уваги, з'являється ризик дрібних крововиливів, набряків сітківки і навіть її відшарування.

Можливо, вагітної потрібно більш ретельне обстеження у нефролога. Діагностика дозволить встановити, чи не спостерігається у жінки аномалій сечовивідної системи. Не завадить і дослідження наднирників.

Лікування нефропатії вагітних

Як уже зазначалося, нефропатія вимагає невідкладного лікування. Її прогресування тягне за собою такі небезпечні наслідки, як:

• самовільне переривання вагітності;
• відшарування плаценти (навіть якщо її розташування оцінюється як нормальне);
• гіпоксія (кисневе голодування) дитини, яка може привести до його загибелі;
• маткові кровотечі у матері (як відразу після пологів, так і в ранньому післяпологовому періоді).

Така хвороба, як нефропатія вагітних, лікування передбачає виключно стаціонарне. При першій і другій ступенях нефропатії жінка отримує направлення у відділення патології вагітних, при третьої рекомендовано звернутися до відділення інтенсивної терапії. Тільки в стаціонарі можна уважно відслідковувати роботу нирок, динаміку АТ, зміст електролітів. Якщо хвороба виявлена \u200b\u200bна початковому етапі, то госпіталізація триватиме не більше десяти днів.

Основний метод боротьби з нефропатією - медикаментозний. Терапія ставить перед собою наступні цілі:

• відшкодування білкових втрат;
• нормалізація гемодинаміки на макро- і мікрорівні;
• зняття ангіоспазмів.

Одним з найбільш ефективних в даному випадку препаратів є сірчанокисла магнезія. Її вводять внутрішньом'язово в дозах, підібраних відповідно до ступеня нефропатії.

Крім того, в стаціонарі вагітній пацієнтці повинні бути забезпечені лікувально-охоронні заходи, що включають:

• спеціально розроблену дієту;
• підтримка оптимального режиму відпочинку;
• забезпечення постільного режиму як мінімум на три дні;
• призначення седативних препаратів, в тому числі для боротьби з безсонням;
• регулювання функції роботи кишечника.

Виписка з лікарні можлива лише при повному усуненні всіх ознак нефропатії у вагітної. Після повернення додому жінці варто дотримуватися наступних рекомендацій:

• дотримуватися дієти, розроблену лікарем;
• частіше бувати на свіжому повітрі для поліпшення кровопостачання плаценти;
• пити більше води;
• уникати стресів.

Варто також відзначити, що після лікування нефропатії вагітних в більшості випадків можливі природні пологи. Кесарів розтин може бути призначено, якщо терапія не принесла бажаного результату (наприклад, утримується високий артеріальний тиск), виникла загроза відшарування плаценти або гіпоксії.

Прогноз при нефропатії вагітних

Вчасно поставлений діагноз, адекватна терапія і суворе виконання пацієнткою всіх рекомендацій лікаря дозволяють дати досить сприятливий прогноз. Якщо нефропатию вдається вилікувати, вагітність зберігається і завершується успішно.

Однак акушер повинен бути в курсі того, що породілля перенесла нефропатию вагітних. У таких випадках слід вживати таких заходів, як:

• особливий підхід до анестезії;
• профілактика гіпоксії дитини;
• ретельний моніторинг стану майбутньої матері.

Що стосується негативних прогнозів, то вони даються тоді, коли нефропатія проявилася на незвично ранніх термінах або довгий час не піддавалася лікуванню. Вкрай небезпечний перехід нефропатії вагітних в прееклампсію або еклампсію, що загрожують життю матері і дитини внаслідок ураження центральної нервової системи і легенів.

Профілактика нефропатії вагітних

Мінімальні профілактичні заходи - це ретельний контроль найважливіших показників стану вагітної. Медицина поки не прийшла до твердого висновку, як запобігти розвитку цієї патології. Встановити фактори ризику можна з урахуванням патогенетичного значення ендотеліальної-тромбоцитарних відхилень у вагітної жінки.

При їх виявленні пацієнтці можна прописати невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти. Таким способом загальмовується виробництво тромбоксану в тромбоцитах, однак на синтез простацикліну ендотелієм судин це не вплине. В основному подібна міра діє на вагітних жінок з антіфосфоліпвдним синдромом.